1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

163. Типичные жалобы при заболеваниях желудка, их патогенез
Жалобы. Больные, страдающие заболеваниями желудка, предъявляют жа­лобы на нарушение аппетита, извращение вкуса, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, боли в подложечной области, кровотечения. Все перечисленные симп­томы, за исключением боли и кровотечения, объединяются в группу так назы­ваемых диспепсических жалоб (диспепсия — расстройство пищеварения). Они могут быть проявлением~заболеваний ряда органов и систем. Максимально полное выяснение особенности каждой жалобы является непременным усло­вием при расспросе больного с заболеванием желудка. Нарушение аппетита (повышение и понижение) встречается при инфекционных заболеваниях, патологии обмена веществ и др. При заболева­ниях желудка понижение аппетита, вплоть до полной его потери (анорексия), чаще всего наблюдается при остром гастрите и раке желудка. В последнем случае этот симптом нередко является одним из ранних признаков заболева­ния. При язвенной болезни, особенно с локализацией язвы в двенадцатиперст­ной кишке, аппетит часто повышен. От потери аппетита следует отличать воз­держание от приема пищи из-за боязни возникновения болей (сиоГоЫа). Такое состояние нередко наблюдается у лиц, страдающих язвенной болезнью с ло­кализацией язвы в желудке, несмотря на наличие у них повышенного аппетита. Иногда наблюдается извращение аппетита, которое выражается в пристрастии к несъедобным веществам (уголь, мел, керосин и пр.). Извра­щение аппетита наблюдается у беременных, а также у лиц, страдающих ах-лрргидрией. У больных раком желудка и других органов нередко возникает отвращение к мясу. Механизм появления аппетита связан с возбуждением «пищевого центра» гипоталамуса (И. П. Павлов) вследствие снижения уровня питательных веществ в крови (теория «голодной крови») и усиления импуль-сации от проприорецепторов желудка (теория «пустого желудка»). Тонус пи­щевого центра зависит от состояния вегетативных центров продолговатого мозга (при возбуждении центра рвоты наблюдается глубокое подавление ап­петита), функционального состояния коры большого мозга, рефлекторных влияний со стороны органов пищеварения. Многообразием факторов, влияю­щих на пищевой центр, определяется возможность значительных колебаний аппетита.
Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу во рту и приту­плению вкусовых ощущений. Нередко это связано с патологическими процес­сами в полости рта (кариозные зубы, хронический тонзиллит и др.). Обло­женный язык может обусловить появление плохого вкуса во рту.
Под отрыжкой обычно понимают два явления: _ннртпднпс и иыогдд, звучное выхож/дение-_аерез ротврздухаь_ск^ш1вшесасяв желудке-шщ_пищев'о-де, — отрыжка воздухом (ещс_1айр); поступление в рот нетЖлыпой части желу1 дочного содержимого обычно вместе с воздушной отрыжкой — оцщжка пищей (ге§иг§Ца1ю). Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желуд­ка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом может являться следствием заглатывания атмосферного воздуха (аэрофагия) она слышна на расстоянии и наблюдается при психоневрозах. При нарушении двигательной функции желудка в нем происходят не присущие ему в норме процессы бро­жения и гниения с повышенным газообразованием. В первом случае возникает отрыжка газом без запаха либо прогорклым маслом за счет масляной, молоч-ной и других органических кислот, появляющихся в желудке при процессах брожения. Во втором случае отрыжка сопровождается запахом .тухлых яиц (сероводород). Наличие тухлой отрыжки указывает на далеко зашедший рас­пад белковых веществ, содержащих серу. Такая отрыжка характерна для сте­ноза привратника с большим расширением желудка и обильным застоем в нем. Кислая отрыжка сочетается с гиперсекрецией желудочного, сока и обычно возникает во время приступа боли при язвенной болезни. Горькая от­рыжка появляется при забрасывании желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки, а также нередко при повышенной кислотности желудочного сока и за­висит от горького вкуса пептонов. Отрыжка с гнилостным запахом характер­на для больших расширений желудка, гипохлоргидрии или ахилии с застоем содержимого (при раке желудка).
Изжога (ругоз!») — ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. В ее воз­никновении играют роль повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка, спастическое состояние К привратника, нарушение моторной функции нижнего отдела пищевода, желуд-" ка и двенадцатиперстной кишки. Наблюдается изжога при любом секретор­ном фоне слизистой оболочки желудка, однако чаще всего она возникает при повышенной кислотности желудочного сока, при различных заболеваниях пи­щеварительной системы (язвенная болезнь, холецистит), грыже пищеводного отверстия диафрагмы, иногда при беременности. Изжога у здоровых людей может быть проявлением повышенной чувствительности к определенным пи­щевым веществам.
Тошнота (паизеа) — рефлекторный акт, связанный с раздражением блу­ждающего нерва, проявляющийся трудноопределяемым своеобразным тягост­ным чувством давления в подложечной области. Нередко тошнота со­провождается побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокру­жением, потоотделением, саливацией, снижением артериального давления, похолоданием конечностей, иногда даже полуобморочным состоянием. Тош­нота часто предшествует рвоте, но может быть и без нее. Механизм тошноты до сих пор не выяснен. Частое ее сочетание с рвотным актом позволяет вы­сказать предположение, что она служит начальным проявлением раздражения рвотного центра. В возникновении тошноты ведущее значение принадлежит нервной системе, а также тонусу желу-дка, двенадцатиперстной и тонкой ки­шок. Появление тошноты возможно без всякой связи с заболеванием желуд­ка, например при токсикозе беременных, недостаточности функции почек, рас­стройстве мозгового кровообращения, иногда у здоровых людей при плохих запахах или даже при мысли о чем-то неприятном. При заболеваниях желудка тошнотой сопровождаются острые гастриты, рак желудка и др. Отличитель­ной особенностью тошноты в этих случаях является возникновение ее после приема пищи, особенно определенного ее вида, например жиров. Нередко тошнота возникает при секреторной недостаточности желудка.
Р в о та (етеык, УогшШз) — обусловленный возбуждением рвотного цен­тра сложный рефлекторный акт, во время которого происходит ^непроизволь­ное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот, а иногда и через носовые ходы. Рвота возникает вследствие приема недоброкачествен­ной пищи, при раздражении рецепторов вестибулярного (укачивание), зри­тельного и обонятельного анализаторов, при заболеваниях пищеварительного тракта, печени,, почек и др. В большинстве случаев рвоте предшествуют более или менее длительный период тошноты, иногда гиперсаливация.
Факторы, вызывающие рвотный рефлекс, многообразны. В соответствии с этими факторами выделяют:
1) рвоту нервного (центрального) происхождения2) рвоту висцерального происхождения (периферическая, рефлекторная);
3) гематогенно-токсическую рвоту.
Рвота является одним из важнейших симптомов при различных заболева­ниях желудка, но ее следует рассматривать как проявление желудочного забо­левания лишь в том случае, если одновременно имеются и другие его призна­ки. Рвота желудочного происхождения вызывается раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка воспалительным процессом (острый, хрониче­ский гастрит, язвенная болезнь); при попадании в желудок крепких кислот и оснований, а также пищи, воздействующей на рецепторы желудка химиче­ским (недоброкачественная пища) или физическим (слишком холодная, горя­чая либо непривычно обильная пища) путем.
При нарушении эвакуаторной функции желудка (спазм или стеноз при­вратника),рвота может быть следствием значительного затруднения для опо­рожнения желудка. При наличии рвоты необходимо уточнить у больного время ее наступле­ния, связь с приемом пищи, болевыми ощущениями; необходимо осведомить­ся о количестве и характере рвотных масс и примесях к ним. Рвота, возни­кающая утром натощак с выделением большого количества слизи, наблю­дается при хроническом гастрите, особенно у алкоголиков; кислая утренняя рвота свидетельствует о ночной гиперсекреции желудка. Рвота через 10—15 мин после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка и при остром гастрите. Рвота через 2 — 3 ч, в разгар пищеварения, характерна для язвы и рака тела желудка. При язве привратника или двенадцатиперстной кишки рвота наблюдается через 4 —6 ч после еды. Рвота пищей, съеденной на­кануне и даже за 1—2 дня, характерна для стеноза привратника. У больных, страдающих язвенной болезнью, рвота возникает на высоте болей и их сни­мает, что типично для этого заболевания. Запах рвотных масс чаще кисло­ватый, но иногда может быть гнилостным (при процессах гниения в желудке) и даже каловым (при каловом свище между желудком и поперечной ободоч­ной кишкой). Реакция рвотных масс может быть различной: кислой при наличии в них соляной кислоты, при гиперхлоргидрии; нейтральной при ахилии; щелочной при наличии соединений аммиака (при стенозе привратника, недостаточности функции почек, а также при забрасывании в желудок дуоденального содержи­мого). Из примесей, встречающихся в рвотных массах, диагностическое значе­ние имеют кровь,,слизь в большом количестве (при хроническом гастрите), желчь в большом количестве (при сужении двенадцатиперстной кишки, ахи­лии желудка), фекальные массы. Рвота может сопутствовать следующим за­болеваниям желудка: острому гастриту, обострению хронического гастрита, неврозу желудка, язвенной болезни, спазму и органическому стенозу приврат­ника, раку желудка.
Боль (о!о1ог) среди симптомов заболеваний желудка занимает веду­щее место. Появление болей в подложечной области не всегда связано с забо­леванием желудка. Следует помнить, что подложечная область является «ме­стом встречи всех болей». Боли в подложечной области могут быть связаны с заболеванием Печени, поджелудочной железы, с наличием грыжи белой ли­нии живота. Кроме того, при заболеваниях других органов, расположенных в брюшной полости, а иногда и вне ее, боли в подложечной области могут возникнуть путем висцеро-висцерального рефлекса (острый аппендицит, ин­фаркт миокарда, поражение диафрагмальной плевры и др.). Для точного определения места возникновения болей следует тщательно уточнить у больно­го: 1) место локализации болей (следует попросить больного указать рукой место болевых ощущений); 2) характер болей — приступообразные, периоди­ческие (в определенные часы), постоянные, сезонные (весной или осенью); 3) связь болей с приемом пищи, ее качеством, консистенцией; 4) иррадиацию бо­лей (в спину, лопатку, за грудину, левое подреберье); 5) характер болей (уменьшение, увеличение, без изменений) после рвоты, приема пищи, приме­нения тепла, спазмолитических средств, пищевой соды; 6) связь болей с физи­ческим напряжением (толчки, подъем тяжести, тряска во время езды), с волне­ниями. Известное значение имеют также интенсивность и характер боли (коликообразная, тупая, режущая). Стимулом к возникновению висцеральных болей, исходящих из полых органов, в частности желудка, являются спазм, растяжение, а также нарушение моторной функции. Боли в подложечной области могут наблюдаться при переходе воспалительного процесса с желуд­ка на брюшину.
Приступообразные,_г1ериодические боли в подложечной области являются следствием спазма мускулатуры привратника, возникающего под влиянием сильных импульсов, идущих из центра блуждающих нервов при функциональных нарушениях деятельности коры большого мозга. Спазм при­вратника обусловлен высокой кислотностью желудочного сока вследствие по­вышения тонуса иннервирующего желудок блуждающего нерва. В зависимо­сти от времени появления приступообразных болей после приема пищи их разделяют на ранние, возникающие через 30 — 40 мин, „.поздние — через ^/2-^2. чч ночные 11и^т^дднь1е^_^сг!окаи^а1д11[иеся после приема^ пиши. Если боли возникают после приема пищи, оказывающ'ей сокоТонноёГ действие (эк­страктивные вещества, острые, соленые, копченые продукты), это указывает на роль гиперсекреции в возникновении болей. В этом случае боли локали­зуются в подложечной области, иррадиируют в спину, носят довольно интен­сивный характер; проходят после рвоты, приема пищи, препаратов, снижаю­щих кислотность желудочного сока, антиспастических средств и применения тепла.
Сезонность болей, т. е. появление или обострение их весной и осенью, ти­пична для язвенной болезни, особенно при локализации процесса в околопри-вратниковой области. Постоянные ноющие боли обычно вызываются раздра­жением нервных элементов, заложенных в слизистой оболочке и, подслизи-стом сдое желудка. Эти боли усиливаются после приема пищи. Постоянные ноющие боли могут наблюдаться при обострении хронического гастрита и при раке желудка.
При перигастрите (хроническое воспаление брюшины, покрывающей же­лудок, и сращение ее с соседними органами) боли возникают тотчас после приема обильного количества пищи независимо от ее качества. Наступающее при этом растяжение желудка вызывает раздражение заложенных в спайках нервных рецепторов и волокон. Помимо этого, при наличии перигастрита и спаек между желудком и соседними органами боль может возникнуть при любом физическом напряжении, перемене положения тела. Для болей, исхо­дящих из желудка, характерна иррадиация в спину, нижнюю часть межлопа­точного пространства, левое подреберье.
Желудочное кровотечение всегда является серьезным симпто­мом. Оно может проявляться в виде кровавой рвоты (паета1ете818) или дег­теобразного стула (те!аепа). Чаще всего желудочное кровотечение проявляет­ся рвотой с примесью крови. Окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке. Если оно продолжительно, то под влиянием со­ляной кислоты желудочного сока образуется солянокислый гематин (содержи­мое рвотных масс напоминает кофейную гущу). При обильном кровотечении, связанном с повреждением крупного сосуда, рвотные массы содержат боль­шое количество алой крови. Кровавая рвота наблюдается при язвенной болез­ни, раке и полипах желудка, эрозивном гастрите, редко — при саркоме, тубер­кулезе и сифилисе желудка.
При наличии дегтеобразного стула не всегда можно установить, что у больного было именно желудочное кровотечение:'
При собирании анамнеза у больного следует ознакомиться с характером питания. Важно установить, соблюдается ли его ритмичность (нерегулярность питания — один из наиболее важных факторов в этиологии заболеваний же­лудка), каково общее и разовое количество пищи, хорошо ли она пережевы­вается. Определенное значение имеют особенности труда и быта больного, возможные профессиональные отравления. Важным этиологическим факто­ром в развитии заболеваний желудка является злоупотребление алкоголем, ку­рением. Чрезвычайно важно установить, не произошли ли какие-либо измене­ния в состоянии больного, страдающего заболеванием желудка, за последнее время (потеря в весе, малокровие, появление кровавой рвоты, дегтеобразного стула). Большое значение для развития настоящего страдания имеют перене­сенные больным заболевания желудочно-кишечного тракта, хирургические вмешательства на органах брюшной полости, длительный прием лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (ацетилсалициловая кислота, ре­зерпин, стероидные гормоны, хлорид калия и др.).