Эс-хушнинг бузилиши

РЕМИССИИ И РЕЦИДИВЬ! АЛКОГОЛНЗМА
Ремиссик (от лат. гепиззю - ослабление) - это временное ослабление (неполная релшссия} или исчезновение (полная ремиссин) проявлений болезни.
Г'лавньтм критерием ремиссии при алкоголизме считается воздержание от употреблеиш! спиртньтх напитков с переходом в латентное состояние всех расстройстз, своиствешшх алкоголизму (патологического влечения, измепенной толерантности, потери контроля, абстинентного синдрома и др.). Трудно указать минимальную продолжительность воздержания болиюго от алкоголя, позволякнцую диагностировать ремиссию. Одни авторът исчисляют ремиссию с иервого дня после прекраьцения пьянот.ш. В результате в число ремиссий включшотся межзапойньте периодь), т.е. состояния, характернью для активнмх этапов болезни.
Некоторью зарубежньте авторьт (Е.М.Райззоп) диаг'ностируют ремиссию даже при сохранении «умеренного» употребления алкоголя на основании "критерия социальной стабильности больного.
Наиболее верной представляется диагаостика алкогольной ремиссии не ранее чем через 1 месяц (а некоторьш авторм считают, что через 2-3 месяца) после прекравдения гтьянства, исчезновения всех симптомов интоксикации и возможиого улучшения соматического состояния. Такой подход позволяет ксключитъ кз числа ремиссий непродолжительньие перермвь! в пьянстье у оодьнь1Х б конце тяжель!Х запоев, связанньте с вьфаженньш сомашческим неблагополучием и кременной непереносимостью спиртного.
По [троисхождению ремиссии разделяют на см&мтаннш и терапешшческие* К спонашкньш ремиссиям относят те, которне не связань! с лечебньш воздействием. Однако какой-либо шонтанности в собственном смнсле слова здесь нет. Любая сгтонтанная ремиссия обязательно обусловлена теми или иньши внешними причинами (соматическими или социальньши последствиями алкоголизма, средовнми влияниями}. Предполагается, что в основе спонтанньтх ремиссии лежат главним образом психологические механизмьқ в частности процесс самозоспитаиия, происходятий стихийно и не осознанвьгй больньш (В.А.Рязанцев, 1983). По некоторьш данньш, частота спонтаннмх ремиссиЙ составляет от 10 до 42%.
Споитанньте ремиссии чаше встречаются:
« у пожилнх людей со П-Ш стадией алкоголизма в связи с угасанием
патологического влечения к алкоголю (А.Г.Гофман; А.А.Портнов и
И.Н.Пягницкая) и тяжеднми соматическими заболеваниями (язвенная
болезнь, цирро^ печени; панкреатит, диабет и др.);
. о как реакция больного на социальньш ухцерб (потерю семьи, работн,
адмияистративние воздействия и т.д.); е у лйц с симптоматическим алкоголизмом.
Некоторью авторь! считагот, что более вероятно развитие спонтанньк ремиссий в I стадии алкоголизма, в то время как во П и ЕП стадиях оки
крайне редки, непродолжительнн и появляются обнчно вслед за особенно тяжельш алкогольньш психозом. Однако опьгг показьшает, что спонтаннне ремиссии редко возникают в I стадии и исключительно редко - в III стадии алкоголизма.
Терапевтическая ремиссия характеризуется воздержанием от алкоголя после проведенного лечения. Формирование терапевтической ремиссии зависит, с одной сторонм, от качества лечебно-реабшштационнмх мероприятий, включаюьцих своевременное начало, полноту и дифференцированность противоалкогольной терапии, регулярность поддгрживаюшего лечения, оздоровление микросоциальньк условий, с другой сторонь! от особенностей заболевания (тяжести, длительности, стадии, течения, внраженности биологических и социальних последствий).
Даннме о частоте терапевтических ремиссий противоречивью. Одни авторь! отмечают их возникновение у 15-20% больньгх, другие - у 70-80%. В среднем ремиссии продолжительностью до 1 года наблюдались у 25-85% больнмх, от 1 до 2 лет - у 15-40%, более 2 лет -• у 5-15%. Сведения о количестве ремиссий более 5 лет единичнм. Так, И.В.Стрельчук считает, что только 4% больннх совершенно не употребляют алкоголь более 10 лет.
Одним из показателей качества алкогольной ремиссии сладует считать ее стойкость. Одни авторьг считают ремиссиго стойкой при воздгржании больного от алкоголя в течение 1 года. Другие определяют этот срок 3-5 годамя, так как в этом случае последукицие эпизодические приемьд алкоголя не сразу вьоьтвают актуализацию патологического влечения, приводяшую к рецидиву заболевания.
В любом случае ремиссии. нельзя считать сразу сформировавшимся и неизменнмм состоянием, так как в первьге годь: у больннх проявляются разнообразнме психические и соматические расстройства. По нашим данньш, до ? года ремиссия нестойкая, свмше 1 до 5 лет -- относительно стойкая. Стойкой можно считать ремиссию только через 5 лет воздержания от алкоголя, когда патологическое влечение к спиртному полностью перейдет в латентное состояние.
В клинике алкогольной ремиссии проявляются только те симптомн алкоголизма., которью не имеют непосредственной связи с кнтоксикацией. Прежде всего, это относится к первичному патологическому влечемию к алкоголю («психическая зависимость», «психологическая зависимооть»).
У многих больньтх после прекрашения приемов алкоголя патологическое влечение остается ггнерализованньш. Личность полностью охвачена влечением, оно владеет интересами, мнслями и представлениями больного, определяет его поведение и стремления, тематику воспоминаний, разговоров, сновидений. Иньши словами, интенсивность патологического влечения остается високои. Охваченность больного влечением видна также в том, что он активно противится попнткам лишить его «права» употреблять алкоголь, у него отсутствует сознание болезни, на расспросьт о пьянстве он отвечает с визовом. Даже больнне с довольно вьюоким интеллектуальньш уровнем обнаруживают неспособность разобраться в своей «алкогольной» ситуации,
~>
грубую противоречивость в суждениях по этим вопросам, не могут объяснить причинн -хсрьгаов», равнодушнм к разумньш доводам. В стационаре они склонньт к конфликтам, не подчиняются режиму, не участвуют в обших делах, не хотят лечиться, требуют вьшиски. Настроение носит дисфорический оттенок, После вьшиски они бьгстро возобновляют употребление алкоголя, пренебрегая опасностями (например, после лечения тетурамом).
Но у большинства больньтх в период ремиссии влечение приобретает парциальннй хараюпер и напоминает навязчивость. Основньши клиническими признаками влечения вьютупают беспричиннне перепадьт настроения, чувство «неполноценности сувдествования», отсутствие привь1чнь!х интересов. Характернм утомляемость, вялость, сновидения с «алкогольной» тематикой, беспокойство, раздражительность, наиряженность. Часто наблюдаются подавленность, ошуш,ение душевной пустатм, скуки.
Часть больнь!х осознает наличие «тяги», пьггается с ней бороться, Такие больнме могут подробно ее описать, испьгшвают опасения за свою судьбу, сомнения, колебания, страх перед соблазнами. Нередко эти переживания приобретают фобический характер: больной со страхом чувствует, как приближается «срьтв», боится потерять контроль над собой, в панике обрашается за врачебной помошью, просит родньхх запереть его на замок и т.п.
Другие больнне могут не осознавать наличие «тяги» и не расценивать аффективньте расстройства как проявления потребности в алкоголе. То есть тяга к алкоголю может проявляться в замаскированном виде. О ее наличии говорит так или иначе проявляемьш интерес к вьшивке, даже если этот интерес «отрицательннй» (больяой то и дело возврашдется к мьюли о недопустимости употребления спиртного или ведет отсчет дням трезвости). О том же говорит желание «поэкспериментироватъ», проверить свою реакцию на малую дозу алкоголя. После того, как удается подавить неосознаваемое влечение к алкоголю, больньш становится ясно, что прежде их тянуло вьтить, что только теперь они избавились от этой тяги и обрели душевное равновесие.
Наличие этих .признаков всегда свидетельствует о неустойчивости ремиссии, тогда как при глубоких ремиссиях патологическое влечение к алкоголю ие проявляется.
Гораздо реже встречается приступообразньш вариант патологического влечения к алкоголю, которьш напоминает диэнцефальние пароксизмьт. Влечение охватьтает больного остро, почти внезапно. Оно сопровождается ошушениями спазма в животе, груди, головокружением, потливостью, сердцебиением, ошушением надвигаюидейся потери сознания. Больяой стремительно бежит к магазину, чтобь: там же утолить жажду сгшртного. Иногда на вьюоте пароксизма возникают галлюцинаторньте расстройства: больнью явственно чувствуют на язьше, во рту вкус водки.
Иногда весь приступ заютючается в остром возникновении одной только властной мь!сли о необходимости внпить, которая вдруг вторгается в
сознание и овладевает им с большой силой. Такой пароксизм длится от 30-90 секунд до нескольких минут, нередко прекрашаясь столь же внезапно, как и возник. Влечение может исчезнуть, даже не будучи удовлетворенньш.
Интенсивность влечения у одного и того же больного может меняться. Вмсокая интенсивностъ приводит к генерализации влечения. При снижении интенсивности влечение становится парциальньш. Пароксизмальньга вариант может возникать на фоне других вариантов влечения, если имеет место очень вьтсокая интенсивность влечения и большой градиент ее нарастания.
Обострения патологического влечения к алкоголю наблюдаются особенно часто в начале ремиссии (на протяжении 6 месяцев - 1 года), затем их частота постепенно снижается. Скорость перехода патологического влечения в латентное состояние во многом зависит от преморбидного типа личности (Л.А.Турсунходжаева). Итак, наиболее бьютро патологическое влечение переходило в латентное состояние у личностей сннтонного типа. У таких больнмх проявления влечения в период ремиссии отличались стертостью, невьюокой интенсивноотью. Его обострения носили эпизодический характер. Через 4-6 месяцев воздержания от алкоголя эпизодм актуализации влечения сушественно урежались, а в сроки ремиссии свьтше 1 года наблюдались лишь в редких случаях.
У больнмх с шизоидншм, психастеническим и истшическим типами личности обострения патологического влечения к алкоголю наблюдались в течение 2-3 лет ремиссии, а иногда и в более поздние сроки воздержания от алкоголя. В первше месяци ремиссии мьтсли о спиртном имели неотступньга, постоянньш характер, напоминали навязчивость, сопровождались «борьбой мотивов». Вместе с тем желание приема алкоголя как таковое не достигало значительной интенсивности, больнне дифференцировали его от «тяги»., которую невозможно преодолеть. В ряде случаев по истечении 1-2 лет ремиссии чувство внутренней напряженности возрастало до такой степени, что больньге «с целью расслабления» прибегали к приему алкоголя даже при наличии критики к возможньш последствиям.
У большинства больимх с эксплозивно-эпилептоидньш ткпом личности патологическое влечение к алкоголю характеризовалось внсокой интенсивностью в течение 2-3 лет ремиссии. Оно проявлялось бнстрьш нарастанием сильного желания приема алкоголя, внутреннего беспокойства, раздражительности, злобности. Настроение приобретало тоскливо-злобньгЙ характер. Лишь через 1-2 года ремиссии интенсивность желания приема алкоголя ослабевало, но на протяжении 2-3 лет сохранялись аффективньте, а также вегетативньш компоненти влечения в виде слабости, головннх болей, неприятньга овдушений во внутренних органах. «Алкогольная» тематика преобладшш в сновидениях в течение мно!~их лет воздержания от алкоголя.
Больнне с истерическим тшом личности в период ремиссий периодически испмтьшали сильное желание вьшить, сопровождавшееся внутренним напряжением и бурньши демонстративньши реакциями со стремлением «сорвать зло» на окружаювдих. Компонент борьбь! мотивов бнлвнражен чрезвнчайно слабо. От употребления алкоголя удерживал лишь страх перед возможньши осложнениями, способствовавший вьггеснению мнслей о вьтивке. Через несколько месяцев желание вьшить ослабевало, но в течение 2-3 лет ремиссии проявлялись аффективньте и вегетативньте компоненть! влечения.
У части истерических личностей аффективньш и вегетативнне расстройства (подавленность, скука, неудовлетворенность, «нехватка чего-то», головнью боли) на протяжении первнх нескольких месяцев (реже лет) не осознавались как признаки влечения к алкоголю. В некоторнх случаях наблюдалось усиление контрастннх переживаний, связанних с пьянством: больнне яростно осуждали пьяниц, вступали в конфликт с пьювдими родственниками, вьштавляли напоказ свою трезвость. Но вместе с тем испнтивали «зависть к пьюгцим», своеобразное ошушение барьера между собой и окружаюшими, страдали «от обидьг» в связи с невозможностью «пить как все» и, в конце концов, начинали принимать участие в застолье, Влечение к алкоголю начинало осознаваться, его интенсивность нарастала настолько, что больнне и не пьггались ему противостоять.
У больнмх с неустойчивьин типом личности влечение к алкоголю сохраняло генерализованннй характер. Сохранялось положительное эмоциональное отношение к спиртному и прежняя «алкогольная» устанозка, Больнью испъ1ть!вали отцушение «пустотн», «лишения радости в жизни», не находили замень! алкоголю как источнику удовольствия. Воздержание от алкоголя бьшо вьшужденньш и кратковременньш. Больньте сохраняли обвдение с партнерами по вьшивке, участвовали в застолье, соблюдали ритуал вьшивки с приемом безалкогольннх напитков. В компании становились оживленньгми, охотно обсуждали алкогольнью темн, а дома проявляли раздражительность, конфликтность, отсутствие интереса к чему-либо. Нарастание раздражительности и напряжения бьтстро приводило к возобновлению употребления алкоголя.
На обострение патологического влечения к алкоголю в период ремиссий оказьтают влияние многие факторьг социально-психологического порядка. К ним относятся «типичнью алкогольнне ситуации», которьге традиционно предполагают употребление спиртннх напитков: встреча с приятелями, вьгаивки по окончании рабочего дня, получение зарплатн, командировки, знакомства с женшинами. Усиление патологического влечения может бмть связано с конфликтами в семье и на работе, различньши затруднениями в бнту, ослаблением кон^роля со сторонь: близких. Такую же роль могут играть «индивидуальнме» факторъ^ связаннме с внутренним состоянием больиого. Большую роль в провокации патологического влечения играют психогении.
Установлено, что для синтонньтх личностей наибольшее значение имеют типичкие алкогольнью ситуации, для неустойчивьгх личностей -- встречи с приятелями и ослабление контроля со сторонь! близких. Для истеро-возбудиммх и астенических личностей первостепенную роль играют индивидугльньте факторьг, для психастенических личностей - психогении. начале ремиссии все ееде сохраняется алкогольньш конфликт, гак как не все последствия пьянства нормализуются сами по себе в процессе лечения. Например, могут сохраняться финансовме затруднения, что делает алкогольньш конфликт актуальньш для жен больнмх. Кроме того, этот конфликт поддерживается тревожнмми опасениями жен по поводу возможного возобновления пьянства. У самих больннх вмявляются затруднения в сохранении социального статуса, в ликвидации тех последствий алкоголизма, которьте привели к изменению служебного и семейного положения. По мере продолжения ремиссии алкогольньш конфликт сглаживается. По могут возникать конфликтьт в семейно-бмтовой и производственкой сферах.
первичного, полностью переходит в латентное состояние. Однако у 6-8%
больнмх может возникать так назьшаемьш псевдоабстинентнмй еиндром,
описанньш И.Н.Пятницкой (1960), а затем цельш рядом авторов. Это
эпизодические состояния, которне по своим признакам напоминают
алкогольньш абстинентннй синдром, но возникают вне связи с
употреблением алкоголя. Псевдоабстинентньш синдром характеризуется
появлением тревоги, подавленности, беспокойства, бессонницн, сновидений
с «алкогольной» тематикой, тремора и других астено-вегетативннх
расстройств, а также компульсивного влечения к алкоголю.
Псевдоабстинентньга синдром чаше приводит к рецидиву алкоголизма.
Сходньш состояния описаньт иностранннми авторами под названием «сухое
опьянение», «запсздалше абстинентнне симптомн» (1.Р1аЬе11:у е1 а!., 1955;
Х^.М.^еИтап, 1959). По МКБ-10 это «флэшбэю; симптомьг.
В.С.Гребенников (1970) описьтвает случаи возникновения
псевдоабстинентнмх приступов спустя 3-4 года после лечения и позже.
В качестве одной из наиболее частшх форм психическкх нарушений в период алкогольной ремиссии описан астенический симтп&мокомплекс (Я.Г.Гальперин, 197]). Внраженность астении колеблется от легких проявлений с преобладанием гиперстенического компонента до стойких и развернутмх симптомов астении, когда гиперстения сменяется гипостенией. Возникновение астенического синдрома расценивается как следствие длительной ингоксикации. Обратное развитие астении завершается через несколько месяцев воздержания от алкоголя. Так, по данньш А.К.Качаева (1971), к 6 месяцам ремиссии астенические симптомьг исчезают в 25% случаев, в интервале от 6 месяцев до 1 года - в 10%, от 1 года до 2 лет - в 5% случаев.
Помимо указатшх. расстроЙств, в период ремиссий вьшвляются вмраженнью в различний степени алкогольнме измененмя лмчмости. Из всех клиническик ғфоявлений алкогольной ремиссии измекения личности оказа^:шсь саммми стойкими, но все же более динамичньши, чем это предлолагалосъ ранее. В качестве наиболее обвдих признаков личностнмх шменений вьшеляются неустойчивость и истошаемость мотивов и побуждений, аффективная лабильность, волевая неустойчивость с