163. Типичные жалобы при заболеваниях желудка, их патогенез
Жалобы. Больные, страдающие заболеваниями желудка, предъявляют жалобы на нарушение аппетита, извращение вкуса, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, боли в подложечной области, кровотечения. Все перечисленные симптомы, за исключением боли и кровотечения, объединяются в группу так называемых диспепсических жалоб (диспепсия — расстройство пищеварения). Они могут быть проявлением~заболеваний ряда органов и систем. Максимально полное выяснение особенности каждой жалобы является непременным условием при расспросе больного с заболеванием желудка. Нарушение аппетита (повышение и понижение) встречается при инфекционных заболеваниях, патологии обмена веществ и др. При заболеваниях желудка понижение аппетита, вплоть до полной его потери (анорексия), чаще всего наблюдается при остром гастрите и раке желудка. В последнем случае этот симптом нередко является одним из ранних признаков заболевания. При язвенной болезни, особенно с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, аппетит часто повышен. От потери аппетита следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей (сиоГоЫа). Такое состояние нередко наблюдается у лиц, страдающих язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке, несмотря на наличие у них повышенного аппетита. Иногда наблюдается извращение аппетита, которое выражается в пристрастии к несъедобным веществам (уголь, мел, керосин и пр.). Извращение аппетита наблюдается у беременных, а также у лиц, страдающих ах-лрргидрией. У больных раком желудка и других органов нередко возникает отвращение к мясу. Механизм появления аппетита связан с возбуждением «пищевого центра» гипоталамуса (И. П. Павлов) вследствие снижения уровня питательных веществ в крови (теория «голодной крови») и усиления импуль-сации от проприорецепторов желудка (теория «пустого желудка»). Тонус пищевого центра зависит от состояния вегетативных центров продолговатого мозга (при возбуждении центра рвоты наблюдается глубокое подавление аппетита), функционального состояния коры большого мозга, рефлекторных влияний со стороны органов пищеварения. Многообразием факторов, влияющих на пищевой центр, определяется возможность значительных колебаний аппетита.
Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу во рту и притуплению вкусовых ощущений. Нередко это связано с патологическими процессами в полости рта (кариозные зубы, хронический тонзиллит и др.). Обложенный язык может обусловить появление плохого вкуса во рту.
Под отрыжкой обычно понимают два явления: _ннртпднпс и иыогдд, звучное выхож/дение-_аерез ротврздухаь_ск^ш1вшесасяв желудке-шщ_пищев'о-де, — отрыжка воздухом (ещс_1айр); поступление в рот нетЖлыпой части желу1 дочного содержимого обычно вместе с воздушной отрыжкой — оцщжка пищей (ге§иг§Ца1ю). Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом может являться следствием заглатывания атмосферного воздуха (аэрофагия) она слышна на расстоянии и наблюдается при психоневрозах. При нарушении двигательной функции желудка в нем происходят не присущие ему в норме процессы брожения и гниения с повышенным газообразованием. В первом случае возникает отрыжка газом без запаха либо прогорклым маслом за счет масляной, молоч-ной и других органических кислот, появляющихся в желудке при процессах брожения. Во втором случае отрыжка сопровождается запахом .тухлых яиц (сероводород). Наличие тухлой отрыжки указывает на далеко зашедший распад белковых веществ, содержащих серу. Такая отрыжка характерна для стеноза привратника с большим расширением желудка и обильным застоем в нем. Кислая отрыжка сочетается с гиперсекрецией желудочного, сока и обычно возникает во время приступа боли при язвенной болезни. Горькая отрыжка появляется при забрасывании желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки, а также нередко при повышенной кислотности желудочного сока и зависит от горького вкуса пептонов. Отрыжка с гнилостным запахом характерна для больших расширений желудка, гипохлоргидрии или ахилии с застоем содержимого (при раке желудка).
Изжога (ругоз!») — ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. В ее возникновении играют роль повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка, спастическое состояние К привратника, нарушение моторной функции нижнего отдела пищевода, желуд-" ка и двенадцатиперстной кишки. Наблюдается изжога при любом секреторном фоне слизистой оболочки желудка, однако чаще всего она возникает при повышенной кислотности желудочного сока, при различных заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь, холецистит), грыже пищеводного отверстия диафрагмы, иногда при беременности. Изжога у здоровых людей может быть проявлением повышенной чувствительности к определенным пищевым веществам.
Тошнота (паизеа) — рефлекторный акт, связанный с раздражением блуждающего нерва, проявляющийся трудноопределяемым своеобразным тягостным чувством давления в подложечной области. Нередко тошнота сопровождается побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, потоотделением, саливацией, снижением артериального давления, похолоданием конечностей, иногда даже полуобморочным состоянием. Тошнота часто предшествует рвоте, но может быть и без нее. Механизм тошноты до сих пор не выяснен. Частое ее сочетание с рвотным актом позволяет высказать предположение, что она служит начальным проявлением раздражения рвотного центра. В возникновении тошноты ведущее значение принадлежит нервной системе, а также тонусу желу-дка, двенадцатиперстной и тонкой кишок. Появление тошноты возможно без всякой связи с заболеванием желудка, например при токсикозе беременных, недостаточности функции почек, расстройстве мозгового кровообращения, иногда у здоровых людей при плохих запахах или даже при мысли о чем-то неприятном. При заболеваниях желудка тошнотой сопровождаются острые гастриты, рак желудка и др. Отличительной особенностью тошноты в этих случаях является возникновение ее после приема пищи, особенно определенного ее вида, например жиров. Нередко тошнота возникает при секреторной недостаточности желудка.
Р в о та (етеык, УогшШз) — обусловленный возбуждением рвотного центра сложный рефлекторный акт, во время которого происходит ^непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот, а иногда и через носовые ходы. Рвота возникает вследствие приема недоброкачественной пищи, при раздражении рецепторов вестибулярного (укачивание), зрительного и обонятельного анализаторов, при заболеваниях пищеварительного тракта, печени,, почек и др. В большинстве случаев рвоте предшествуют более или менее длительный период тошноты, иногда гиперсаливация.
Факторы, вызывающие рвотный рефлекс, многообразны. В соответствии с этими факторами выделяют:
1) рвоту нервного (центрального) происхождения2) рвоту висцерального происхождения (периферическая, рефлекторная);
3) гематогенно-токсическую рвоту.
Рвота является одним из важнейших симптомов при различных заболеваниях желудка, но ее следует рассматривать как проявление желудочного заболевания лишь в том случае, если одновременно имеются и другие его признаки. Рвота желудочного происхождения вызывается раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка воспалительным процессом (острый, хронический гастрит, язвенная болезнь); при попадании в желудок крепких кислот и оснований, а также пищи, воздействующей на рецепторы желудка химическим (недоброкачественная пища) или физическим (слишком холодная, горячая либо непривычно обильная пища) путем.
При нарушении эвакуаторной функции желудка (спазм или стеноз привратника),рвота может быть следствием значительного затруднения для опорожнения желудка. При наличии рвоты необходимо уточнить у больного время ее наступления, связь с приемом пищи, болевыми ощущениями; необходимо осведомиться о количестве и характере рвотных масс и примесях к ним. Рвота, возникающая утром натощак с выделением большого количества слизи, наблюдается при хроническом гастрите, особенно у алкоголиков; кислая утренняя рвота свидетельствует о ночной гиперсекреции желудка. Рвота через 10—15 мин после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка и при остром гастрите. Рвота через 2 — 3 ч, в разгар пищеварения, характерна для язвы и рака тела желудка. При язве привратника или двенадцатиперстной кишки рвота наблюдается через 4 —6 ч после еды. Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1—2 дня, характерна для стеноза привратника. У больных, страдающих язвенной болезнью, рвота возникает на высоте болей и их снимает, что типично для этого заболевания. Запах рвотных масс чаще кисловатый, но иногда может быть гнилостным (при процессах гниения в желудке) и даже каловым (при каловом свище между желудком и поперечной ободочной кишкой). Реакция рвотных масс может быть различной: кислой при наличии в них соляной кислоты, при гиперхлоргидрии; нейтральной при ахилии; щелочной при наличии соединений аммиака (при стенозе привратника, недостаточности функции почек, а также при забрасывании в желудок дуоденального содержимого). Из примесей, встречающихся в рвотных массах, диагностическое значение имеют кровь,,слизь в большом количестве (при хроническом гастрите), желчь в большом количестве (при сужении двенадцатиперстной кишки, ахилии желудка), фекальные массы. Рвота может сопутствовать следующим заболеваниям желудка: острому гастриту, обострению хронического гастрита, неврозу желудка, язвенной болезни, спазму и органическому стенозу привратника, раку желудка.
Боль (о!о1ог) среди симптомов заболеваний желудка занимает ведущее место. Появление болей в подложечной области не всегда связано с заболеванием желудка. Следует помнить, что подложечная область является «местом встречи всех болей». Боли в подложечной области могут быть связаны с заболеванием Печени, поджелудочной железы, с наличием грыжи белой линии живота. Кроме того, при заболеваниях других органов, расположенных в брюшной полости, а иногда и вне ее, боли в подложечной области могут возникнуть путем висцеро-висцерального рефлекса (острый аппендицит, инфаркт миокарда, поражение диафрагмальной плевры и др.). Для точного определения места возникновения болей следует тщательно уточнить у больного: 1) место локализации болей (следует попросить больного указать рукой место болевых ощущений); 2) характер болей — приступообразные, периодические (в определенные часы), постоянные, сезонные (весной или осенью); 3) связь болей с приемом пищи, ее качеством, консистенцией; 4) иррадиацию болей (в спину, лопатку, за грудину, левое подреберье); 5) характер болей (уменьшение, увеличение, без изменений) после рвоты, приема пищи, применения тепла, спазмолитических средств, пищевой соды; 6) связь болей с физическим напряжением (толчки, подъем тяжести, тряска во время езды), с волнениями. Известное значение имеют также интенсивность и характер боли (коликообразная, тупая, режущая). Стимулом к возникновению висцеральных болей, исходящих из полых органов, в частности желудка, являются спазм, растяжение, а также нарушение моторной функции. Боли в подложечной области могут наблюдаться при переходе воспалительного процесса с желудка на брюшину.
Приступообразные,_г1ериодические боли в подложечной области являются следствием спазма мускулатуры привратника, возникающего под влиянием сильных импульсов, идущих из центра блуждающих нервов при функциональных нарушениях деятельности коры большого мозга. Спазм привратника обусловлен высокой кислотностью желудочного сока вследствие повышения тонуса иннервирующего желудок блуждающего нерва. В зависимости от времени появления приступообразных болей после приема пищи их разделяют на ранние, возникающие через 30 — 40 мин, „.поздние — через ^/2-^2. чч ночные 11и^т^дднь1е^_^сг!окаи^а1д11[иеся после приема^ пиши. Если боли возникают после приема пищи, оказывающ'ей сокоТонноёГ действие (экстрактивные вещества, острые, соленые, копченые продукты), это указывает на роль гиперсекреции в возникновении болей. В этом случае боли локализуются в подложечной области, иррадиируют в спину, носят довольно интенсивный характер; проходят после рвоты, приема пищи, препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, антиспастических средств и применения тепла.
Сезонность болей, т. е. появление или обострение их весной и осенью, типична для язвенной болезни, особенно при локализации процесса в околопри-вратниковой области. Постоянные ноющие боли обычно вызываются раздражением нервных элементов, заложенных в слизистой оболочке и, подслизи-стом сдое желудка. Эти боли усиливаются после приема пищи. Постоянные ноющие боли могут наблюдаться при обострении хронического гастрита и при раке желудка.
При перигастрите (хроническое воспаление брюшины, покрывающей желудок, и сращение ее с соседними органами) боли возникают тотчас после приема обильного количества пищи независимо от ее качества. Наступающее при этом растяжение желудка вызывает раздражение заложенных в спайках нервных рецепторов и волокон. Помимо этого, при наличии перигастрита и спаек между желудком и соседними органами боль может возникнуть при любом физическом напряжении, перемене положения тела. Для болей, исходящих из желудка, характерна иррадиация в спину, нижнюю часть межлопаточного пространства, левое подреберье.
Желудочное кровотечение всегда является серьезным симптомом. Оно может проявляться в виде кровавой рвоты (паета1ете818) или дегтеобразного стула (те!аепа). Чаще всего желудочное кровотечение проявляется рвотой с примесью крови. Окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке. Если оно продолжительно, то под влиянием соляной кислоты желудочного сока образуется солянокислый гематин (содержимое рвотных масс напоминает кофейную гущу). При обильном кровотечении, связанном с повреждением крупного сосуда, рвотные массы содержат большое количество алой крови. Кровавая рвота наблюдается при язвенной болезни, раке и полипах желудка, эрозивном гастрите, редко — при саркоме, туберкулезе и сифилисе желудка.
При наличии дегтеобразного стула не всегда можно установить, что у больного было именно желудочное кровотечение:'
При собирании анамнеза у больного следует ознакомиться с характером питания. Важно установить, соблюдается ли его ритмичность (нерегулярность питания — один из наиболее важных факторов в этиологии заболеваний желудка), каково общее и разовое количество пищи, хорошо ли она пережевывается. Определенное значение имеют особенности труда и быта больного, возможные профессиональные отравления. Важным этиологическим фактором в развитии заболеваний желудка является злоупотребление алкоголем, курением. Чрезвычайно важно установить, не произошли ли какие-либо изменения в состоянии больного, страдающего заболеванием желудка, за последнее время (потеря в весе, малокровие, появление кровавой рвоты, дегтеобразного стула). Большое значение для развития настоящего страдания имеют перенесенные больным заболевания желудочно-кишечного тракта, хирургические вмешательства на органах брюшной полости, длительный прием лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (ацетилсалициловая кислота, резерпин, стероидные гормоны, хлорид калия и др.).
Do'stlaringiz bilan baham: |