1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

164. Лабораторные и инструментальные методы исследования желудка.
Исследование желудочной секреции — неотъемлемая часть комплексной диагностики функционального состояния слизистой оболочки желудка. На­иболее достоверные данные о желудочной секреции можно получить при из­учении желудочного сока.
Зондовое исследование должно позволять получить чистый желудочный сок, изучать секрецию длительно в различные периоды секреторного цикла, оценивать не только качественный, но и количественный состав желудочного сока, т. е. обеспечивать получение максимальной информации о состоянии слизистой желудка. Возбудитель же сокоотделения должен отвечать задачам и целям исследования.
Для многомоментного исследования секреции желудка, способного дать значительную информацию о ее характере, в настоящее время применяется зондирование тонким зондом.
Тонкий зонд— эластичная резиновая трубка с внешним диаметром 4 — 5 мм и внутренним 2 — 3 мм. Слепой конец, вводимый в желудок, имеет 2 боковых отверстия. Так как зонд мягкий и активно ввести его в пищевод не­возможно, то больной должен его постепенно заглатывать. При появлении рвотных движений зонд можно ввести через нос. Будучи введен в желудок, тонкий зонд не вызывает рвотного рефлекса и может быть оставлен там на
—2 часа и более. Это дает возможность длительно отсасывать содержи? мое желудка и оценивать его секреторную функцию не только в какой-то определенный момент, но и прослеживать ее во времени. К выступающему изо рта свободному концу зонда присоединяют шприц, которым отсасывают содержимое желудка.
Обычно начинают с извлечения сока .натощак. После этого, согласно не­которым методам, сразу вводят стимулятор секреции, согласно другим, про­должают исследование «тощего желудка», извлекая еще четыре (можно две) 15-минутные порции. Это так называемая базальная_секреция^ — название, не совсем точно отражающее существо дела, ТЙхГтрудно определить, в какой ме­ре получаемый секрет выделяется самопроизвольно и в какой — в ответ на раздражение зондом, акт глотания и т. д.
Опыт показывает, что получасовое извлечение дает ту же информацию о базальной секреции, что и часовое.
После получения четвертой порции базальной секреции (т. е. через 60 мин) больному вводят чер_ез__зрнд ^стимулятор секреции — так называемый пробный завтрак — в виде теплой жидкости в" объеме "300 мл. Вызвать секре­цию желудка можно и стимуляторами, вводимыми парентерально, — гастри-ном, гистамином, инсулином. Наиболее эффективны в этом "Отношёййи пента-гастрин (синтетический препарат) и гистамин, которые относятся к физиоло­гическим возбудителям желудочной секреции. Введение гистамина противопо­казано при органических изменениях сердечно-сосудистой системы, аллерги­ческих заболеваниях, высоком артериальном давлении, феохромоцитоме, недавнем (2 — 3 нед) желудочно-кишечном кровотечении. Дозу гистамина рассчитывают, исходя из массы больного^ОД1_Ш1фосфорно-кислого гистамина на-Л-кг), Подобная стимуляция желудочной секреции является субмаксималь­ной; существует и оптимальная (максимальная) доза гистамина, увеличение которой не вызывает дальнейшёго~"усиления секреторного ответа желудка $Ц)4 мг фосфорнокислого гистамина на_1_ кг). При использовании для стимуляции секреции максимальной дозы гистамина (тест Кея) необходимо предварительно вводить антигистаминные средства. После введения гистамина или пентагастрина желудочный сок собирают в течение 1 ч, обычно также с 15-минутными интервалами. Арсенал "энтеральных стимуляторов желудочной секреции представлен самыми разнообразными раздражителями: это и мясной бульон, и 5% рас­твор алкоголя, и раствор кофеина (0,2 г на 300 мл воды), и 7% отвар сухой капусты и многие другие, которые можно применять при наличии противопо­казаний к введению гистамина.
При пероральном применении стимуляторов желудочной секреции широ­ко используют способ получения желудочного сока по Н. И. Лепорскому. По­сле извлечения четырех порций базального секрета через зонд вводят 300 мл капустного отвара, кислотность которого 20 (титрационные единицы, т. е.), через 10 мин отсасывают 10 мл, а еще через 15 мин — все содержимое желуд­ка. Такое отсасывание повторяют каждые 15 мин еще 4 раза. Последние 4 по­рции содержат чистый желудочный сок, выделяемый в ответ на уже уда­ленный стимулятор (последовательная секреция). Каждую из перечисленных порций собирают в отдельный сосуд и отмечают ее количество. Желудок здо­ровых людей обычно содержит щ.тс).щак..до__50 мл жидкости, изредка больше. Часовая базальная секреция равдаа^9-=и^Ю_мд (в среднем 50 мл). По объему желудочного~содертсймого через 25 мин после пробного завтрака можно су­дить о быстроте эвакуации его из желудка (т. е. о_моторной функции): в нор­ме этот объем составляет в среднем -ЗД^шт. Суммируя объем четырех послед­них порций, узнают,„часов(Э.е__напряжениё секреции. Величина эта при 15-минутном извлечении не совсем точна, так как при прерывистой аспирации сока какая-то часть его уходит в двенадцатиперстную кишку. Поэтому для более полного извлечения сока следует откачивать его непрерывно, отделяя порции каждые 15 мин. Нормальное часовое напряжение секреции при преры­вистой аспирации составляет в среднем около ^60 мл, при непрерывной — в I1/? — 2 раза больше. При использовании парентеральных стимуляторов не­посредственно после их введения аспирируют желудочный сок в течение 60 мин.
При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запах. Нормальный желудочный сок почти бесцветен. Примесь желчи (при забрасывании в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки) придает ему желтый или зеленый цвет, примесь крови — красный или чаще коричнево-черный, появление в большом количе­стве алой крови при зондировании требует немедленного его прекращения. Консистенция нормального сока жидкая; чем больше в нем слизи, тем он бо­лее вязок, тягуч, иногда настолько, что трудно отделить от всей массы какую-то часть для исследования. Большое количество слизи свидетельствует о на­личии гастрита. Слизь, плавающая на поверхности, происходит из дыха­тельных путей. Из примесей, кроме перечисленных, в содержимом желудка натощак иногда обнаруживают остатки вчерашней пищи, что указывает на нарушение его опорожнения. Химическое исследование. После описания внешних признаков сока при­ступают к его химическому исследованию. В каждой порции рпределяют сво­бодную соляную кислоту, общую кислотность, связанную сдляную кислоту, молочную кислоту, в порции с максимальной кислотностью — количество пепсина. Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 ммоль/л раствором едкого натра в присутствии индикаторов. Выражают кислотность чаще всего количеством миллилитров №ОН, необходимых для нейтрализа­ции 100 мл сока. Последнее время чаще выражают количество соляной кис­лоты в миллиграммах или миллиэквивалентах. Титрование производят в 5 или 10 мл сока, прибавляя по две капли индикаторов: 0,5% спиртового рас­твора диметиламиноазобензола и 1 % спиртового раствора фенолфталеина (в последнее время чаще пользуются раствором фенолового красного). В при­сутствии свободной соляной кислоты диметиламиноазобензол приобретает красное окрашивание. Заметив уровень N304 в бюретке, из нее по каплям приливают ее в стаканчик с соком до окрашивания жидкости в^ розовато-оранжевый (цвет семги) цвет, который соответствует моменту нейтрализации с^обадней-холяной кислоты. Заметив новое положение мениска КаОН, про­должают титрование. Жидкость сначала становится желтой- затем снова красной: после нейтрализации всей кислоты,краснеет фенолфталеин. Снова отмечают показания бюретки. Количество миллилитров №ОН^ потраченной при первом этапе титрования,„умноженное на 20, даст величину свободной со­ляной кистотыт-К-оличество МЮН7~израсходованное на все титрование "(от красного и вновь до красного цвета), также умноженное на 20, укажет величи­ну общей кис./отнести. Она представляет сумму всех содержащихся в желудке кислых продуктов: свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, кислых фосфорнокислых солей. Связанной называется недиссоцииро­ванная НС1 бс.жово-солянокислых молекул желудочного сока. Некоторое ко­личество белков имеется в желудочном соке и в норме (пепсин, гастромуко-протеин); при гастрите, кровоточащей язве, распаде опухоли количество белков в желудке увеличивается, а с ними нарастает и связанная соляная кис­лота. Ее определяют косвенным путем, титруя отдельные порции сока (5 мл)- в присутствии ализаринсульфоновокислого натрия, который имеет желтый цвет при наличии любых свободных кислот; при их нейтрализации цвет переходит в фиолетовый. Вычитая из общей кислотности количество мил-лилитров МаОН, потраченной на титрирование с ализарином (умноженное на 20), узнаем связанную соляную кислоту. Показатели кислотности, принимав­шиеся в течение десятилетий за норму, в последнее время подверглись пере­смотру.

Так, считалось, что у здоровых людей натощак свободная соляная кислота либо отсутствует, либо .содержание ее не превышает 10 — 20 титра-ционных единиц (т. е.). Нормой кислотности после пробного завтрака считали 20 — 40 т. е. для свободной соляной кислоты и 40 — 60 единиц для общей кис­лотности. Многочисленные исследования больших контингентов здоровых лю­дей показали, что только у 50% из них кислотность соответствует указанным пределам, а у остальных 50% она оказывается ниже или выше, являясь их конституциональной особенностью. Все же показатели общей кислотности ни­же 20 т. е. должны рассматриваться как гипацидные, выше 100 т. е. — как ги-перацидные. Диагностически важно выявление полного отсутствия НС1. Отсут­ствие в желудочном соке свободной НС1 после введения максимальной дозы гистамина получило название гистаминрефрактерной ахлоргидрии и может свидетельствовать об атрофическом процессе в слизистой оболочке желудка.

Показатели кислотности (концентрации кислоты) не дают полной харак­теристики кислотообразующей функции желудка. Для более полного предста­вления о кислотообразовании необходимо рассчитывать дебит-час соляной кислоты, т. е. показатель продукции (количество кислоты, выработанное же-лудкри аа^Час). Длг расчёта^ш5йт-.часа_необх6димо показатель концентрации кислоты в желудочном соке умножить на часовой объем секреции и разделить на число, по отношению к которому указана концентрация кислоты: если концентрация кислоты выражена в мг%, то на 100, а если в мэкв/л, то на 1000. Кислотность в титрационных единицах можно записать как концентра­цию кислоты в мг%, если умножить показатель кислотности на 3,65, так как весовое значение титрационной единицы по массе — это 3,65 мг соляной кис­лоты или 0,1 мэкв в 100 мл сока. Таким образом, например, кислотность 60 т. е. можно выразить как (3,65 х 60) мг%, или 60 мэкв/л, или 60 ммоль/л со­ляной кислоты. Показатели желудочной секреции в различные фазы и при применении различных стимуляторов приведены в «Приложении». Так как не всем больным можно вводить зонд (противопоказания: опу­холь желудка, стеноз пищевода, аневризма аорты и др.) и не всем удается его проглотить, давно ведутся поиски беззондового определения кислотности. Еще в 1905 г. Сали предложил простой способ, состоящий в том, что больному дают проглотить маленький мешочек из тонкой резины, содержащий 0,1 г ме-тиленового синего и завязанный кетгутовой нитью. После этого больной съе­дает обычный обед. В случае содержания в желудке соляной кислоты кетгут переваривается, метиленовый синий растворяется в желудке и через некоторое время окрашивает мочу. За последнее десятилетие предложен ряд проб, осно­ванных на использовании ионообменных смол. Пилюли из этих смол приго­товляют с веществом, которое вытесняется из них соляной кислотой желудка, а затем выделяется с мочой. Применяют пилюли с хинином, с красителем азур-1 и др. Эти способы довольно надежны, но дают возможность только выяснить наличие или почти полное отсутствие соляной кислоты в желудке и не заменяют количественное ее определение. Применять эти методы можно только при нормальной функции почек.
В последние годы для изучения кислотности (точнее рН) желудочного со­ка применяют новый и весьма перспективный радиотелеметрический метод (эндорадиозондирование).
Вторым важным моментом при изучении желудочного сока является
определение его переваривающей способности, преимущественно по степени переваривания белка. Простейший из способов определения пептической активности сока пред­ложен Меттом в 1899 г. В желудочный сок (подкисленный, если в нем отсут­ствует свободная соляная кислота) опускают узкие стеклянные трубочки, за­полненные свернутым яичным белком, и ставят в термостат. Через сутки измеряют линейкой высоту трубочки (в мм), освободившейся от белка. При нормальном содержании пепсина сумма миллиметров с обеих концов трубоч­ки должна составлять 6—12. В настоящее время широко применяется унифи­цированный метод В. Н. Туголукова, дающий более точные результаты. В две центрифужные пробирки с точной и мелкой градуировкой в нижней их части наливают 2% раствор сухой плазмы и приливают разведенный в 100 раз ис­следуемый сок (в одну из пробирок сок приливают предварительно прокипя­ченный). Обе пробирки ставят в термостат на 20 часов. После этого к обеим приливают раствор трихлоруксусной кислоты и хорошо перемешав, центрифу­гируют. По уменьшению объема осадка выпавшего белка судят 6 перевари­вающей силе желудочного сока. Сопоставив полученные величины и резуль­таты подобных опытов с различными разведениями чистого сухого пепсина, можно выразить содержание пепсина в желудочном соке в миллиграммах.
При необходимости определить пепсиногенообразующую функцию же­лудка, не применяя зондирования, прибегают к определению пепсиногена в моче (уропепсиноген). Установлено, что пепсиноген не полностью выделяет­ся в желудок, небольшая часть его (около 1 %) проникает в кровь и выделяет­ся с мочой, что свидетельствует о выработке его в желудке. Определение уро-пепсиногена производится аналогично определению пепсина в желудочном соке либо по створаживанию молока, либо методом В. Н. Туголукова.
Некоторое диагностическое значение имеет определение в желудочном со­ке молочной кислоты. Источником ее может быть либо жизнедеятельность палочки молочнокислого брожения, вегетирующей в желудке лишь в отсу-ствие соляной кислоты, либо злокачественная опухоль желудка, в клетках ко­торой гликолиз протекает по анаэробному типу с образованием молочной кислоты. Следовательно, наличие ее не является патогномоничным для опухо­ли, по требует тщательного обследования больного в этом направлении. Один из способов определения молочной кислоты — реакция Уффельмана. В пробирку наливают на 2/з ее объема 1—2% раствор фенола и прибавляют 2 — 3 капли 10% хлорного железа. Реактив приобретает темно-фиолетовое окрашивание. Наклонив пробирку, по стенке ее медленно опускают 2 — 3 ка­пли желудочного сока. При наличии молочной кислоты опустившиеся на дно пробирки капли сока оказываются окрашенными молочнокислым железом в ярко-желтый цвет.
Микроскопическое исследование. Из осадка, полученного путем отстаива­ния или центрифугирования, готовят нативные препараты. У здорового чело­века в них находят преимущественно клетки полости рта — плоский эпителий и лейкоциты. Наличие остатков пищи — мышечных волокон, жира, жирных кислот, клетчатки — свидетельствует о нарушении эвакуации пищи из желуд­ка. Если застоявшийся сок кислый, в нем обнаруживаются сарции; если кис­лотность отсутствует — палочки молочнокислого брожения. Присутствие не­большого количества эритроцитов не имеет диагностического значения, так как может быть следствием незначительной травмы при введении зонда или результатом натуживания при рвотных движениях. Большое количество эри­троцитов заставляет подозревать язву, опухоль или эрозивный гастрит.
Эксфолиативная цитология. Диагностика начальных стадий рака желудка, когда опухоль еще не пальпируется и не обнаруживается ясно при рентгеноло­гическом исследовании, представляет большие трудности. Одним из до­ступных методов, позволяющих с большей долей вероятности выявить нали­чие опухоли желудка, является эксфолиативная цитология. Ее предпосылка —:особенность раковой ткани, заключающаяся в непрочной связи опухолевых клеток между собой, вследствие чего они относительно легко слущиваются и обнаруживаются в желудочном содержимом. Их отыскивают в осадке желу­дочного сока или промывных водах желудка. Для усиления слущивания этих клеток применяют специальные желудочные зонды с раздуваемыми баллона­ми с шероховатой поверхностью, способствующей отторжению раковых кле­ток. Полученный сок требует быстрой обработки во избежание разрушения опухолевых клеток. Его центрифугируют, осадок исследуют либо в нативных препаратах с обычным или фазовоконтрастным микроскопом после окраски флюорохромами, либо в сухих мазках, окрашенных по Романовскому — Гим-зе, по Папаниколау или гематоксилин-эозином. Дифференцирование опухо­левых клеток требует большого опыта. Основные черты их такие же, как в со­ответствующих клетках при других локализациях опухоли (см. «Исследование мокроты»).
Исследование двигательной функции
О состоянии двигательной функции желудка судят на основании исследо­вания перистолы (тонуса) желудка, его перистальтики натощак и после при­ема пищи, внутрижелудочного давления и эвакуаторной функции. Для опреде­ления перечисленных видов моторной деятельности и их нарушений существуют различные методы исследования: расспрос больного, физические методы исследования, баллонно-кимографический, электрогастрографический, радиотелеметрический и рентгенологический. Следует подчеркнуть, что ни один из перечисленных методов исследования не способен дать исчерпываю­щую характеристику моторной деятельности желудка. Вместе с тем каждый из них дает возможность изучить различные стороны этого сложного процесса. Рентгеноскопия и рентгенография принадлежат к важнейшим методам ис­следования желудка. Они позволяют определить форму, величину, положение, подвижность желудка, обнаружить локализацию язвы, опухоли желудка. По­мимо этого, рентгенологический метод позволяет определить рельеф слизи­стой оболочки желудка и его функциональное состояние. Исследование про­изводится натощак. Для исследования желудка применяют жидкую водяную взвесь сульфата бария (100—150 г на стакан воды).
При наличии у больного гиперсекреции или задержки эвакуации еще до приема контрастной взвеси можно обнаружить в желудке значительное коли­чество содержимого, которое следует откачать при помощи зонда. Далее больному предлагают сделать 1 — 2 глотка бариевой взвеси. При помощи пальпации передней стенки попавшую в желудок контрастную взвесь распре­деляют по поверхности слизистой оболочки для заполнения межскладочных промежутков, и на экране появляется изображение слизистой оболочки. Сле­дует определить направление, прерывистость, толщину, высоту, эластичность складок слизистой оболочки. После изучения ее рельефа обследуемого просят выпить все содержимое стакана для так называемого тугого заполнения же­лудка, что дает возможность определить его форму, величину, положение, ха­рактер контуров, смещаемость, ход опорожнения, наличие болевых точек, из­учить состояние газового пузыря желудка. При просвечивании желудка используют метод многоплоскостного исследования, т. е. больного поворачи­вают за экраном, а также изменяют его положение из вертикального в гори­зонтальное и обратно. При необходимости производят обзорные и при­цельные снимки. Для изучения двигательной функции желудка используют серию снимков либо рентгенокинематографию.
Складки слизистой оболочки в области малой кривизны и тела желудка имеют продольное направление, а в области большой кривизны — косое;
в области антрального отдела видны оба направления складок слизистой обо­лочки. Обращают внимание на форму складок." В одних случаях они широкие, грубые, в других отсутствуют совсем (при атрофии слизистой оболочки). Важ­но выяснить и ход складок: если на каком-либо участке они исчезают, можно предположить в этом месте наличие болезненного процесса, разрушающего слизистую оболочку, например, раковой опухоли.
При массивном заполнении желудок напоминает крючок, расположенный в верхней части брюшной полости, слева от средней линии. В патологии фор­ма желудка резко изменяется: форма мешка (при снижении тонуса), форма песочных часов (при рубцевых перетяжках тела желудка) и др.
Характер контура желудка имеет большое диагностическое значе­ние. Так, стойкое выпячивание тени желудка в каком-либо месте называется нишей и служит прямым признаком язвы желудка. Участок на контуре желуд­ка, не заполненный барием, называется дефектом наполнения, характерным для новообразований желудка. Перистальтические движения желудка изме­няют его контур, но в отличие от органических изменений стенки желудка но­сят нестойкий характер.
Опорожнение желудка, его эвакуаторная способность определяются вре­менем, в течение которого бариевая взвесь покидает желудок. В норме через час !/3 или меньше трети выпитой контрастной взвеси может оставаться в желудке.
Оценка топографии желудка имеет также существенное значение. В норме верхний полюс желудка находится на уровне XI —XII грудных позвонков, привратник — на уровне III поясничного позвонка, нижняя точка (синус) — на уровне III и IV позвонков и не ниже.
Гастроскопия Гастроскопия — способ осмотра желудка при помощи гастроскопа, устроенного по тому же принципу, что и все эндоскопические инструменты. В последние годы наибольшее распространение получают так называемые фиброскопы — мягкие гастроскопы, в которых передача изображения осу­ществляется через пучки стеклянных волокон толщиной с волос. Новым в га-строскопии является и приспособление для визуальной биопсии, а также для фотографирования и киносъемки слизистой оболочки желудка. Фиброгастро-скопы в отличие от гастроскопов прежних моделей являются гибкими, что значительно облегчает исследование и делает его практически безопасным для больного.
Техника гастроскопии. Гастроскопию производят утром нато­щак. За 30 мин до анестезии делают инъекцию атропина (0,001 г). Анестези-. руют глотку и начальную часть пищевода 3 % раствором дикаина. После ане­стезии вводят зонд, которым выкачивают содержимое желудка, препятствую-: шее исследованию. Затем вводят гастроскоп. Правила его введения и положе­ние больного во время исследования описаны в специальных руководствах. При осмотре гастроскопом нормальная слизистая оболочка желудка бывает различных оттенков — от бледно-розового до красного. Слизистая оболочка передней стенки желудка имеет блестящий вид, покрыта небольшим стекловидным слоем слизи, гладкая (складки ее сглаживаются при раздувании воздухом). На задней стенке видны большие складки и борозды между ними. Привратник имеет вид конуса; антральная часть представляется воронко­образной полостью, направленной узкой частью к привратнику. Привратник при раскрытии выглядит как круглая темная полость; при сокращении муску­латуры желудка складки конвергируют и приобретают звездчатый характер.
Гастроскопический метод исследования имеет большое значение, так как ни один другой метод не позволяет выявить состояние слизистой оболочки желудка: цвет, мельчайшие изменения поверхности — разрастания, эрозии, язвы. Гастроскопия дает представление и о состоянии сосудов, кровоизлия­ниях, отделении слизи. С помощью этого метода можно детально изучить ре­льеф, т. е. характер, высоту, ширину и плотность складок слизистой оболочки желудка, что является ценным дополнением к рентгенологическому исследо­ванию. Путем гастроскопии можно выявить нераспознанные при рентгеноло­гическом исследовании опухоли, язвы, кровоточащие полипы желудка. Фото­графирование слизистой оболочки желудка можно производить через гастроскоп, снабженный фотографической насадкой (рис. 100), либо при помо­щи миниатюрной фотокамеры — фотогастрографа, позволяющей получить се­рию снимков (рис. 101).
Перед гастроскопией следует проводить всестороннее рентгенологическое исследование больного с целью исключить противопоказания к гастроскопии (сужение пищевода или кардии в результате наличия опухоли; дивертикулы пищевода; патологические процессы в средостении, смещающие пищевод, особенно аневризма аорты и увеличенное левое предсердие; кифосколиоз, ва­рикозное расширение вен пищевода).
К осложнениям при гастроскопии относится прободение пищевода и же­лудка, однако у опытных гастроскопистов они встречаются крайне редко.