1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

169. Язвенная болезнь желудка. Клинические симптомы, данные лабораторных и инструментальных исследований.
Язвенная болезнь — общее хроническое рецидивирующее заболевание, ха­рактерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопро­вождающиеся возникновением язвы на стенке желудка или двенадцатиперст­ной кишки.. Этиология и патогенез. Несмотря на имеющиеся многочисленные клиниче­ские и экспериментальные исследования, этиология и патогенез язвенной бо­лезни до настоящего времени остаются недостаточно ясными. Основные проявления язвенной болезни— дефект стенки желуд-' ^са или двенадцатиперстной к и ш к и — возникает в результате переваривающего воздействия желудочного сока. В нормальных условиях слизистая оболочка указанных отделов устойчива к его переваривающему действию, и только при воздействии факторов, снижающих устойчивость сли­зистой, либо при усилении переваривающих свойств самого сока, либо при сочетании обоих условий наступает «самопереваривание» слизистой. Для объяснения этих явлений были предложены многочисленные теории, но ни од­на из них не смогла полностью раскрыть причин возникновения язвенной болезни. На основании имеющихся в настоящее время данных определены^ ос­новные и предрасполагающие факторы в этиологии и патогенезе заболевания. Основными факторами являются: 1) нарушения нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение; 2) расстройства местных механиз­мов пищеварения; 3) изменение структуры слизистой желудка и двенадцати­перстной кишки. Центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадле­жит нарушениям со стороны центральной и вегетативной нервной системы под влиянием отрицательных эмоций,^пер_енапряжения в умственной и_,фи_зи-_ ческпй работе, на основе висцеро-висцеральньгх рефлексов и др.
Современные данные свидетельствуют о роли в развитии язвенной болез­ни нарушений функции желез внутренней секреции, в том числе гипофиза и надпочечников. Вследствие дисфункции нейрогормональной регуляции функций пищеварительной системы нарушаются и местные механизмы регу­ляции: изменяется активность кислотно-пептического фактора, интенсивность выработки пищеварительных гормонов, нарушается слизистый барьер, угне­тается регенерация и наблюдается морфологическая перестройка слизистой, страдают кровообращение в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, двигательная функция, активность местных депрессорных механизмов секре­ции. К предрасполагающим факторам относятся: 1) отягощенная наследственность, 2) неблагоприятные условия внешней среды, среди которых фактор питания занимает^е^у!цёе~тадсто. Нарушение ритма питания, преобла^" дание в пищевом рационе легкоусвояемых углеводов" избыточное пОТребле-ние трудноперевариваемой пищи вызывают гиперсекрецию, а с течениемвремени при наличии основных факторов язвообразование. Отрицательно влияют на слизистую желудка также алкоголь и никотин^ Причины возникновения язвенной болезни многообразны, а патогенез сложен и во многом неясен. По-видимому, в происхождении язвенной болез­ни в одних случаях преобладает нервный фактор, в других — гуморальный, в третьих — нейрогуморальный, а в четвертых на первый план выступают на­рушения местных механизмов желудочного пищеварения. Классификация. Общепринятой классификации язвенной болезни не суще­ствует. Локализация язвы до известной степени определяет клиническое тече­ние патологического процесса. В желудке язвы чаще всего возникают на малой кривизне, реже — в кардиальном отделе
В двенадцатиперстной ^кишке они обычно локализуются в луковице. Выделяют также привратниковые и внелуковичные язвы. Возрастные и половые особенности также наклады­вают свой отпечаток на клинику язвенной болезни, поэтому выделяют еще юношеские, или ювенильные, язвы, язвы пожилого и старческого возраста, а также язвенную болезнь у женщин.
Клиническая картина. Проявления язвенной болезни многообразны; ва­риабельность их связана с возрастом, полом и общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвен­ного дефекта, Наличием осложнений.
Боль. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характери­зующаяся периодичностью, сезонностью, нараешюдщм,,характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, при­ема пищи, применения тепла, холинолитических средств.
Ранние боли типичны для локализации язвы в _желудк_е; поздние, ночные и голодные боли — для язв, расположенных около" привратника и в двенадца~ типерстной кишке. Постоянные Ьпли нетипичны для ячвкнноиТюлечни и обыч­но связаны с развитием осложнений (перивисцерит, пенетрация язвы). Отме­чается закономерная связь болей при язвенной болезни с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, -соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей.
Сезонность болей (весенние, осенние обострения) настолько типична для язвенной болезни, что позволяет отличить их от болей при других заболева­ниях. Периоды обострения болей, даже если не проводится лечение, сменяют­ся ^IеЩод^ЩI1IдамисттI~^Г^^^а^^
может выявляться недостаточно четко, затем она становится очевидной, боли нарастают.^За исключе11|1е^^^г1хэд|пзгх(5олей, успокаивающихся после еды, бо­ли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеваре^" ния.
Локализация болей при язвенной болезни чаще всего отмечается по сред­ней линии между мечевидным отростком грудины и пупком. Отмечено, что при язве желудка боли ощущаются в подложечной области выше пупка, при язв^ двенадцатиперстной кишки — в подложечной области справа от средней ттинни укирпт^, при ячнй ь-ярпияпьнпгп птпепя — у мсчрвипнпгп птрпстк-я Котти
могут .щэрадиировать в левый сосок, за грудину, в левую лопатку, грудной от­дел позвоночника.
' Патогенез болей при язвенной болезни окончательно не выяснен. Устано­влено, что обычные раздражители, вызывающие ощущение боли при действии на кОжные покровы, при воздействии на стенку желудка и кишечника болей не вызывают. Раздражителями для указанных органов являются усиленная мы­шечная активность, особенно спазм, увеличение внутриорганного давления, которые обусловлены нарушением нервной регуляции.
В происхождении болей при язвенной болезни следует также учитывать значение кислотного^'актора, воз^це1ис1ъу1ШШг1О1.1та17Щига:телкну1о активность-желудка и двенадцатиперстной "кишки, а также состояние^ 'йГх^слизИсТОЙ"
Рвота. НаблюдаеТсяуТО^ТЗ % больных. Возникает она" безТфедшествую-щей тошноты, на высоте болей, принося чувство облегчения. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой.
Изжога. Наблюдается у 60—85% больных и не только в периоды обо­стрения, но может им предшествовать и в течение ряда лет носить периодиче­ский, сезонный характер. Механизм ее появления связан с нарушением мотор­ной функции пищевода, а не только с кислым желудочным содержимым, как считалось раньше.
Частыми симптомами являются, о т р ы ж к ат с рыгивание и сали­вация. Аппетит нередко повышен. Закономерная связь болей с приемом пи­щи вызывает иногда у больных страх перед едой (сиогоЫа).
Кишечные симптомы. Проявляются в виде запоров, связанных с погреш­ностями питания и постельным режимом в периоды обострения. Однако главным образом запоры обусловлены рефлекторной дискинезией тонкой и толстой кишок.
Общие симптомы. Питание в периоды ремиссий не нарушено: похудание может няблюдятьря в периоды обострений. Бледность кожных покровов и слизистых^ отмечается после язвенных кровотечений. Язык обычно чист. Живот обычной конфигурации. При наличии стеноза привратника видны пе­ристальтические и антиперистальтические движения в подложечной области. При длительном применении грелок отмечается коричневая пигментация ко­жи живота. В период обострения при поверхностной пальпации отмечаются болезненность в подложечной области и мышечное напряжение при вовлече­нии в патологический процесс брюшинного покрова, что подтверждается и положительным симптомом Менделя. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует либо о нару­шении эвакуаТорной функции желудка, либо о значительной межпищевари­тельной секреции.
Секреторная функция желудка. При локализации язвы в желудке содержа­ние соляной кислоты, пепсина, мукопротеинов и белковых фракций в желу­дочном соке у большинства больных колеблется в тех же пределах, что и у здоровых людей. Лри локализацииязвы в двенадцатигIе^зс^ш^^^^ушIке^ все пдказатели_ ^амного^^въицаю 1_ норму. 1 ^иперсекреция желудочного сока -выданном случае оОусловлена повышеТтой возбудимостью блуждающего не­рва, усиленной секрецией коры надпочечников, увеличением количества и по­вышенной чувствительностью обкладочных клеток. Следует подчеркнуть цен-носж исследования базальной (натощак) секреции в диагностике ЯЗВЛ . даенадцатиперстной кишки. При наличии активной базальной секреции и ха­рактерных жалоб больного" даже при негативных рентгенологических данных следует проводить противоязвенное лечение.
Двигательная функция желудка и двенадцатиперстной кишки. При язвен­ной болезни она нарушается, что является ведущим фактором в механизме основных симптомов заболевания — боли, тошноты. рвотыт ичжоги. Наруше-ние двигательной функции находит выражение в повышении тонуса желудкаи двенадцатиперстной кишки, усилении их перистальтики, извращении перио­дической деятельности. Наблюдаемые изменения неспецифичны для язвенной болезни и поэтому не могут служить диагностическим признаком. Но опреде­ленная закономерность этих изменений может свидетельствовать о стадии бо­лезни, а также явиться прекрасным критерием для Объективного суждения об эффективности проводимой терапии.
Скрытые кровотечения обнаруживаются при исследовании кала больше чем у половины больных в период обострения язвенной болезни.
Рентгенологическое исследование. Прямым признаком язвенной болезни является ниша, обнаруживаемая у 75 — 80% больных. Язва желудка наиболее часто локализуется на малой кривизне (рис. 102). Она имеет вид правильной формы полукруглого депо бария, выступающего за обычный контур желудка. При язве двенадцатиперстной кишки ниша может быть обнаружена в лукови­це или вне ее внелуковичная язва).
При отсутствии прямого рентгенологического признака язвенной болез­ни — ниши — вспомогательную роль играют так называемые косвенные симп­томы: усиленная перистальтика желудка, наличие большого секреторного, так называемого промежуточного (т. е. располагающегося между воздухом и кон­трастной массой), слоя в желудке. Гастроскопическое исследование. Позволяет обнаружить язву желудка, а при динамическом гастроскопировании — наблюдать процесс рубцевания ее. При пользовании фиброскопом можно осмотреть не только желудок, но и двенадцатиперстную кишку. Не выявляемые рентгенологически язвы могут быть обнаружены при гастроскопии, которая позволяет дифференцировать доброкачественность или злокачественность патологических изменений (при­цельная биоцсия, фотографирование).
Течение и осложнения. В клинике язвенной болезни различают четыре ста­дии: I стадия («прелюдия язвы», по М. П. Кончаловскому) характеризуется выраженными расстройствами деятельности вегетативной нервной системы и функциональными расстройствами желудка и двенадцатиперстной кишки ;< II стадия — появление органических изменений в виде гастродуоденита; III ста-: дня — образование язвы; IV стадия — развитие послеязвенных процессов.
Указанное деление течения язвенного процесса болезни схематично, но тем не менее целесообразно, так как заостряет внимание врача на диагностике ранних стадий болезни. -Период ремиссии длится от нескольких месяцев до многих^н^т. Период обострения^ болезни продолжается 4—Ь нед. Рубцевание язвы заканчивается" через 6 — 8 неД7 Ремиссияможет наступить и без лечения. Сезтэнйыё~Т5бострения чаще всего наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки. Летального исхода при неосложненной язвенной болезни не бывает. Он возможен при возникновении осложнений: кровотечения, перфорации.
Кровотечение. Это наиболее частая форма осложнений. Может про­являться кровавой рвотой (Ьаета1ете818) и черным стулом (те!аепа). Среди многочисленных причин желудочно-кишечных кровотечений на долю язвенных кровотечений приходится от 60 до 65%. Язвы, локализующиеся в желудке, кровоточат чаще. При язвах двенадцатиперстной кишки рвота мо­жет отсутствовать, и первым признаком кровотечения являются внезапное чувство слабости, головокружение, сердцебиение — еще до появления дегтео­бразного стула. Общее состояние больного зависит от длительности и мас­сивности кровотечения. Перфорация. Наклонность к открытому прободению зависит главным образом от анатомических условий; она особенно высока при лока­лизации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Перфорация мо­жет произойти при так называемых немых_язъа\ (отсутствие,.язвенного„анам­неза и жалоб). Признаком перфорации являются внезапная «кинжальная»
боль, рефлекторный коллапс, острый живот и прогрессирующее развитие пе­ритонита в том случае, если не произведена срочная операция. Боль локали­зуется под мечевидным отростком грудины или в правом подреберье. Брюш­ная стенка резко напряжена. Больной занимает вынужденное положение на спине, язык сух и обложен; пульс замедлен, температура субнормальная. В большинстве случаев диагноз острого прободения язвы желудка или две­надцатиперстной кишки не вызывает сомнений, и своевременное хирургическое вмешательство спасает больному жизнь.
,С те но 31 В результате заживления язвенного дефекта образуются рубцы. Если язва располагается в области привратника, образовавшийся ру­бец может препятсвовать попаданию содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Первое время сужение просвета ком­пенсируется гипертрофией мышц желудка, однако постепенно развивается стойкое его растяжение. Пищевые массы в желудке задерживаются дольше положенного времени, вследствие чего в нем возникают процессы брожения и гниения. ^^ару1цает^я^всасьIвание воды уже в двенаддатиперстной кишке:
Больные жалуются на боли" постоянного характерагусиливающиеся к ве­черу, отрыжку тухлым яйцом, обильную рвоту пищей по утрам, принятой за несколько дней до рвоты. Отмечаются запоры, перемежающиеся поносами вследствие раздражения тонкой кишки поступившими из желудка забродив­шими пищевыми массами, после того как привратник, наконец, раскрывается под влиянием усиленной перистальтики. При резко выраженном стенозе боль­ной истощен. При осмотре живота в подложечной области видны перисталь­тические и антиперистальтические сокращения желудка. Определяется позд­ний шум плеска. Пространство Траубе не определяется из-за вытеснения желудочного пузыря пищевыми массами.