X60rak piersi

x60RAK PIERSI

Rak piersi jest jednym z najczęstszych i najgroźniejszych nowotworów złośliwych u kobiet. W Polsce rak piersi stanowiąc około 12% wszystkich zachorowań na nowotwory ciągle lokuje się na pierwszym miejscu wśród zachorowań na nowotwory w populacji żeńskiej i utrzymuje się również na pierwszym miejscu jako przyczyna zgonów. Częstość zachorowań na nowotwory złośliwe piersi gwałtownie wzrasta po 35. roku życia, a w ogólnej liczbie zachorowań na raka piersi prawie 30% dotyczyło kobiet w wieku przedmenopauzalnym, natomiast pozostałe 70% kobiet w wieku pomenopauzalnym. Rak sutka u kobiet przed 30r.ż. występuje rzadko. Należy pamiętać, że nie każdy guz wykryty w piersi jest rakiem, tj. nowotworem złośliwym. Na jeden nowotwór złośliwy przypada dziesięć innych łagodnych i niegroźnych. Na 10 kobiet, u których stwierdzono raka piersi przy obecnym stanie wiedzy i technik leczniczych na świecie 6-7 kobiet może być leczonych bez mastektomii czyli bez usunięcia gruczołu sutkowego a dla 3 lub 4 przyczyną śmierci będzie inna choroba niż rak. Każda kobieta, która odkryje zgrubienie w swojej piersi powinna bez najmniejszego zwlekania zgłosić się do lekarza i rozpocząć niezbędne działania diagnostyczne. W większości przypadków zauważona zmiana w piersi nie okaże się rakiem, jednak jeśli będzie to nowotwór złośliwy to szybkie rozpoczęcie diagnozowania i leczenia znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wyleczenia. Szybkość postępu raka i tworzenie przerzutów stanowi wypadkową pomiędzy jego złośliwością a odpowiedzią immunologiczną organizmu. Guz pierwotny u ponad 50% chorych umiejscowiony jest w górno-zewnętrznym kwadrancie sutka. Pierwszym etapem rozprzestrzeniania się nowotworu są przerzuty do węzłów chłonnych. Guzy z bocznych kwadrantów sutka dają przerzuty częściej do węzłów pachowych a guzy położone przyśrodkowo tworzą także przerzuty w węzłach zamostkowych. Natomiast przerzuty do węzłów nadobojczykowych powstają późno, zazwyczaj po zajęciu węzłów pachowych. Przerzuty odległe do których dochodzi drogą krwi powstają najczęściej w kościach, płucach, wątrobie i mózgu.

Dla wczesnego wykrywania raka piersi bardzo ważne znaczenie mają systematycznie prowadzone badania diagnostyczne, które pozwalają na wczesne wykrycie choroby na etapie kiedy można ją wyleczyć. Najpowszechniej stosuje się samobadanie piersi (badanie palpacyjne), wykonywanie samodzielnie przez kobietę w warunkach domowych w spokoju, oraz mammografia lub badanie ultrasonograficzne. W późniejszym etapie wykonuje się badanie cytologiczne materiału otrzymanego drogą biopsji. W celu potwierdzenia bądź wykluczenia raka piersi należy wykonać następujące badania:
Samobadanie piersi

Badanie palpacyjne powinno obejmować zawsze oba sutki i węzły chłonne po obu stronach ciała. W badaniu należy uwzględnić fałd i dół pachowy. Szczególną uwagę należy zwrócić na górny boczny kwadrant gruczołu piersiowego, ponieważ około 50% złośliwych nowotworów sutka jest zlokalizowanych właśnie tam. Małe guzki najtrudniej jest zauważyć w części centralnej gruczołu. Najlepszy moment na badanie piersi u kobiet miesiączkujących przypada w tydzień po zakończeniu miesiączki, kiedy to gruczoły są najmniej obrzęknięte, a piersi najmniej bolesne. Każdy guzek lub inna zmiana sutka nasuwa podejrzenie nowotworu i powinny zostać jednoznacznie wyjaśnione przez chirurga lub onkologa.

Badanie lekarskie

Lekarz przeprowadza kliniczne badanie przedmiotowe, które obejmuje:

• 
  badanie wzrokiem
  
• 
  ocena wagi ciała i wzrostu pacjentki,
  
• 
  ocena symetrii, wielkości, wyglądu skóry i brodawek obu sutków u pacjentki stojącej lub siedzącej (z rękami opuszczonymi, rękami opartymi z boku na biodrach, rękami podniesionymi do góry),
  
• 
  badanie skóry sutków w poszukiwaniu nacieków, owrzodzeń itp.,
  
• 
  badanie palpacyjne w pozycji siedzącej i leżącej obu sutków:
  
• 
  - badanie każdej z 4 ćwiartek sutka (kwadranty) oraz wypustki pachowej (ogon Spence'a),
  
• 
  - ocena każdej ćwiartki oraz wypustki pachowej w 3 pozycjach (pacjentka stoi, leży na wznak i na boku),
  
• 
  - badanie spoistości, ewentualnych zgrubień, ich przesuwalności wobec skóry i podłoża (mięśni),
  
• 
  - ocena brodawki - zwrócenie uwagi na ewentualne wciąganie, stwardnienie, wydzielinę, "wyprysk" (choroba Pageta),
  
• 
  badanie guza w sutku:
  
• 
  - określenie jego lokalizacji w sutku,
  
• 
  - określenie jego stosunku do ściany klatki piersiowej i skóry,
  
• 
  - ocena jego wielkości (wymiar w cm),
  
• 
  badanie i ocena regionalnych (okolicznych) węzłów chłonnych:
  
• 
  - dół pachowy,
  
• 
  - dół nadobojczykowy i okolica szyi,
  
• 
  - kliniczna ocena ewentualnego zajęcia węzłów przez przerzuty,
  
• 
  ocenę stanu układu oddechowego, pokarmowego, kostnego, ośrodkowego układu nerwowego
  
• 
  badanie ginekologiczne.
  

Mammografia

Mammografia jest metodą badania sutka promieniami rentgenowskimi wykorzystującą różnicę pochłaniania promieniowania przez tkankę gruczołową i tłuszczową stosowaną w celu wykrycia i rozpoznawaniu zmian w piersi. Dawka promieniowania podczas mammografii jest zbliżona do dawki otrzymywanej podczas prześwietlenia zęba. Mammografia jest pomocna przy ustalaniu rozpoznania u kobiet z objawami choroby, jeśli lekarz nie wyczuwa wyraźnego guzka. Za pomocą mammografii można wykryć guzki lub inne zmiany i nieprawidłowości w piersi w bardzo wczesnym etapie, kiedy jeszcze nie można tych zmian wykryć w procesie samobadania czy podczas badań palpacyjnych wykonywanych przez lekarza. Umożliwia wykrycie raka nawet o średnicy mniejszej niż 0,5 cm, podczas gdy badanie ręczne umożliwia zwykle wykrycie zmian o średnicy przynajmniej 2 cm.

Guzki łagodne są zazwyczaj jednolite, okrągłe, mają gładki zarys i są otoczone warstwą tkanki tłuszczowej natomiast nowotwory złośliwe są bardziej gęste, mają nieregularny kształt i nierówny zarys. Częst w obu typach zmian dochodzi do odkładania się cząsteczek wapnia, przy czym zwapnienia w zmianach łagodnych są z reguły duże, a w zmianach złośliwych są delikatne i mają nieregularny kształt.

Mammografia pozwala na bardzo wysoką wykrywalność zmian nowotworowych. Mammografię wykonuje się:

• 
  u kobiet w wieku powyżej 35. roku życia, u których piersi mają zwykle strukturę guzkową, która może maskować obecność guzka nowotworowego o małych rozmiarach;
  
• 
  w przypadku stwierdzenia wycieku z brodawki;
  
• 
  w przypadku obecności guzka w badaniu palpacyjnym
  
• 
  w przypadku stwierdzenie twardych węzłów chłonnych pachowych
  
• 
  w przypadku bolesności piersi (mastodynii) niezależnej od cyklu
  
• 
  u kobiet leczonych z powodu raka piersi, w celu ewentualnego wykrycia innych ognisk raka w tej samej lub drugiej piersi,
  
• 
  jako badanie kontrolne, regularnie, u kobiet leczonych wcześniej z powodu raka piersi,
  
• 
  w celu dokładnego umiejscowienia małych, trudno wyczuwalnych zmian w sutku przed planowaną operacją;
  
• 
  u kobiet przyjmujących hormonoterapię zastępczą.
  

Rutynowe badania przesiewowe mammograficzne wykonuje się u kobiet:

• 
  w wieku 35-39 lat - przynajmniej jedna mammografia,
  
• 
  w wieku 40-49 lat - co 2 lata mammografia,
  
• 
  w wieku 50-60 lat - co 1-1,5 roku mammografia,
  
• 
  po 60. r. ż. - według wskazań lekarskich, zwykle co 1,5-2 lata do 75. roku życia,
  
• 
  z ryzykiem rodzinnym, jeśli rak piersi wystąpił u krewnej pierwszego stopnia przed 35. r. ż. - mammografię można zacząć już 5 lat wcześniej niż wystąpiło to zachorowanie,
  
• 
  otrzymujących hormonalną terapię zastępczą (HTZ) - mammografia co rok.
  

Jeśli nie stwierdza się żadnych podejrzanych zmian w badaniu klinicznym i mammograficznym uważa się, że piersi są zdrowe. W przypadku stwierdzenia w mammografii podejrzanej zmiany w sutku należy wykonać nakłucie (biopsję) guzka.

Jeśli zarówno mammografia, jak i biopsja nie wskazują na nowotworowy charakter zmiany, można usunąć sam guzek. Czasem u młodych kobiet, w wieku poniżej 30 lat, można być prawie pewnym, że guzek jest łagodny i ograniczyć się jedynie do obserwacji. Jeśli natomiast choć jedno z badań sugeruje raka, należy wykonać operację.

W około 20-25% przypadków rozwijający się nowotwór piersi nie jest wykrywany za pomocą badania mammograficznego (tzw. wyniki fałszywe ujemne). Dlatego też, kiedy mammografia nie wykazuje zmian nowotworowych kobieta powinna w dalszy m ciągu prowadzić regularne samobadanie piersi.
Badanie ultrasonograficzne

Badanie ultrasonograficzne polega na prześwietleniu ciała falami dźwiękowymi o wysokiej częstotliwości. Wykorzystuje się tu fakt, że tkanki o innej gęstości różnie odbijają fale dźwiękowe, a odbite sygnały można przetworzyć na obrazy. USG pozwala na odróżnienie litego guzka od torbieli i jest przydatne w przypadku trudności w zlokalizowaniu guzka co ma miejsce zwłaszcza u młodych kobiet, kiedy tkanka gruczołu piersiowego jest zbyt gęsta, aby można było wykonać mammografię.

Badanie USG pozwala także wykryć widoczne na mammografii, a niewyczuwalne palpacyjnie guzki i stosowane jest w monitorowaniu zmian o charakterze nowotworowym bez potrzeby zbyt częstego napromieniania promieniami X w trakcie kolejnych badań mammograficznych. USG wykrywa także mikrozwapnienia w piersi, a także pozwala ocenić unaczynienie guza (bogata sieć naczyń krwionośnych jest charakterystyczna dla zmian nowotworowych).

Ultrasonografia obu sutków zalecana jest:

• 
  u kobiet młodych, z obfitym utkaniem gruczołowym piersi,
  
• 
  " u kobiet w ciąży, w okresie laktacji (w celu uniknięcia napromieniowania),
  
• 
  u chorych, u których wyczuwalny palpacyjnie guz piersi nie uwidocznił się w badaniu mammograficznym,
  
• 
  jako badanie pomocnicze w różnicowaniu między guzem litym a torbielą sutka.
  
• 
  przy wykonywaniu celowanej punkcji sutka;
  

Biopsja

Biopsja jest ostatecznym badaniem do ustalenia rozpoznania w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego piersi. Rozpoznanie raka sutka może być postawione jedynie w oparciu o wynik badania cytologicznego lub histopatologicznego materiału pobranego z guza.

W tym celu wykonuje się badanie cytologiczne zaaspirowanego za pomocą tzw. biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej punktatu podejrzanej zmiany w obrębie miąższu sutka a w przypadku niemożności pobrania punktatu konieczne jest chirurgiczne usunięcie guza i badanie śródoperacyjne.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa - Badanie to polega na nakłuciu guzka pod kontrolą mammograficzną lub ultrasonograficzną cienką igłą i pobraniu materiału do strzykawki. Jeśli w strzykawce pojawia się płyn potwierdza to rozpoznanie torbieli i umożliwa skutecznie opróżnienie jej. W przypadku gdy w strzykawce pojawi się krew istnieje małe (1:2000) prawdopodobieństwo, że w torbieli powstał rak i wtedy należy wykonać zabieg operacyjny. W przyadku nakłucia guzków litych pobiera się niewielką liczbę komórek do igły, a następnie przeprowadza się badanie cytologiczne (pod mikroskopem), które może potwierdzić obecność komórek nowotworowych.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) jest możliwa tylko przy badalnych zgrubieniach lub guzach, powinna być wykonywana obowiązkowo w przypadku wszystkich zmian w sutku stwierdzanych palpacyjnie i/lub radiologicznie (uwaga: ujemny wynik biopsji nie zwalnia przed wycięciem chirurgicznym). Wykonywana przy pomocy mammografii (ręcznie lub stereotaktycznie) lub usg.

Biopsja gruboigłowa - Badanie to pelega na nakłuciu w znieczuleniu miejscowym guzka specjalną igłą, która wycina z guzka mały fragment tkanki oceniany następnie w badaniu mikroskopowym.

Biopsja otwarta - Jest to zabieg polegający na usunięciu samego guzka z marginesem otaczających zdrowych tkanek wykonywany u każdej kobiety w wieku powyżej 30 lat, u której stwierdzono obecność podejrzanego guzka w sutku. Usunięcie samego guzka nazywane jest biopsją otwartą i odbywa się zwykle w znieczuleniu ogólnym.

Badanie mikroskopowe

Badanie to polega na ocenie mikroksopowej materiału pobranego:

• 
  ze zmian patologicznych za pomocą punkcji (cienkoigłowej lub gruboigłowej),
  
• 
  z wycieku z brodawki,
  
• 
  z wycinka z owrzodzenia,
  
• 
  z wyciętego guza - w trakcie operacji (badanie intra operationem).
  

Rodzaje badania mikroskopowego:

• 
  Badanie cytologiczne - Badanie niewielkiej ilości komórek pobranych w wyniku biopsji cienkoigłowej z płynu w torbieli lub wycieku z brodawki tzw. cytologia aspiracyjna (komórki do badania pobrane zostały za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.
  

Badanie histopatologiczne - Badanie histopatologiczne (pod mikroskopem) tkanek pobranych w czasie biopsji lub wyciętych przy operacji poddawane są badaniu histopatologicznemu.
Wiedza o przyczynach raka piersi może znacznie zwiększyć szansę uniknięcia tej choroby przez podejmowanie odpowiednich decyzji. Nie wszyscy ludzie w jednakowy sposób są zagrożeni na zachorowanie na raka, w tym także na raka piersi. Na większą lub mniejszą podatność na tę chorobę ma wpływ wiele czynników.

Główne czynniki ryzyka zachorowania na raka piersi przedstawiono poniższej tabeli.

Wielkość ryzyka:	Rodzaj ryzyka:
1-2 razy większe	- miasto jako miejsce zamieszkania, - wczesny wiek pierwszej miesiączki, - późny wiek menopauzy
2-3 razy większe	- wysoki stan socjoekonomiczny, - wiek pierwszego porodu po 30. r.ż., - otyłość 30 i więcej % powyżej normy, - łagodne zmiany w sutku, - niezachodzenie w ciążę
3-4 razy większe	- dwa raki sutka u najbliższych krewnych, - napromieniowanie na okolicę sutka z innych powodów niż nowotwór sutka
ponad 5 razy większe	- trzy raki sutka u najbliższych krewnych, - rak drugiego sutka lub 2 raki sutka u krewnych pierwszego stopnia, które zachorowały przed 50 r.ż.
ponad 20 razy większe	- wiek powyżej 50. r.ż. w porównaniu do wieku 35-39 lat
ponad 20 razy większe	- obecność charakterystycznych mutacji BRCA-1 - rak drugiego sutka

Położenie geograficzne

Rak piersi najczęściej występuje w krajach zachodnich, zaś dużo rzadziej w Azji i Afryce. Na raka piersi chorują zwykle białe kobiety żyjące w dosyć chłodnym klimacie w krajach wysoko rozwiniętych co jest uzależnione od wpływu takich czynników jak rasa, klimat, sposób odżywiania, rodzaje przebytych chorób, kultura i styl życia, sposób planowania rodziny, wiek zajścia w pierwszą ciążę, liczba dzieci, popularność karmienia piersią itp. Kobiety rasy czarnej czy żółtej chorują rzadziej.

Wiek

Ryzyko zachorowania na raka piersi wzrasta wraz z wiekiem po 35r.ż. a najwięcej zachorowań występuje pomiędzy 50 - 70 r.ż. Wraz z długością życia kobieta bardziej jest narażona na wpływ różnych czynników ryzyka lub na jednoczesne "wyzwolenie" się kilku czynników ryzyka choroby (rasa, klimat, dieta, styl życia, metody planowania rodziny, elementy kulturowe, itp.), które mogą wzmacniać istniejące predyspozycje genetyczne.

Czynniki genetyczne

Rak piersi uwarunkowany genetycznie stanowi do 10% wszystkich jego postaci i najczęściej jest wynikiem mutacji genów: BRCA1, BRCA2, p53, ATM. Im więcej chorych jest w rodzinie i im bliższy stopień pokrewieństwa z nimi, tym większe ryzyko zachorowania na raka. Ryzyko wzrasta, gdy nowotwory te występują zarówno u matki i siostry, przed 35 r.ż. U kobiet, których matki zachorowały na obustronnego raka sutka ryzyko wystąpienia nowotworu wynosi 50 proc. Rak piersi często występuje w przebiegu kilku uwarunkowanych dziedzicznie zespołów:

• 
  dziedziczny rak piersi - site specific,
  
• 
  zespół rak piersi-rak jajnika,
  
• 
  zespół Li-Fraumeni,
  
• 
  zespół Lynch II,
  
• 
  choroba Cowdena,
  
• 
  zespół Peutz-Jaeghersa,
  
• 
  ataxia-teleangiectasia,
  
• 
  zespół Klinefeltera.
  

Czynniki hormonalne egzogenne

Hormonalne środki antykoncepcyjne - Uważa się, że doustne tabletki antykoncepcyjne (zawierające głównie estrogeny) jeśli w ogóle mają jakiś związek z rakiem piersi to być może działają jako czynnik ułatwiający i przyspieszający rozwój choroby, która już wystąpiła, niż jako czynnik powodujący mutacje genetyczne i wywołujący chorobę. Uważa się, że tabletki składające się tylko z progesteronu, i tzw. "minipigułki" nie zwiększają ryzyka wystąpienie raka piersi. Tabletki mogą nieznacznie zwiększać ryzyko choroby u kobiet genetycznie obciążonych, lub u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne stosowały przez co najmniej 8 lat do zajścia w pierwszą ciążę. Uważa się, że preparaty zawierające jedynie progesteron nie wpływają na ryzyko wystąpienia raka piersi natomiast preparaty zawierające zarówno progesteron jak i estrogeny mogą mieć wpływ na powstanie tego nowotworu. Ryzyko wzrasta u kobiet przyjmujących środki hormonalne dłużej niż 8 lat.

Hormonoterapia zastępcza - Stosowanie HTZ w okresie przekwitania zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi o około 6% a przy okresie stosowania ponad 10lat ryzyko wzrasta do 30%. Ryzyko zachorowania na raka piersi dotyczy głównie kobiet z grupy wysokiego ryzyka, np. obciążonych genetycznie. Hormonalna terapia zastępcza chroni natomiast przed nowotworem płuc, jelita grubego, jajników oraz szyjki macicy (preparaty zawierające wyłącznie estrogeny zwiększają ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy) oraz chorobą niedokrwienną serca.

Większość chorych zgłasza się do lekarza z powodu spostrzeżenia małego guzka w sutku. Podejrzane o charakter nowotworowy są pojedyncze guzki, podczas gdy guzki mnogie są częśćiej przejawem zwyrodnienia torbielowatego lub innego procesu degeneracyjnego. Bardziej podejrzane są guzki twarde o nieregularnym kształcie, ścieśle wtopione w gruczoł sutkowy, nieruchome wobec skóry i (lub) podłoża, niebolesne, leżące w boczno-górnym kwadrancie lub centralnie. Bardzo często zanim wyczuwa się guzek może pojawić się wyciek z brodawki. Do innym objawów nowotworu gruczołu sutkowego występujących w późniejsym okresie trwania choroby należy:

• 
  wciąganie lub sterczenie brodawki,
  
• 
  wciągnięcie trudno przesuwalnego fragmentu skóry - tzw. "pępek rakowy",
  
• 
  zmiana wielkości lub kształtu piersi,
  
• 
  różne zachowanie się piersi podczas unoszenia ramion,
  
• 
  obrzęk piersi,
  
• 
  zmiany skórne wokół brodawki,
  
• 
  wyciek z brodawki (zwłaszcza krwisty),
  
• 
  zaczerwienienie, stwardnienie i zgrubienie skóry,
  
• 
  "skórka pomarańczowa" - przejaw nacieczenia włókien sprężystych zdążających do skóry właściwej występującego na powierzchni gruczołu piersiowego, na ograniczonej powierzchni,
  
• 
  powiększenie węzłów chłonnych w dole pachowym,
  
• 
  poszerzenie żył skóry piersi
  
• 
  owrzodzenie skóry piersi,
  
• 
  obrzęk ramienia,
  
• 
  bóle spowodowane przerzutami odległymi,
  
• 
  płaskie zaczerwienienie skóry w przypadku zaawansowanego tzw. zapalnego raka sutka
  

U około 15% - 25% guz może nie być wyczuwalny.
Samodzielne badanie piersi jest tanią i prostą metodą wczesnego wykrywania guzków i innych nieprawidłowości w piersiach. Większość (prawie 80%) guzków wykrywanych palcami podczas samobadania nie ma złośliwego charakteru.

Samobadanie piersi składa się z dwóch etapów:

1. 
   oglądania stanu piersi
   
2. 
   badania dotykowego - palpacji.
   

Badanie powinno być przeprowadzone najlepiej w ciepłym miejscu, gdzie można się skupić i zachować prywatność, najlepiej wieczorem, np. przed kąpielą lub udaniem się na spoczynek.

Oglądanie stanu piersi - pozycja stojąca

Warunkiem dobrze wykonanego badania jest przeglądnie się w lustrze, które obejmie sylwetkę co najmniej do pasa. Lustro ponadto powinno być zainstalowane na stałe do ściany. Oglądanie piersi z lusterkiem w ręku nie ma sensu.

Piersi należy oglądać w kilku "pozycjach":

• 
  z rękami na biodrach,
  
• 
  z rękami podniesionymi do góry,
  
• 
  z rękami opuszczonymi wzdłuż tułowia,
  
• 
  w pozycji pochylonej.
  

W każdej pozycji oceniamy kształt i symetrię całych piersi oraz dołów pachowych. Należy zwrócić uwagę na kształt, wielkość piersi, ich ułożenie (niskie, wysokie) i konsystencję. Następnie należy obejrzeć skórę, zwracając uwagę na rozstępy, przebarwienia, włosy. Kolejnym etapem jest ocena otoczek brodawkowych, ich kształu i wielkości oarz ocena brodawek a w szczególności czy nie są "wciągnięte".

Badanie dotykowe - pozycja stojąca i leżąca

Badania dotykiem polega na samodzielnym przeprowadzaniu przez kobietę badania obu gruczołów piersiowych, w tej samej fazie cyklu miesiączkowego, tj. 2-3 dni po miesiączce, żeby wykluczyć nadwrażliwość brodawek i bolesność piersi a u kobiet niemiesiączkujących raz w miesiącu.

W czasie samobadania należy:

• 
  dotykać skóry piersi całą długością palców, a badać opuszkami palców;
  
• 
  trzeba rozpoczynać badanie zawsze w tym samym miejscu;
  
• 
  wykonywać zawsze pełne samobadanie, tj. badać pierś, okolicę nad- i podobojczykową oraz pachową;
  
• 
  oceniać brodawkę, otoczkę brodawkową, skórę i miąższ piersi.
  

Przed rozpoczęciem badania koniecznie należy pamiętać, że:

• 
  pierś w dotyku powinna mieć konsystencję (strukturę) rozluźnionego pośladka;
  
• 
  torbiel piersi przypomina konsystencją i sprężystością gałkę oczną;
  
• 
  guzek piersi z ograniczoną ruchomością skóry nad nim przypomina chrząstki nosa.
  

W badaniu palpacyjnym należy posługiwać się metodą kwadratów czy tarczy zegara.

• 
  metoda kwadrantów - Pierś dzielimy na 4 kwadranty przeprowadzając dwie linie krzyżujące się na brodawce: poziomą i pionową. W ten sposób powstają cztery kwadranty: dwa zewnętrzne i dwa wewnętrzne. Ponadto osobno wyróżniamy brodawkę, otoczkę oraz ogon Spence'a - czyli "wypustkę dopachową" kwadrantu głównego zewnętrznego, usytuowaną w pobliżu dolnego piętra pachy.
  
• 
  metoda zegara - Stwierdzoną zmianę określamy numerem godziny, tak jakby tarcza zegara była położona na danej piersi np. Godz. 2 na prawej piersi równa się usytuowaniu zmiany na godz. 10 w lewej piersi.
  

Rozpoczynając badanie należy położyć się wygodnie na plecach i podłożyć prawą rękę pod głowę dzięki czemu część piersi przesunie się w kierunku mostka, dając lepszy dostęp do całego gruczołu ułatwiając tym samym prawidłowe przeprowadzenie badania palpacyjnego. Kobiety o dużym biuście powinny podłożyć poduszkę pod lewy bark.

Badanie wykonane jest poprawnie jeśli obejmuje ono prostokątne pole położone pomiędzy obojczykiem, a dolną linią biustu oraz pomiędzy linią przechodzącą przez środek mostka i linią przechodzącą przez środek pachy do biodra.

Badanie prawej piersi wykonuje się lewą ręką trzymając dłoń równolegle do powierzchni skóry i dotykając pierś całą powierzchnią dłoni, a nie tylko końcem palców. Pierś należy mocno uciskać dłonią, wykonując następujące ruchy:

• 
  ruchy w kształcie koncentrycznych okręgów - Badanie rozpoczyna się od zatoczenia największego koła po obwodzie piersi, wykonując przy tym małe kółka prostopadle do kierunku ruchu i przesuwając się ruchem spiralnym zgodnie z ruchem wskazówek zegara aż do brodawki. Nad każdym miniobszarem należy wykonać trzy okrążenia, nasilając stopniowo nacisk: od słabego, mającego na celu wykrycie zmiany położonej powierzchownie, przez umiarkowany wykrywający zmiany położonej w warstwie pośredniej, do mocnego docierającego do warstw gruczołu piersiowego położonych przy ścianie klatki piersiowej.
  
• 
  ruchy promieniste - Należy podzielić pierś podobnie do tarczy zegara i przesuwać dłoń od brodawki w kierunku godziny 12, a następnie 1, 2, 3 itd., zataczając niewielkie koła aż zostanie zbadana cała pierś.
  
• 
  ruchy góra - dół - Pierś dzielimy na wąskie pionowe paski, a następnie kieruje się ruch ręki na przemian do góry i do dołu zataczając małe koła. Powtarzając ten manewr pokrywamy w ten sposób całą powierzchnię badanego gruczołu.
  

Badanie palpacyjne okolicy nadobojczykowej oraz okolicy pachowej w poszukiwaniu powiększonych węzłów chłonnych jest integralną częścią badania i nie powinno być pominięte. Należy sprawdzić pachę, a następnie dołki nadobojczykowe w poszukiwaniu powiększonych węzłów chłonnych. Badając pachę pamiętajmy, że znajdują się tam trzy piętra węzłów chłonnych - dolne, środkowe i górne, dlatego też należy dokładnie zbadać cały tzw. dół pachowy a w razie niepewności powinniśmy skonsultować się z lekarzem.

Po zakończeniu badania prawej piersi należy powtórzyć całą procedurę dla lewej piersi. Należy więc podłożyć lewą rękę pod głowę a następnie prawą dłonią zbadać lewą pierś w podobny sposób jak to opisano powyżej.

Interpretacja zmian wykrytych podczas samobadania

Charakterystyczne zmiany, zauważone od czasu ostatniego badania, na które należy zwracać szczególną uwagę podczas badania piersi to:

• 
  bardziej niż dotychczas widoczne przez skórę naczynia żylne,
  
• 
  zmiany w kolorze lub strukturze skóry,
  
• 
  zmiany wielkość lub kształtu jednej z piersi,
  
• 
  dołki, zaciągnięcia lub owrzodzenia brodawki bądź skóry na piersi a także zmiany kształtu lub zarysu brodawki,
  
• 
  zmiany w wyglądzie brodawek, takie jak np. zaczerwienienia, strupki, wciągnięcia, łuszczenia naskórka,
  
• 
  krwawienie lub wyciek wydzieliny z brodawek,
  
• 
  obrzęk ramienia
  
• 
  skóra podobna do "skórki pomarańczy".
  
• 
  obecność nowego guzka, który nie znika po miesiączce i nie reaguje na zmiany hormonalne cyklu menstruacyjnego
  

Zmiany, które wymagają pilnej konsultacji lekarskiej, choć nie muszą oznaczać nowotworu, to:

• 
  guz piersi nie zmieniający się w trakcie cyklu miesiączkowego,
  
• 
  guz w dole pachowym.
  

Działania po wykryciu guzka piersi

W przypadku wykrycia guzka w piersi jest zbadanie odpowiedniego fragmentu drugiej piersi. Jeżeli podobna zmiana występuje w drugiej piersi to zazwyczaj nie jest ona groźna, choć wymaga konsultacji lekarza. W pozostałych trzeba skontaktować się z lekarzem i przedstawić mu swoje wątpliwości.

W leczeniu raka piersi w zależności od okresu rozwoju choroby stosuje się leczenie chirurgiczne, radioterapię, leczenie hormonalne lub chemioterapię. Podstawową metodą leczenia stwarzającą największe szansę wyleczenia jest leczenie chirurgiczne natomiast pozostałe metody służą jedynie jako uzupełnienie operacji lub są stosowane jako leczenie paliatywne.

Leczenie chirurgiczne doszczętne

Najczęściej wykonywanym zabiegiem polegającym na wycięcie gruczołu piersiowego wraz z węzłami chłonnymi pachy, bez usuwania mięśnia piersiowego większego i mniejszego jest zmodyfikowana radykalna amputacja piersi sposobem Patey'a. Wskazaniem do tej operacji są nowotwory w stadium I i II. Przeciwwskazaniem do tego typu zabiegu jest naciekanie przez guz powięzi mięśnia piersiowego większego oraz obecność przerzutów odległych.

Do niedawna bardzo często wykonywano doszczętne wycięcie sutka sposobem Halsteada polegające na usunięciu całego sutka z mięśniami piersiowymi i tkanką dołu pachowego zawierają węzły chłonne. Obecnie operację tą wykonuje się rzadko głównie w przypadku dużych guzów lub w przypadku naciekania przez guz pierwotny mięśnia piersiowego większego po oprzedniej chemioterapii indukcyjnej. Operacji tej nie wykonuje się w przypadku stwierdzenia przerzutó odległych.

U chorych w stopniu IIIB można wykonać amputację po uprzednio zastosowanej chemioterapii indukcyjnej.

Leczenie chirurgiczne oszczędzające

Obecnie istnieje tendencja do wykonywana ograniczonych, mniej okaleczających operacji uzupełnianych zawsze napromieniowaniem a w szczególnych przypadkach także hormonoterapią i chemioterapią. Głównym celem zabiegów oszczędzających jest obok usunięcia nowotworu uzyskanie zadawalającego efektu kosmetycznego poprzez zachowanie nie wiele zmienionego sutka.

Leczenie oszczędzające istnieje w następujących przypadkach:

• 
  TisN0M0
  
• 
  T1N0M0
  
• 
  T1N1M0
  
• 
  T2N0-1M0 (guz nie większy niż 3 cm w wymiarze mammograficznym)
  
• 
  Możliwość wycięcia guza z marginesem tkanek zdrowych
  
• 
  Przewidywany dobry efekt kosmetyczny
  
• 
  Zgoda pacjentki na leczenie oszczędzające
  
• 
  Brak przeciwwskazań
  

Do przeciwwskazań bezwzględnych należą:

• 
  Rak wieloogniskowy
  
• 
  Wznowa raka po uprzednim leczeniu oszczędzającym
  
• 
  Uprzednio przebyte napromienianie piersi
  
• 
  Brak możliwości uzyskania marginesu tkanek zdrowych wokół guza
  

Do przeciwwskazań względnych należą:

• 
  Ciąża
  
• 
  Przewidywany zły efekt kosmetyczny
  
• 
  Choroby układowe (kolagenozy)
  

Leczenie oszczędzające (BCT - Breast Conserving Treatment) polega na wycięciu guza nowotworowego w granicach tkanek zdrowych oraz regionalnych węzłów chłonnych pachy za pomocą jednego z następujących sposobów:

• 
  kwadrantektomia/segmentektomia - Guz usunięty z marginesem przynajmniej 2 cm. Jeżeli margines od strony mięśni jest mniejszy niż 1 cm to należy guz usunąć wraz z powięzią.
  
• 
  lumpektomia - Wycięcie guza z 1 cm marginesem makroskopowo niezmienionych tkanek. Margines ten od strony mięśni może być mniejszy, ale należy wówczas usunąć powięź.
  
• 
  tumorektomia - Wycięcie guza bez marginesu, ale z intencją usunięcia wszystkich makroskopowo podejrzanych tkanek. Uwaga: optymalnym marginesem jest 1 cm. Należy pamiętać, że wraz ze zmniejszaniem marginesu poprawia się efekt kosmetyczny, ale zwiększa możliwość powstania wznowy miejscowej.
  

W 3-6tyg. po zabiegu chirurgicznym jednak nie później niż po 12 tygodniach operowany oszczędzający sutek poddaje się radioterapii dawką 50 Gy. Dodatkowo dawką 10Gy można napromieniować lożę po wyciętym guzie.

Chirurgia paliatywna

W wybranych przypadkach istnieją wskazania do paliatywnych zabiegów chirurgicznych. Zabiegi chirurgiczne u chorych na uogólnionego raka piersi mogą być wykonywane w przypadkach operacyjnych wznów na ścianie klatki piersiowej, cech ucisku rdzenia kręgowego. Istnieją coraz szersze wskazania do chirurgicznego leczenia zaopatrywania ortopedycznego patologicznych złamań kości. Tzw. amputacje toaletowe piersi jako zabiegi paliatywne wskazane są u chorych z krwawiącymi i cuchnącymi owrzodzeniami nowotworowymi.

Radioterapia

Leczenie promieniami jonizującymi może być prowadzone jako:

• 
  leczenie doszczętne
  
• 
  leczenie przed i po operacyjne
  
• 
  leczenie paliatywne
  

Napromienianie doszczętne powodujące zniszczenie pierwotnego ogniska w sutku oraz przerzuty w węzłach chłonnych pachowych i piersiowych wewnętrznych jest wskazana w zaawansowanych przypadkach oraz wtedy gdy pacjentka odmawia wykonania zabiegu operacyjnego.

Radioterapia przedoperacyjna jest wskazana w przypadkach wkraczających w III° zaawansowania klinicznego gdy wielkość guza przekracza 5cm, występuje obrzęk, wciągnięcie skóry nad guzem lub stwierdza się duże, liczne węzły pachowe. Po okresie około 5tyg. od naświetlania wykonuje się operację chirurgiczną.

Natomiast radioterapia pooperacyjna jest stosowana w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej w których nie ma pewności, czy wykonana operacja usunęła całą tkankę nowotworową oraz w przypadkach bardzo wczesnej fazy choroby w których wykonano oszczędzającą operację.

Radioterapia paliatywna bywa stosowana:

• 
  w przypadku przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego (mózgowia lub rdzenia kręgowego),
  
• 
  u chorych z przerzutami do układu kostnego (efekt przeciwbólowy),
  
• 
  bólów i zespołów uciskowych, spowodowanych przez zmiany nowotworowe.
  

Chemioterapia

Stosowanie chemioterapii ma na celu zniszczenie klinicznie niewykrywalnych mikroprzerzutów, które mogą istnieć już we wstępnych fazach rozwoju raka piersi. Wczesne zastosowanie leczenia systemowego może opóźnić lub zapobiec rozwojowi przerzutów. Leczenie to jest zalecane jedynie u chorych na inwazyjnego raka piersi:

• 
  z przerzutami do regionalnych pachowych węzłów chłonnych, poddanych radykalnemu leczeniu miejscowemu;
  
• 
  bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, jeśli guz pierwotny w największym wymiarze miał > 2 cm;
  
• 
  bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, jeśli guz pierwotny miał średnicę < 1 cm, w przypadku stwierdzenia niekorzystnych czynników rokowniczych;
  
• 
  miesiączkujących (w wieku < 50 lat), bez względu na zawartość receptorów estrogenowych i progestagenowych w komórkach;
  
• 
  pomenopauzalnych (w wieku > 50 lat), u których w komórkach raka nie stwierdzono występowania receptorów.
  

Chemioterapię należy rozpocząć bezpośrednio po radykalnym leczeniu miejscowym, lecz nie później niż po upływie 8 tygodni. Najczęściej stosowanym obecne programem chemiczny jest trójka leków: cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl, określana jako CMF. Wskazane jest podanie 6 cykli programu CMF w odstępach comiesięcznych. Możliwe jest również podanie 4 cykli programu AC (doksorubicyna, cyklofosfamid).

Program CMF stosowany jest u chorych z ujemnymi receptorami w wieku do 60 lat, jeżeli nie ma istotnych przeciwwskazań. U chorych w wieku powyżej 60 lat leczenie programem CMF jest możliwe, jeśli pozwala na to stan ogólny chorych. W przypadku chorych po leczeniu oszczędzającym leczenie programem CMF jest prowadzone jednocześnie z radioterapią.

Chemioterapia jest toksyczna i u wielu chorych występują:

• 
  nudności,
  
• 
  wymioty,
  
• 
  wypadanie włosów,
  
• 
  neutropenia - związana z mielosupresyjnym działaniem cytostatyków; powoduje ona zwiększenie ryzyka infekcji.
  
• 
  zaburzenia miesiączkowania
  
• 
  wcześniejsza menopauza.
  

Systemowe leczenie uzupełniające powoduje wydłużenie czasu przeżycia całkowitego chorych na raka piersi. U chorych leczonych uzupełniająco względne ryzyko zgonu z powodu raka jest mniejsze o co najmniej 20% w porównaniu do chorych, które nie otrzymały takiego leczenia.

Hormonoterapia

Leczenie hormonalne jako metoda z wyboru powinno być rozważone u wszystkich chorych na raka piersi w uogólnionej postaci. Leczenie to jest mniej toksyczne niż chemioterapia oraz umożliwia osiągnięcie długotrwałych remisji. Na podstawie badania wycinka guza można określić obecność receptora estrogenowego i progesteronowego. U około 1/3 chorych z rakiem sutka pod wpływem leczenia hormonalnego następuje przyhamowanie wzrostu a nawet regresja nowotworu na różnie długi okres.

Hormonoterapia wskazana jest u chorych z:

• 
  obecnością dodatnich receptorów hormonalnych w komórkach raka,
  
• 
  wolną dynamiką przebiegu choroby,
  
• 
  długim czasem wolnym od choroby,
  
• 
  przerzutami w tkankach miękkich, kośćcu, narządach miąższowych,
  
• 
  przeciwwskazaniami do chemioterapii,
  
• 
  w podeszłym wieku.
  

Leczenie hormonalne może polegać na wyłączeniu działania hormonów (kastracja, ununięcie nadnerczy i przysadki) albo podawaniu hormonów (androgeny, estrogeny, kortykosteroidy, tamoksyfen).

U chorych przed menopauzą u których stwierdza się zaawansowanie choroby (T3-4 lub N2-3M1) jako leczenie I-go rzutu, może być wykonana chirurgiczna lub radiologiczna kastracja (zalecane jest wykonanie owariektomii techniką laparoskopową).

Androgeny są wskazane u kobiet przed menopauzą z zaawansowanym rakiem sutka. Podawanie androgenów powoduje okresowe zatrzymanie miesiączki i jest szczególnie korzystnie w przypadkach przerzutów do kości powodując ustąpienie bólów w około 80% przypadków.

Kortykosteroidy są wskazane w ciężkich stanach wywołanych przerzutami do mózgu, płuc, lub wątroby.

Tamoksyfen będący antyestrogenem jest lekiem z wyboru zarówno w przypadku kobiet przed, jak i po menopauzie. Tamoksyfen jest zalecany w przypadku chorych w podeszłym wieku, pomimo braku receptorów w komórkach raka. Podobnie, u chorych niemiesiączkujących, u których w komórkach raka stwierdzono występowanie receptorów hormonalnych, wskazane jest leczenie tamoksyfenem.

Efekty niepożądane związane ze stosowaniem tamoksyfenu są niewielkie. Najczęściej występować mogą uderzenia gorąca, zlewne poty, zaburzenia miesiączkowania. U chorych leczonych tamoksyfenem istnieje niewielkie ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Z długotrwałym leczeniem tamoksyfenem związany jest niewielki wzrost ryzyka zachorowania na raka trzonu macicy.

Leczenie wspomagające

Pod pojęciem tym kryje się leczenie przeciwbólowe oraz zapobieganie i zwalczanie powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym. U chorych z dolegliwościami bólowymi konieczne jest stosowanie leku przeciwbólowego w stałych godzinach podawania. Stosowanie leków przeciwbólowych na żądanie jest postępowaniem nieprawidłowym.

U chorych z osteolitycznymi przerzutami w układzie kostnym istnieją wskazania do stosowania bisfosfonianów (klodronian, pamidronian), leków powodujących zmniejszenie częstości występowania złamań patologicznych i objawów hiperkalcemii. W przypadku silnych bólów powodowanych przez przerzuty osteolityczne wskazane jest dożylne stosowanie bifosfonianów.

Najczęstszym metabolicznym powikłaniem u chorych na raka piersi jest hiperkalcemia występująca zwykle u chorych z przerzutami do układu kostnego. Oprócz stosowania bisfosfonianów i ewentualnie kalcytoniny, leczenie polega na nawodnieniu (uzupełnieniu płynów), wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych, kontrolowaniu czynności nerek oraz leczeniu ich niewydolności.

Częstym powikłaniem leczenia cytostatykami jest neutropenia, z którą związane jest zwiększone ryzyko wystąpienia infekcji. Zwykle najniższe wartości neutrocytów obserwowane są pomiędzy 7. a 14. dniem od podania chemioterapii i w tym okresie ryzyko infekcji jest największe. W przypadku wystąpienia infekcji wskazane jest leczenie antybiotykami, a ciężki stan chorych wymaga hospitalizacji.

Kontrola chorych po leczeniu radykalnym raka piersi

Badania kontrolne chorych po zakończeniu radykalnego leczenia raka piersi (mastektomii) przeprowadzane są:

• 
  w ciągu pierwszych 2 lat od operacji - co 3-4 miesiące,
  
• 
  w czasie 2-5 lat od operacji - co 6 miesięcy,
  
• 
  w czasie 5-10 od operacji - co 12 miesięcy.
  

Badania dodatkowe obejmują:

• 
  badanie mammograficzne u chorych:
  
• 
  -po mastektomii- raz w roku,
  
• 
  - po leczeniu oszczędzającym - po 6 miesiącach, a następnie co rok,
  
• 
  badanie radiologiczne klatki piersiowej - co rok,
  
• 
  badanie ginekologiczne i cytologiczne - co rok.
  

Wszystkie pozostałe badania dodatkowe powinny być wykonywane według indywidualnych wskazań.

Rokowanie

Rokowanie zależy przede wszystkim od wczesnego wykrycia nowotworu, jego typu i stopnia zaawansowania. Większość nawrotów choroby rozwija się w ciągu pierwszych lat po leczeniu (85% w ciągu pierwszych pięciu lat). Wyniki przeżyć kształtują się następująco (wg Rediumhemed):

Stopień zaawansowania raka piersi i przeżycia 5-letnie

• 
  I 95%
  
• 
  II 50%
  
• 
  III 25%
  
• 
  IV 5%
  
• 
  
  

Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji

w Zamościu

Justyna Jurkowska

Zamość 2005