1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

187. Основные симптомы и синдромы хронического гепатита в активной фазе.
Хронический активный (агрессивный) гепатит характе­ризуется выраженными жалобами и объективными признаками. Больных бес­покоят слабость, похудание, лихорадка, боли в области правого подреберья, потеря аппетита, "тошнота, отрыжка, метеоризм, зуд кожи, желтуха, нередко кровотечение из носа. Печень увеличена, плотная, с острым краем. Селезенка увеличена.
Лабораторные исследования нередко обнаруживают анемию, лейкопению и тромбоцитопению (как проявление гиперспленизма) и увеличенную СОЭ. Функциональные пробы печени значительно изменены: наблюдаются гипер-билирубинемия, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, положительные белково-осадочные пробы, повышенная активность трансаминаз, альдолазы и щелочной фосфагазы, сниженная активность холинэстеразы. Значительно повышено содержание сывороточного железа, резко снижен протромбиновый индекс, задержка экскреции бромсульфалеина.
Пункционная биопсия печени и (при показаниях) лапароскопическое исследо­вание позволяют установить особенности гистологических и макроскопиче­ских изменений печени, свойственные этим формам, и провести дифферен­циальную диагностику с другими ее заболеваниями (цирроз, амилоидоз и пр.). Следует отметить, что иногда гистологическое и гистохимическое ис­следование биоптатов выявляет начальные морфологические изменения пе­чени, которые предшествуют появлению клинических и лабораторных призна­ков хронического гепатита.


188. Основные симптомы и синдромы при циррозе печени.
Увеличение живота в объеме; Слабость, недомогание; Боли в эпигастральной области; Желтущный оттенок склер, слизистых, кожи;
Увеличиная селезенка; Увелитчиная печень;
Повышеное СОЭ
Диспепсические явления в виде снижения аппетита до полной анорексии, тяжести в подложечной области после еды, тошноты, рвоты, ме­теоризма и расстройства стула (особенно после приема жирной пищи) обусло­влены главным образом нарушением секреции желчи и вызываемыми этими нарушениями пищеварения, но могут быть связаны с сопутствующей дискине-зией желчных путей или алкогольным гастроэнтеритом.
Снижение трудоспособности, общая слабость, быстрая уто­мляемость и бессонница также часто наблюдаются при циррозе печени. Л и -х о рад к а, чаще неправильного, а иногда волнообразного типа обычно со­путствует постнекротическому циррозу печени и объясняется распадом печеночных клеток при Некрозах. Резко выраженной лихорадка бывает в пе­риод активности цирротического процесса и при инфекционной природе цирроза.
Геморрагический синдром наблюдается у половины больных циррозом печени. Массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка нередко могут быть одним из начальных признаков портального цирроза печени ;~их причиной является повышенное давление в венах пищево­да и желудка. При других вариантах цирроза кровотечения из носа, десен, ма­точные кровотечения, кожные геморрагии появляются при выраженной де­компенсации цирроза и обусловлены понижением свертываемости крови в связи с нарушениями функций печени.
При осмотре больных отмечаются следующие признаки цирроза. Исто­щение особенно характерно для больных портальным циррозом печени. При далеко зашедшем заболевании не только исчезает подкожная жировая клетчатка, но и развивается атрофия мышц, особенно верхнего плечевого по­яса. У таких больных типичный общий вид: исхудавшее лицо с серым или су-биктеричным цветом кожи, яркие губы и язык, эритема скуловой области, тонкие конечности и большой живот (за счет асцита, увеличения печени и се­лезенки), расширение подкожных вен брюшной стенки, отеки ног. Нарушение общего питания больных связано с расстройствами переваривания и усвоения пищи, а также синтеза белка в пораженной печени.
Желтуха, кроме случаев билиарного цирроза, служит проявлением ге-патоцеллюлярной недостаточности, связанной с некрозами печеночных кле­ток. Пораженные гепатоциты частично теряют способность улавливать били-рубин из крови и связывать его с глюкуроновой кислотой; выделение в желчь связанного билирубина также нарушается. Вследствие этого в сыворотке кро­ви повышается содержание и свободного (непрямого), и связанного (прямого) билирубина. Для желтухи обычно характерно частичное обесцвечивание кала и присутствие желчи в дуоденальном содержимом. Нередко желтуха сопрово­ждается кожным зудом. При билиарном циррозе печени желтуха имеет черты механической, отмечается мучительный кожный зуд. Интенсивность желтухи различная: от легкой субиктеричности до выраженной желтушности в зависи­мости от степени обструкции желчных протоков. При длительной закупорке внепеченочного протока кожа приобретает зеленоватый оттенок, который за­висит от окисления в ней билирубина в биливердин. Кроме того, может на­блюдаться бурая пигментация кожных покровов, зависящая от накопления меланина.
При осмотре больного можно выявить также «малые» признаки цирроза, к которым относятся: 1) сосудистые «звездочки» (они могут по­явиться за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания); уве­личение их числа и особенная яркость окраски отмечаются при обострении за­болевания; 2) эритема ладоней («печеночные ладони»); 3) красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный «лакированный» язык; 4) ги-некомастия (увеличение молочных желез у мужчин) и другие женские половые признаки, развивающиеся у мужчин (уменьшение роста волос бороды, на гру­ди, животе, а также облысение); 5) ксантоматозные бляшки на коже (наблю­даются у больных билиарным циррозом печени); 6) пальцы в виде «бара­банных палочек» с гиперемией кожи у ногтевых лунок.
Осмотр кожи живота может выявить расширенные вены, видимые через истонченную кожу брюшной стенки (сари1 Меёшае). Коллатеральная венозная сеть может быть видна и на груди; нередко встречается расширение геморроидальных вен.
Асцит является наиболее характерным признаком портального цирро­за. Асцит может накапливаться медленно, но достигает огромных размеров, и тогда у больных появляется одышка. Иногда возникают отеки, а в ряде слу­чаев — и гидроторакс. При других вариантах цирроза асцит развивается в по­здней стадии болезни.
При пальпации увеличение печени обнаруживается у 50 — 75% больных циррозом печени. Степень ее увеличения может быть различной: от незначительной, определяемой только перкуссией до огромной, когда печень занимает всю левую половину полости живота; печень плотная, поверхность ее иногда неровная, нижний край острый. Увеличение селезенки часто сопро­вождается усилением ее деятельности (гиперспленизм).
Лабораторные данные. В период активного цирротического процесса от­мечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения и увеличенная СОЭ. Анемия может быть следствием гиперспленизма и желудочно-кишечных кровотечений, печеночноклеточной недостаточности, а нередко и повышенного гемолиза, ко­торый сопровождается ретикулоцитозом периферической крови.
Уровень билирубина сыворотки крови достигает значи­тельной степени лишь в конечной стадии болезни. Вместе с тем об измене­ниях выделительной функции печени при циррозе печени можно судить по со­держанию конъюгированной фракции билирубина (связанного билирубина), уровень которой повышается как при увеличенном, так и при нормальном ко­личестве общего билирубина. Кроме того, в результате нарушения конъюга­ции билирубина в печеночной клетке и гемолиза в сыворотке крови повы­шается содержание и свободного билирубина. При билиарном циррозе печени уровень билирубина сыворотки колеблется в широких пределах — от 26 до 340 мкмоль/л (1,5 — 20 мг%), преимущественно за счет связанного билирубина.
В моче обнаруживается в больших количествах уробилин, что является важным показателем недостаточности печени. Количество уробилина в моче и стеркобилина в кале уменьшается при наличии выражен­ной желтухи, когда в кишечник поступает небольшое количество билирубина. При желтухе в моче определяется и билирубин.
Нарушение выделительной функции печени выявляется задержкой в крови бромсульфалеина и вофавердина (индоциана) при внутривенном их введении, а также методами радиоизотопной гепатографии и сканирования печени.
Поражение печеночных клеток проявляется характерными изменениями белковых показателей: снижением концентрации сывороточных альбуминов и гипергаммаглобулинемией, что приводит к снижению альбумино-глобули-нового коэффициента. При активности воспалительного процесса в печени по­вышается содержание аз-глобулинов, а при наличии желтухи — р-глобулинов. В период ремиссии все эти изменения становятся менее выраженными. При билиарном циррозе значительно повышается также уровень липидов и холе­стерина крови. Чувствительным показателем нарушения функции печени является снижение активности холинэстеразы сыворотки. При обострении цирроза повышается активность трансаминаз, а при билиарном циррозе — и щелочной фосфатазы. В происхождении геморрагического диатеза при циррозе печени большое значение имеют снижение содержания протромбина, синтез которого осу­ществляется печеночными клетками, увеличение антитромбиновой и снижение общей коагулирующей активности плазмы. Лапароскопия и особенно биопсия печени дают возможность обнаружить прижизненные морфологические признаки, характерные для ка­ждого из вариантов цирроза печени. Рентгенологически выявляются расширенные вены пищевода.
Хотя клинические и лабораторно-инструментальные методы исследова­ния не всегда позволяют дифференцировать различные варианты цирроза пе­чени, все же, сопоставляя приведенные признаки, можно отметить, что при по­ртальном циррозе печени симптомы портальной гипертензии часто выявляют­ся значительно раньше функциональной недостаточности печени. Эта недостаточность развивается лишь в поздней стадии болезни. Однако при по­стнекротическом циррозе печени признаки печеночной недостаточности разви­ваются рано и в значительной мере определяют всю клиническую картину за­болевания. В клинической картине билиарного цирроза печени на первое место выступает хроническая желтуха механического типа при удовлетвори­тельном общем состоянии больного, с кожным зудом, иногда лихорадкой, со­провождающейся ознобом: в крови повышено содержание щелочной фосфа-тазы, холестерина. Для уточнения причин холестаза (при показаниях) производится чрескожная холангиография.
При компенсированном циррозе печени жалобы больных могут быть не­значительными; иногда он выявляется случайно при исследовании, когда об­наруживается увеличение печени и селезенки. Ремиссии могут быть дли­тельными (годами). Декомпенсированный, активный, цирроз печени характери­зуется выраженными симптомами болезни и быстрым прогрессирующим течением.