Актуальность темы: Гипотиреоз

Патологическая анатомия
Характер изменений щитовидной железы зависит от этиологии заболевания. При врожденном гипотиреозе обнаруживается недоразвитие железы или полное ее отсутствие. При гипотиреозе воспалительного генеза отмечается разрастание соединительной ткани, гистологически - картина фиброза с уменьшением секреторной ткани. Генетический дефект в биосинтезе тиреоидных гормонов сопровождается гипертрофией и гиперплазией ткани щитовидной железы.
При вторичном гипотиреозе характерно уменьшение размеров железы, ее атрофия с уменьшением числа и размеров фолликулов, неправильной их конфигурацией, отсутствием коллоида, уплощением эпителия. При исследовании кожи обнаруживают гиперкератоз, дегенеративные изменения эпидермиса, накопление альбумина вне кровеносных сосудов. Мукополисахариды накапливаются в миокарде, скелетной мускулатуре и других тканях, экссудат - в лимфотических полостях. Отмечаются выраженные атеросклеротические изменения в сосудах.


Клиника
Заболевание обычно развивается медленно, с постепенным нарастанием симптомов.
У женщин встречается чаще, чем у мужчин. Идиопатическая форма гипотиреоза наблюдается обычно у женщин старше 40 лет. Больные жалуются на вялость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, сонливость, зябкость, сухость кожи, выпадение волос, увеличение массы тела, отсутствие аппетита, запоры. Движения становятся замедленными, мимика бедная, речь монотонная, медленная.
При выраженной форме заболевания вид больных весьма характерен: лицо лунообразное, одутловато, старообразно. Глазные щели сужены за счет отечности верхних и нижних век, утолщены нос, губы; кожа лица бледная, нередко с желтоватым оттенком (вследствие каротинемии), иногда отмечается румянец в области щек и скуловых костей. Кожные покровы сухие, отмечается гиперкератоз (подошвы, ладони, суставы) и шелушение, так как вследствие атрофии потовых желез потоотделение прекращается. Кожа плотная, в складку не собирается. Отечность кожи и подкожной клетчатки может распространяться на шею, надключичные пространства, наблюдается на кистях рук, на нижней части голеней и стопах, Надавливание на отечную кожу не оставляет ямку, что связано с пропитыванием тканей муцином (слизистый отек). В отдельных случаях и изменение голоса (он становится низким и хриплым), слизистой оболочки в ушах - к тугоухости. Зрение слабеет, вероятно, вследствие отечности сетчатки.
Волосы на туловище и конечностях истончаются и выпадают, на голове становятся ломкими и сухими, часто отмечается гнездное или диффузное их выпадение. Особенно характерно выпадение волос наружной трети бровей (симптом Хертога), бороды, усов, ресниц. Характерна себорея кожи на волосистой части головы, лба, век. Ногти истончаются, становятся тусклыми, ломкими, с предельной или поперечной исчерченностью, растут медленно. Зубы поражаются кариесом, выпадают.
У многих больных увеличивается масса тела, что больше связано с задержкой жидкости, чем с избытком жира.
Температура тела обычно ниже нормы, и даже воспалительные процессы, инфекционные заболевания у больных с выраженным гипотиреозом могут протекать при значительно пониженной температуре. Снижение температуры кожи обусловлено недостаточностью периферического кровотока, нарушением терморегуляции, снижением основного обмена, нарушением трофики тканей, чем и объясняется почти постоянное чувство зябкости; нередки осложнения в виде отморожений, наблюдаются трофические язвы.
Клинические признаки, связанные с нарушением функционального состояния центральной нервной системы, являются наиболее постоянными при гипотиреозе. Как правило, психические расстройства развиваются весьма медленно, постепенно. Больные жалуются на быструю утомляемость при восприятии и переработке внешних раздражений; возникает необходимость напрягаться, чтобы следить за ходом беседы, по нескольку раз перечитывать текст, чтобы уловить его содержание и смысл написанного; снижается память, замедляется скорость реакции. Больные еще критически относятся к своему состоянию, жалуются на слабость, оглушенность. В последующем присоединяются вялость, апатия, безразличие как к окружающему миру. Так и к собственной личности. Химическая реакция вялая, речь и движения замедленны. Подобное психическое состояние может меняться снижением интеллекта вплоть до слабоумия олигофренического типа. Иногда при тяжелом, длительно существующем декомпенсированном гипотиреозе наблюдаются психические нарушения в виде психозов то с преобладанием синдромов аффективного расстройства (депрессия с ворчливостью, недовольством, нарушением сна, раздражительностью, вспышками возбуждения), то в виде галлюцинаторно-параноидных психозов (бред, галлюцинации). В ряде случаев могут иметь место головная боль, головокружение, что связано с отеком ткани мозга. Возможные нарушения функции мозжечка проявляются атаксией, дрожанием конечностей и нистагмом. Изучение внешней нервной деятельности методом условных рефлексов при гипотиреозе показало более глубокое нарушение процессов торможения.
У взрослых, страдающих гипотиреозом, психическая деятельность быстро нормализуется под влиянием заместительной терапии тиреоидными гормонами. При врожденном гипотиреозе обратимость нарушений высшей нервной деятельности зависит от своевременной постановки диагноза и адекватности заместительной терапии. У детей, не получавших лечение в первые годы жизни, необратимое отставание психической деятельности может достигать степени тяжелой идиопатии.
Расстройства функции периферической нервной системы (моно- и полиневриты, радикулиты, менинго-радикулиты) могут быть первыми признаками развивающегося гипотиреоза. Больных порой беспокоят боли в конечностях, парестезии, судорога, иногда тяжелые фуникулярные, псевдотабетические нарушения.
Полиневропатии развиваются в результате глубоких метаболических нарушений, гиповитаминоза, общего микседематозного или периневрального отека. Происходит замедление сухажильных рефлексов вследствие удлинения фазы расслабления напряжения (релаксации). Снижение времени ахиллова рефлекса - симптом Вольтмана - важнейший симптом гипотиреоза. Показания рефлексометрии могут быть использованы для диагностики ранних форм заболевания и оценки эффективности заместительной терапии.
Отмечаются миалгии, повышение мышечной утомляемости, уменьшение мышечной силы. Болезненные судороги, тянущие боли в мышцах,мышечная слабость,особенно в проксимальных отделах нижних конечностей - замедленная релаксация - наиболее общие проявления гипотиреоидной миопатии. Мышцы при данном заболевании отечны, волокна их разрыхлены вследствие муцинозного отека, величина волокон не одинаковая, испорченность нередко отсутствует; отмечаются и другие дегенеративные изменения. У детей чаще, чем у взрослых, гипотиреоидная миопатия сочетается с увеличением массы мышц (синдром Кохера-Дебре-Семеленя). Клинические проявления миопатии у взрослых, болеющих гипотиреозом (синдром Гоффмана), характеризуются гипертрофией мышц, их плотностью, болезненностью, спазмами, псевдомиопатией в виде замедления сокращения и расслабления мышц, не сопровождающихся нарушением єлектрической проводимости.
Как правило, синдром Гоффмана возникает после тиреоидактомии, повторного облучения щитовидной железы и при идиопатическом гипотиреозе.
В отдельных случаях развивается атрофическая форма гипотиреоидной миопатии, проявляющаяся тяжелым полиневритом с отсутствием сухожильных рефлексов, нарушением всех видов чувствительности, мышечными атрофиями, явлениями парезов и параличей верхних и нижних конечностей. Тяжелые нарушения глубокой чувствительности могут проявляться атаксией, псевдотабетическим синдромом.
Изменения центральной и периферической нервных систем, мышечной систем после своевременного назначения заместительной терапии тиреоидными гормонами могут полностью исчезнуть, то есть носят обратимый характер.
Выраженные костные поражения нечасты у взрослых, страдающих гипотиреозом. Умеренный остеопорез возможен при тяжелом и длительном течении заболевания. Не столь редки жалобы на неопределенные боли в суставах. Возможны уплотнения синовнальных сумок (чаще коленных и мелких суставов костей и стоп). Порой диагностируются артралгии, синовиты и артрозы. Изменяется структура костей, что связано с нарушением процессов почечной реабсорбции. Если резорбция в почках снижается, то кость уплотняется. Выделение с мочей гидроксипроплина уменьшается, что отражает уменьшение распада коллагена в ложе и костях.
Поражение миокарда появляется уже на ранних стадиях гипотиреоза и регистрируется у 60-80% больных. К нарушению работы сердечной мышцы приводят глубокие сдвиги в процессах метаболизма в условиях недостатка тиреоидных гормонов: окислительные процессы понижены в результате угнетения активности ферментных систем; снижена интенсивность аэробного и анаэробного обмена веществ и активность кофермента А (КоА), то есть нарушено фосфорилирование. Вследствие замедления процессов окисления в тканях развивается кетоацидоз. Синтез и распад белка также резко нарушены. Уменьшается поглощение кислорода миокардом, увеличивается содержание в нем воды и ионов натрия, а ионов калия - уменьшается.
В миокарде обнаруживаются жировая инфильтрация, отек мышечных волокон и интерстициальной ткани, наполнение в них мукополисахаридов, мышечная дегенерация, тканевая гипокалиемия. Это приводит к ослаблению сократительной способности миокарда, снижению ударного и минутного объема крови, замедлению кровотока и уменьшению объема циркулирующей крови.
Изменения в сердечной мышце при гипотиреозе («микседематозное сердце») связаны как с непосредственным поражением миокарда в результате метаболических нарушений, так и с раноразвивающимся атеросклерозом.
Неоднозначно мнение о роли гипотиреоза в развитии атеросклеротического процесса, так как есть различия в обмене липидов при этих заболеваниях. Так, при гипотиреозе значительно повышен уровень общего холестерина в крови; содержание пребета и бета-липопротеидов повышено меньше, чем при атеросклерозе. Нет закономерного повышения эфиров холестерина, то есть у больных гипотиреозом нет существенных изменений наиболее атерогенных фракций липидов. Кроме того, гистохимические исследования показывают при гипотиреозе инфильтрацию сосудов нейтральным жиром, а при атеросклерозе - эфирами холестерина. Полной убежденности в атерогенном действии гипотиреоза нет, однако:
а) у лиц среднего и пожилого возраста имеется несомненное сочетание гипотиреоза и атеросклероза;
б) признаки коронарокардиосклероза у них выражены более отчетливо, чем у лиц, не страдающих атеросклерозом;
в) важное значение имеет артериальная гипертензия в усилении коронаросклероза при гипотиреозе.
Больные предъявляют жалобы на одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, боли и неприятные ощущения в области сердца и за грудиной, наличие отеков.
Необходимо отметить, что при гипотиреозе наблюдается два вида болей, клинически трудно различимых: метаболические, исчезающие во время лечения, и истинно коронарогенные (особенно у больных пожилого возраста), которые могут усиливаться и учащаться при очень осторожной тиреоидной терапии. Гипотиреоз создает худшие условия для обмена веществ в миокарде, в связи с чем чаще развиваются явления стенокардии.
При обследовании больных гипотиреозом обнаруживаются расширение границ сердца как за счет дилятации, увеличения объема миокарда в результате интеростициального отека, так и в следствие скопления в перикарде жидкости, содержащей большое количество белка и холестерина. Сердечный толчок определяется с трудом. Тоны сердца глухие. При аускультации нередко выслушивается функциональный систолический шум у верхушки. Пульс редкий, слабого наполнения. Брадикардия - один из кардинальных признаков заболевания, степень выраженности ее характеризует тяжесть процесса, однако у части больных возможна тахикардия (за счет выраженной недостаточности кровообращения и анемии). Нередко отмечается экстрасистолическая аритмия. Артериальное давление нормальное или несколько снижено за счет систолического давления, однако связанное с возрастом постепенное повышение АД более выражено у гипотиреоидных больных, повышение артериального давления, отмечаемое у 10-50% больных гипотиреозом, позволяет отнести это заболевание к факторам риска для развития гипертензии. Подтверждение этому - посттиреотоксическая гипертония, возникающая у каждого третьего больного после радикального лечения диффузного токсического зоба. Причинами артериальной гипертонии являются увеличение чувствительности артериальной стенки к сосудосуживающему действию вазоактивных веществ, в частности, катехоламинов, повышение периферического сопротивления.
Интересно отметить, что под влиянием терапии тиреоидными гормонами у многих больных снижались или нормализовывались цифры артериального давления даже в случаях безуспешного в прошлом лечения гипертонической болезни. На ЭКГ определяется синусовая брадикардия, низкий вольтаж всех зубцов, слабо выраженные зубцы Р и Т, снижение интервала ST ниже изолинии, удлинение интервала PG. Часто в полости перикарда накапливается жидкость, выявляемая с помощью эхокардиоскопии. Перикардит может сочетаться с другими проявлениями гипотиреоидного полисерозита - асцитом, гидротораксом. Рентгенологически определяется увеличение размеров сердца, вялая его пульсация.
Отклонения со стороны функции органов дыхания проявляются затруднением носового дыхания в связи с набуханием слизистой оболочки носа. Характерен вазомоторный ринит. Утолщение голосовых складок приводит к охриплости голоса, он становится низким, грубым. Параллельно развивающаяся отечность губ и языка делают речь невнятной. Дыхание замедленно. Вследствие слабости межреберных мышц и угнетения дыхательного центра снижается жизненная емкость легких. Этому способствует развивающееся при гипотиреозе ожирение. Больные склонны к катаральному состоянию верхних дыхательных путей, воспалению легких. Объясняется это изменением функции органов дыхания, пониженной резистентностью организма к инфекции. Пневмонии протекают вяло, длительно, без температурной реакции, с трудом поддаются действию антибиотиков. Выражены нарушения со стороны пищеварительной системы. Язык сухой, покрыт грязно-серым налетом, утолщен, с трудом помещается во рту. Наблюдаются пародонтоз и часто кариес зубов, в результате чего они разрушаются и выпадают. Характерны снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии, тошнота, метеоризм. Секреторная и матерная деятельность желудка снижены. Возникает гипо- и ахлоргидрия со значительным уменьшением пепсина в желудочном соке. Часто развивается атрофия слизистой желудка. Как при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите, в крови гипотиреоидных больных обнаружены цитоплазматические антитела к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка, что свидетельствует о роли аутоиммунных механизмов в развитии деструктивных изменений в слизистой. Лимфоидная инфильтрация, муцинозный отек слизистой оболочки желудка и кишечника, нарушение моторной функции желудка приводят к тошноте и рвоте. Вследствие атонии кишечника возникают метеоризм (важнейший диагностический критерий гипотиреоза) и запоры, особенность которых - отсутствие реакции кишечника на введение слабительных средств. Выпадение тонизирующего влияния тиреоидных гормонов является причиной колоссального расширения сегментов толстой кишки (мегалодолихоколон) и хронической воспалительной инфильтрации подслизистого слоя. В ряде случаев возникают парезы, параличи кишечника, симулирующие кишечную непроходимость, явления острого живота, в 4% - паралитический илеус, и при других неясных симптомах гипотиреоза прогрессирующая атония кишечника заканчивается летальным исходом. Снижается дезинтоксикационно-синтетическая функция печени. Снижение моторики желчных путей ведет к нарушению желчевыделительной функции печени, способствует развитию желчекаменной болезни.
Угнетение периферической гемодинамики при гипотиреозе сопровождается снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации, задержкой натрия и жидкости в организме, уменьшением диуреза. В моче нередко находят следы белка. Атония мочевыводящих путей способствует развитию восходящей инфекции.
Значительные изменения наблюдаются со стороны эндокринной системы. Щитовидной железа чаще не пальпируется, однако в ряде случаев при первичном гипотиреозе она увеличена. Это возможно при наследственном дефекте синтеза тиреоидных гормонов, в эндемических местностях (на фоне узловых и смешанных форм зоба), при воспалительных заболеваниях щитовидной железы. Нарушается функция половых желез. Нередки мено-метроррагии, первичная или вторичная аменорея, гипермастия. Отмечаются бесплодие, преждевременные выкидыши и мертворождения, преждевременные роды. У новорожденных могут быть гидроцефалия, врожденная микседема, глухонемота, хотя возможны нормальные протекания беременности и рождение эутиреоидного ребенка. Иногда наблюдаются сочетание гипотиреоза, галактереи и аменореи (синдром Ван-Вика-Хемнеса-Росса). При снижении уровня тиреоидных гормонов повышается продукция тирелиберина (ТРФ), который, в свою очередь, усиливает секрецию тиреотропного гормона и пролактина аденогипофизом; гиперпролактинемия подавляет секрецию прогестерона яичниками и блокирует, что приводит к аменорее. У мужчин развивается снижение потенции, расстройство сперматогенеза. Уровень тестостерона в сыворотке крови обычно понижен. У некоторых больных, длительно страдающих гипотиреозом, развивается гипогонадизм.
У лиц обоего пола наблюдается снижение либидо, выпадение волос на лобке, в подмышечных областях. Снижается резерв гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Характерно уменьшение образования и скорость распада кортизола, в результате чего остается нормальной концентрация его в крови, но экскреция 17-ОКС с мочой снижается. Сочетание идиопатического гипотиреоза или хронического аутоиммунного тиреоидита и идиопатической недостаточности функции надпочечников носит название синдрома Шмидта.
У 1/3 больных наблюдается сочетание инсулинозависимого сахарного диабета и гипотиреоза, что обусловлено активацией аутоиммунных процессов; в подобных случаях находят антитела к тиреоглобулину и клеткам поджелудочной железы. Изменения в крови определяются у большинства больных. Обычно диагностируется анемия, иногда еще до появления клинических признаков гипотиреоза. Тиреоидные гормоны стимулируют эритропоэз из-за активации эритропатинов и повышения поглощения кислорода в тканях. При гипотиреозе уменьшен период полужизни эритроцитов. Различают три вида тиреопривной анемии: нормохромную, гипохромную и гиперхромную (пернициозоподобную). Дефицит тироксина приводит к ахлоргидрии, уменьшению всасывания желудочно-кишечном тракте специфических факторов кроветворения (железа, фолиевой кислоты, витамина В₁₂), угнетению процессов кроветворения в костном мозге. Анемии при аутоиммунных формах гипотиреоза (зоб Хасимото) нужно рассматривать в аспекте аутоиммунного конфликта. Сочетание гипотиреоза с пернициозной (В₁₂-дефицитной) анемией является результатом органоспецифической иммунизации, что доказывается обнаружением антител направленного действия как против клеток щитовидной железы (тиреоглобулин), так и против париетальных клеток функциональных желез (внутреннего фактора Касла). Больные склонны к гиперкоагуляционным процессам из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена.