1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

154. Изменения границ сердца и сосудистые симптомы при недостаточности аортального клапана
См вопрос 153


155. Дайте характеристику сердечного шума при аортальной недостаточности
При выслушивании находят диастолический шум над аортой, который возникает при обратном токе крови из аорты в левый желудочек через отверстия в клапане.
Ослабление второго тона на аорте.


156. Стеноз устья аорты. Этиология. Нарушения гемодинамики. Механизмы компенсации. Клинические симптомы. Изменения ЭКГ и ФКГ.
Сужение аортального отверстия (аортальный стеноз) создает препятствия для изгнания крови в аорту при сокращении левого желу­дочка. Наиболее частая причина аортального стеноза — ревматический эндо-кардит; реже стеноз развивается в результате бактериального эндокардита, атеросклероза или бывает врожденным.
Стеноз возникает при сращении створок аортального клапана либо по­является вследствие рубцового сужения аортального отверстия.
Гемодинамика. Небольшое сужение аортального отверстия не вызывает существенного нарушения кровообращения. При выраженном его сужении, когда поперечное сечение уменьшается от 3 см2 в норме до 1,0 — 0,5 см2, во вгземя систолы левый желудочек опоржняется не полностью, так как вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочке добавляется еще нормальное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению же пуночка и повыше-нию в нем давления. Это нарушение внутрисердечной гемодинамики компен­сируется усиленной работой левого желудочка и вызывает его гипертрофию (рис. 93).
Клиническая картина. Аортальный стеноз в течение многих лет может оставаться компенсированным пороком и не вызывать у больных каких-либо неприятных субъективных ощущений, даже при большой физической нагрузке. При выраженном сужении аортального отверстия недостаточный выброс кро­ви в артериальную систему приводит ^нарушению кровоснабжения гдгт^ГТ0-
ФиРОВаННОГО МИОкаргта; в свячи с чем у йгштлтмх пг»яв.тт<"г.тгя (?р,тта_япй ттяпти
сердца _по типу стенокардических. Нарушение кровоснабжения мозга приво­дит к головокружению, головной боли, склонности к обморокам. Эти явле­ния, как и боли в области сердца, чаще возникают при физической работе, эмоциональном напряжении.
При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, связанная с малым кровенаполнением артериальной системы. Верхушечный толчок сме­щен влево, реже — вниз, разлитой, высокий, резистентный. При пальпации области сердца над аортой часто выявляется систолическое дрожание («ко­шачье мурлыканье»).
При перкуссии определяются смещение левой границы влево и аортальная конфигурация сердца, что обусловлено гипертрофией левого желудочка.
При аускулътаиии сердца в области верхушки можно отметить ослабле-^ние ^уона^связаннпе с переполнением левого желудочка и удлинением его си­столы. Над аортой II тон ослаблен: в случаб неподвижности сросшихся ство­рок аортального кл'апана он может совсем не выслушиваться. Характерен гвубьЩ-еистолическийпгум на аорте, который связан с изгнанием крови через суженное отверстие. Этот шум проводится по направлению кровотока на сонные артерии, а иногда выслушивается и в межлопаточном пространстве.
Пульс при этом пороке малый, медленный и редкий, поскольку кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве. Систолическое арте­риальное давление обычно понижается, диастолическое остается нормальным или повышается, поэтому пульсовое давление уменьшено.
Рентгенологически при аортальном стенозе находят гипертрофию левого желудочка и аортальную конфигурацию сердца, расширение аорты в восходя­щем отделе (постстенотическое расширение); нередко обнаруживают обы­звествление створок аортального клапана.
На ЭКГ обычно находят признаки гипертрофии левого желудочка и не­редко признаки коронарной недостаточности. ФКГ отражает характерные для этого порока изменения тонов сердца: уменьшение амплитуды первого тона у верхушки сердца и амплитуды второго тона над аортой. Типичен для аор­тального стеноза регистрируемый над аортой систолический шум, запись ос­цилляции которого имеет характерную ромбовидную форму (рис. 94).
В диагностике сужения устья аорты помогает метод сфигмографии. На сфигмограмме сонной артерии отмечаются замедление подъема и спуска пульсовой волны (медленный пульс), невысокая амплитуда пульсовых волн и характерная зазубренность их вершин (сфигмограмма в форме «петушьего гребня»), отражающая колебания, связанные с проведением систолического шума на сосуды шеи.
На ЭхоКГ регистрируется резкое снижение степени раскрытия аор­тальных створок во время систолы. Отражение от створок становится более интенсивным, выявляются признаки гипертрофии левого желудочка.
Аортальный стеноз долго остается компенсированным пороком. Недо­статочность кровообращения развивается при ослаблении сократительной способности левого желудочка и проявляется так же, как и при аортальной недостаточности.