1 Wprowadzenie

[„Mammografia w Diagnostyce Raka Sutka” (pod redakcją Janiny Dziukowej) BelCorp Warszawa 1998]

1) Wprowadzenie

Rak sutka jest najczęstszym nowotworem u kobiet powyżej 40 r.ż. (ok. 17 % nowotworów), jest na pierwszym miejscu wśród przyczyn zgonów. Niestety ponad 50% rozpoznawanych w Polsce przypadków to stadia zaawansowane, źle rokujące. Wcześniejsze rozpoznanie jest również korzystne ze względów kosmetycznych – pozwala na zastosowanie zabiegów oszczędzających zamiast mastektomii.

Czułość mammografii w wykrywaniu zmian klinicznie bezobjawowych – 95% (w sutku gęstym ok. 75 – 80%).

Przyczyny błędów w mammografii:

1. 
   Obiektywne – gęsty sutek, niejasna zmiana – wskazane zastosowanie metod pomocniczych.
   
2. 
   Techniczne – m.in. w technice wykonania.
   
3. 
   Interpretacyjne – najczęściej „nie zauważenie” zmiany, rzadziej błędna interpretacja.
   

Wiek kobiet kierowanych do badań przesiewowych:

1. 
   Przy braku objawów i czynników ryzyka – mammografia po 40 r.ż.
   
2. 
   Przy obecności objawów subiektywnych:
   - sonomammografia do 35 rż.
   - mammografia po 35 r.ż.
   
3. 
   Grupy wysokiego ryzyka – mammografia po 35 r.ż.
   

Badanie przesiewowe polega na wstępnym wykonaniu mammografii w badanej grupie kobiet (w 2 standardowych projekcjach: MLO i CC) oraz powtarzanych badaniach (wystarczy MLO) co1,5 – 2 lata. Około 90% kobiet ma wyniki bezzmianowe. Z pozostałych 10% około 3-5% musi zostać poddanych badaniom dodatkowym celem uściślenia rozpoznania. Większość z nich okazuje się zdrowa. Wśród wykrytych w ten sposób raków około 70 – 80% rokuje dobrze (wczesne stadium).

Jedynym przeciwwskazaniem do mammografii jest ciąża. Nie zaleca się jednak mammografii u młodych kobiet (przed 35 r.ż.) z uwagi na zwykle gęstą radiostrukturę sutka.

2) Mammografia

A ) TECHNIKA BADANIA

Projekcje:

1. 
   Skośna przyśrodkowo-boczna (MLO) – wykonywana standardowo, uwidacznia cały sutek z dobrze rozłożoną tkanką gruczołową, mięsień piersiowy i fragment tkanki podsutkowej.
   
2. 
   Kranio-kaudalna (CC) – wykonywana standardowo jako uzupełnienie projekcji skośnej, dobrze obrazuje część centralną i przyśrodkową sutka. Pozwala określić dokładniej lokalizację zmian widocznych w projekcji MLO. Uwidacznia cały sutek z dobrze widoczną zagruczołową tkanką tłuszczową, brodawkę sutkową, fragment mięśnia piersiowego i fałd przyśrodkowy sutka.
   
3. 
   Powiększenia – wykonywane dodatkowo, w przypadku stwierdzania trudnych do interpretacji, małych zmian. Wskazania: ocena mikrozwapnień, zarysów zmian ogniskowych, niejednoznaczych zagęszczeń.
   
4. 
   Boczna – wykonywana dodatkowo celem uściślenia lokalizacji zmian przed biopsją stereotaktyczną. Pozwala też na uzyskanie obrazu „poziomów mleczka wapiennego” w mikrotorbielach. Uwidacznia cały sutek z fragmentem mięśnia piersiowego i tkanki podsutkowej oraz brodawkę sutkową.
   
5. 
   Kranio-kaudalna rozszerzona:
   - bocznie – wykonywana dodatkowo celem uwidocznienia zmian w ogonie Spence’a (widocznych na MLO, niewidocznych na CC),
   - przyśrodkowo – wykonywana dodatkowo celem uwidocznienia zmian zlokalizowanych przyśrodkowo, blisko ściany klatki piersiowej.
   
6. 
   Styczna – wykonywana dodatkowo celem potwierdzenia podskórnego umiejscowienia zaobserwowanej zmiany (np. kaszak).
   
7. 
   Zrotowana – wykonywana dodatkowo jako uzupełnienie do projekcji CC, celem rozdzielenia struktur nakładających się na siebie w projekcji CC.
   
8. 
   Dolinowa – wykonywana dodatkowo projekcja CC na części przyśrodkowe obu sutków (przy podejrzeniu zmian tam zlokalizowanych).
   
9. 
   „Kleopatry” – wykonywana dodatkowo celem zobrazowania dolnego piętra pachy.
   
10. 
    Kaudo-kranialna – wykonywana dodatkowo, odwrotna do CC, celem uwidocznienia zmian na granicy górnych kwadrantów.
    

B) OPIS BADANIA

Powinien zawierać:

1. 
   Ocenę utkania.
   
2. 
   Opis zmian ogniskowych (położenie - kwadrant, kształt¹, rozmiar, gęstość², zarysy³).
   
3. 
   Opis zwapnień (położenie, morfologia, rozmieszczenie⁴).
   
4. 
   Opis zmian struktury sutka (asymetria, zaburzenia architektoniki).
   
5. 
   Opis ewentualnych objawów dodatkowych (pogrubienie lub wciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki, powiększenie pachowych węzłów chłonnych, poszerzenie naczyń krwionośnych).
   

Na końcu należy określić charakter opisanych zmian (wnioski) i zalecić dalsze postępowanie:

1. 
   Bez zmian patologicznych – wskazana kontrolna mammografia za 1 – 2 lat.
   
2. 
   Zmiany łagodne – jak wyżej.
   
3. 
   Zmiany pośrednie, prawdopodobnie łagodne – wskazana kontrolna mammografia za ok. 6 miesięcy, ewentualnie wykonanie projekcji dodatkowych lub USG.
   
4. 
   Zmiany pośrednie, mogące sugerować raka – wskazana BAC.
   
5. 
   Zmiany o wysokim prawdopodobieństwie raka – konieczna BAC.
   

C) OBRAZ PRAWIDŁOWY

Obraz zmienny w trakcie cyklu miesięcznego – gęsty w drugiej fazie (retencja wody w organiźmie), wtedy też badanie jest bardziej bolesne.

Cechy inwolucji:

1. 
   Zastępowanie podścieliska łącznotkankowego przez tkankę tłuszczową.
   
2. 
   Powstawanie gęstych, zeszkliwiałych włókien kolagenu.
   
3. 
   Zanik elementów gruczołowych.
   

Hormonalna terapia zastępcza spowalnia proces inwolucji.

Typy budowy sutka (klasyfikacja Wolfe’go):

• 
  N1 – sutek tłuszczowy, z tkanką gruczołową o niskiej gęstości.
  
• 
  P1 – sutek gruczołowo-tłuszczowy – przeważa tkanka tłuszczowa, tkanka gruczołowa w okolicy zabrodawkowej, zajmuje obszar nie większy niż jeden kwadrant.
  
• 
  P2 – sutek gruczołowo-tłuszczowy z drobnoguzkowym utkaniem na obszarze przekraczającym jeden kwadrant.
  
• 
  DY – sutek gęsty. Ten typ powiązany jest z podwyższonym ryzykiem fałszywie ujemnego wyniku mammografii.
  

Poszczególne typy budowy zależą głównie od predyspozycji genetycznych, a w mniejszym stopniu od wieku. Np. sutki DY nigdy nie stają się sutkami N1.

Tkanka tłuszczowa podskórna jest zwykle niejednorodna (więzadła Coopera), natmiast tkanka tłuszczowa między gruczołem a powięzią jest jednorodna. Skóra ma grubość ok. 0,5 do 2 mm. Mogą być widoczne tętnice (czasem ze zwapnieniami) i żyły (szerokie o krętym przebiegu). Prawidłowych naczyń chłonnych nie widać. Wewnątrzsutkowe węzły chłonne widoczne są jako „fasolki” do 1 cm średnicy, z przejaśnieniem w środku, położone na przebiegu naczyń, głównie w kwadrantach górnych zewnętrznych.

D) ZMIANY PATOLOGICZNE

1. 
   Asymetria tkanki gruczołowej – najczęściej wynikająca z rozmieszczenia prawidłowych elementów budowy sutka, ale bywa wywołana przez obecność zmiany ogniskowej (w tym również wysokiego ryzyka). Należy porównać z badaniami poprzednimi, ewentualnie zalecić kontrolę za pół do jednego roku. Jeżeli zagęszczenie powiększa się (lub brak możliwości porównania) należy rozważyć ewentualną etiologię zapalną lub wpływ hormonalnej terapii zastępczej, oraz wykonać uzupełniające badanie USG a w razie stwierdzenia zmiany litej – biopsję.
   
2. 
   Zaburzenie architektury – może być związane z nakładaniem się struktur na zdjęciu (wskazane projekcje dodatkowe, powiększone, itp.) ale często bywa pierwszym objawem raka. Najpierw należy wykluczyć obecność blizny łącznotkankowej, a następnie wykonać biopsję. Pomocne może być też badanie MR.
   
3. 
   Guzek spikularny – zmiana z nieregularnym centrum i licznymi włóknistymi wypustkami, jest to najczęstszy obraz inwazyjnego raka sutka. Często towarzyszą mu inne objawy raka: pogrubienie lub wciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki.
   Należy najpierw wykluczyć nakładanie się różnych struktur (projekcje dodatkowe i powiększenia), a następnie zmianę podejrzaną o raka różnicować z: „radial scar” (może być prosty lub złożony ze zmianami rozrostowymi – łagodnymi lub rakiem, obraz zależny od projekcji, małe centrum zmiany z długimi wypustkami, brak wciągnięcia skóry oraz wyczuwalnego guzka; zaleca się usunięcie zmiany), martwicą tłuszczową (po urazie lub zabiegu; krótkie wypustki, przejaśnienie w centrum, obraz zależny od projekcji), blizną pooperacyjną (w sąsiedztwie blizny skórnej, obraz zależny od projekcji, brak centrum), rozstrzeniami przewodów (wskazana BAC), ropniem (często po porodzie; wskazane USG, ewentualnie BAC) i krwiakiem (po urazie, towarzyszy obrzęk; wskazane USG).
   Obecność typowych guzków spikularnych, a także zmian podejrzanych, źle odgraniczonych, jest zawsze wskazaniem od USG oraz biopsji (pod kontrolą USG lub stereotaktycznej).
   
4. 
   Mikrozwapnienia – złogi wapnia mogące występować zarówno w zmianach łagodnych jak i złośliwych (często jedyny objaw raka przedinwazyjnego). Ryzyko złośliwości wiąże się z typem mikrozwapnień (wg LeGal):
   

Typ	Obraz	Odpowiada zmianie	Postępowanie
1	W projekcji CC: okrągłe, obrączkowate, z przejaśnieniem w środku. W projekcji bocznej: uwypuklające się do dołu miseczki.	łagodnej dysplazji	nie operować
2	Okrągłe, regularne, bez przejaśnienia.	łagodnej dysplazji (rzadko – rak przewodowy)	obserwować u kobiet po 40 r.ż.
3	Drobne, punkcikowate (na granicy widzialności).	złośliwej (w 36%)	obserwować
4	Nieregularne, ziarniste.	złośliwej (w 56%)	operować
5	Robaczkowate, rozgałęzione – martwicze komórki raka wewnątrzprzewodowego, czasem też w niektórych zmianach łagodnych.	złośliwej (w 90%)	operować

Zwapnienia układające się w kształcie trójkąta sugerują zmianę wewnątrzprzewodową. Zwapnienia poza tkanką gruczołową są zawsze łagodne. Duże zwapnienia w obrębie gruczolaka też przemawiają za zmianą łagodną.

Obserwacja polega na wykonywaniu kontrolnych mammografii: w przypadku typu 1 – jeden raz, po roku; w innych typach – po pół roku, a następnie 5 razy - co rok.

Dystrybucja mikrozwapnień może być określona jako: skupisko (największa odległość między mikrozwapnieniami do 1 cm), grupa (1 – 2 cm), obszar (2 – 5 cm) lub mikrozwapnienia rozległe (powyżej 5 cm).

5. 
   Guzek dobrze odgraniczony – jest to najczęstszy ale też najmniej swoisty obraz mammograficzny. Obraz zmiany okrągłej, lub owalnej, o gładkich zarysach, z objawem „halo” – przemawia (choć nie w 100%) za zmianą łagodną. Guzek o kształcie zrazikowym, duży – częściej bywa złośliwy. Ważna jest dynamika zmiany – zmiany powiększające się zawsze wymagają weryfikacji, jednakże stabilny obraz zmiany nie wyklucza raka.
   Rak o takim obrazie mammograficznym to najczęściej inwazyjny rak przewodowy (nieostre zarysy na zdjęciach powiększonych, heterogenne mikrozwapnienia, objawy naciekania skóry, powiększone węzły chłonne; w okresie menopauzy). Może to też być: rak śluzowy (bardzo rzadki, zwykle po 60 r.ż.), rak rdzeniasty (po 50 r.ż., zwykle ma drobne spikule i mikrozwapnienia), rak brodawkowaty (rozwija się wewnątrz przewodów lub torbieli, często zabrodawkowo – powoduje krwisty wyciek) lub inwazyjny rak zrazikowy (wieloogniskowy, obustronny).
   Inne nowotwory złośliwe o takim obrazie to: nowotwory układu chłonnego, mięsak, przerzuty do sutka (z drugiego sutka lub czerniaka, raka płuc, prostaty, jajnika, macicy, przewodu pokarmowego), guz liściasty (postać łagodna, pośrednia i złośliwa; pojawia się po 40 r.ż., szybko rośnie do dużych rozmiarów).
   Zmiany łagodne o takim obrazie to: włókniakogruczolak (u młodych kobiet; postać młodzieńcza do 20 r.ż., postać olbrzymia o szybkim wzroście oraz rozmiarach przekraczających 0,5 kg; dobrze odgraniczone guzki z „halo” i dużymi kleksowatymi zwapnieniami), gruczolak, brodawczak łagodny (objawia się wyciekiem z brodawki, również krwistym), torbiel limfatyczna, torbiel mleczna, krwiak.
   W różnicowaniu należy też uwzględnić zmiany skórne, rzutujące się na strukturę sutka (normalna brodawka sutkowa, znamiona, włókniaki, kaszaki).
   
6. 
   Zmiany zawierające tkankę tłuszczową – objawiają się przejaśnieniem, nigdy nie są złośliwe. Do najczęstszych należą: tłuszczak (przejrzysty guzek z torebką), hamartoma (fibroadenolipoma – zawiera te trzy elementy otoczone pseudotorebką – obraz „sutka w sutku” lub „plasterek salami”; u kobiet między 40 a 60 r.ż.), torbiel olejowa (zejście pourazowej martwicy tłuszczowej w postaci torbieli o zwapniałych ścianach) lub mleczna oraz węzły chłonne.
   
7. 
   Zmiany zapalne: ostre (pogrubienie skóry, zatarcie rysunku tkanki podskórnej, zwiększenie gęstości tkanki gruczołowej), podostre i przewlekłe (pogrubienie skóry, siateczkowe utkanie w tkance podskórnej, zwiększenie gęstości sutka, retrakcja brodawki), ropień (okrągła zmiana o zatartych zarysach), specyficzne ziarniniakowe zapalenie sutka (plazmocytowe, wokół ciała obcego, gruźlicze lub w kolagenozach).
   Przy podejrzeniu zmian zapalnych wykonuje się mammografię celem wykluczenia raka zapalnego. Jest to źle rokujący nowotwór złośliwy o objawach podobnych do objawów ostrego zapalenia sutka. Obraz mammograficzny podobny do ostrego zapalenia ze współistniejącym guzkiem spikularnym słabo widocznym na tle gęstej struktury. Niekiedy zawiera skupiska mikrozwapnień.
   

E) OBJAWY RAKA PRZEDKLINICZNEGO

1. 
   Najczęściej umiejscowiony w kwadrancie górnym zewnętrznym.
   
2. 
   Mikrozwapnienia (w 46%), często jednak o cechach łagodnych (weryfikacja za pomocą stereotaktycznej biopsji gruboigłowej, oraz radiogramów pobranych w ten sposób wycinków).
   
3. 
   Zmiana ogniskowa (39%); 16% to typowy guzek spikularny (weryfikacja BAC pod kontrolą USG lub stereotaktyczną).
   
4. 
   Ogniskowe zaburzenia architektury (wskazanie do wycięcia zmiany i badania histopatologicznego).
   
5. 
   Asymetria tkanki gruczołowej.
   
6. 
   Zagęszczenie powiększające się w trakcie obserwacji.
   

3) Metody wspomagające badanie mammograficzne

A) SONOMAMMOGRAFIA

Wykonywana przy użyciu głowicy o częstotliwości co najmniej 7 MHz.

Ograniczenia metody:

1. 
   Mała czułość, wynikająca z braku jednoznacznych kryteriów, co jest odmianą prawidłowej budowy sutka (różna u różnych kobiet, w różnych okresach życia, na różnym etapie cyklu miesięcznego).
   
2. 
   Nie nadaje się do oceny mikrozwapnień.
   
3. 
   Rozdzielczość obrazu niższa od rentgenowskiej.
   

Zmiany łagodne:

Zaburzenia rozwoju i inwolucji gruczołu piersiowego. Nasilenie włóknienia, zmniejszenie liczby zrazików, pogrubienie więzadeł Coopera, poszerzenia przewodów mlekowych, obrzęk tkanki gruczołowej (zmniejszenie ostrości obrazu), torbiele, guzki.

1. 
   Gruczolakowłókniaki – jednorodne, normoechogeniczne, gładko odgraniczone. Z czasem mogą zawierać zwapnienia lub drobne przestrzenie płynowe.
   
2. 
   Zmiany podejrzane o złośliwość: ogniskowa manifestacja kilku zmian łagodnych, hyperplazja zrazików, zmiany zapalne, ropne, pourazowe, krwiaki, blizny, torbiele, martwica tkanki tłuszczowej.
   
3. 
   Zmiany wewnątrzprzewodowe lub umiejscowione w świetle torbieli – mogą odpowiadać wczesnym postaciom raka – wskazana weryfikacja. Torbiele o nierównych zarysach.
   

Należy odróżnić zmiany lite od torbieli, które mogą nie być całkowicie bezechowe (gęste torbiele mlekowe lub krwotoczne). Pomocne może być badanie z użyciem kolorowego dopplera – guzy lite są unaczynione.

Cechy ultrasonograficzne raka sutka:

1. 
   Nierówne obrysy, kształt nieregularny.
   
2. 
   Utkanie niejednorodne (przestrzenie płynowe – rozpad), niskoechogenne.
   
3. 
   Wzrost w poprzek struktur sutka, naciekanie (palczaste wypustki) i destrukcja otoczenia.
   
4. 
   Cień akustyczny za zmianą, brak cienia za brzegami zmiany.
   
5. 
   Zmiana niepodatna na ucisk, nieprzesuwalna.
   
6. 
   Odczyn desmoplastyczny w otaczającej tkance (wysokoechogenne „halo”).
   
7. 
   Wzrost echogeniczności w podskórnej tkance tłuszczowej.
   
8. 
   Liczne, kręte naczynia.
   

Rak rdzeniasty i śluzowy mogą wyglądać jak zmiany łagodne (gładkie, ze wzmocnieniem za zmianą).

Ultrasonograficznie można rozpoznawać również inne zmiany złośliwe:

1. 
   Mięsaki – o cechach zmiany łagodnej, lecz stale rosnące.
   
2. 
   Chłoniaki – zmiana odgraniczona lub naciekowa, niskoechogenna. BAC zazwyczaj nieskuteczne.
   
3. 
   Przerzuty – zazwyczaj z drugiego sutka.
   

Cechy zmienionego nowotworowo i zapalnie węzła chłonnego są podobne: powiększenie, zanik tłuszczowej wnęki, wzmożenie przepływu.

Wskazania:

1. 
   Przeciwwskazania lub brak możliwości wykonania mammografii.
   
2. 
   Radiologicznie „gęsty” sutek.
   
3. 
   Uzupełniająco (np. w rozbieżnościach między kliniką a mammografią).
   
4. 
   Sutek wydzielający.
   
5. 
   Mastodynia.
   
6. 
   Ocena przebiegu leczenia oraz kontrola pooperacyjna.
   
7. 
   Kontrola po leczeniu napromienianiem.
   
8. 
   Stan po implantacji protezy.
   
9. 
   Wykonanie biopsji celowanej.
   
10. 
    Świadomy wybór metody diagnostycznej przez pacjentkę.
    

Przeciwwskazań brak.

B) GALAKTOGRAFIA

Umożliwia stwierdzenie rozrostu wewnątrzprzewodowego, określa wielkość i lokalizację zmiany.

Wskazaniem jest wyciek z brodawki sutkowej (przyczyny: brodawczak – 56%, dysplazja – 22%, duktektazje – 12%, rak – 10%). Przecdiwwwskazaniem jest uczulenie na jod.

Wykonanie: Po znieczuleniu brodawki, cewnikuje się ujście przewodu i podaje ok. 0,1 – 0,3 ml kontrastu. Następnie, po wykonaniu kontrolnego zdjęcia w projekcji bocznej, wypełnia się przewody kontrastem, aż do uczucia rozpierania (ok. 1 – 3 ml). Wykonuje się zdjęcia w standardowych projekcjach CC i bocznej oraz zdjęcia celowane.

Prawidłowa jest bańka do 5 mm średnicy i rozgałęziające się przewody do ok. 3 mm średnicy.

Obrazy patologiczne:

1. 
   Duktektazje – poszerzenia układu zabrodawkowego z koralikowatymi uwypukleniami ścian (zaburzenia hormonalne – menopauza, zapalenia).
   
2. 
   Dysplazja włóknisto – torbielowata – kontrast w świetle licznych, drobnych torbieli.
   
3. 
   Rozrost wewnątrzprzewodowy – ubytek wypełnienia (najczęściej brodawczak).
   
4. 
   Rak przewodowy inwazyjny – amputacja przewodu, nieregularność, przemieszczenia sąsiednich przewodów
   

Stwierdzenie rozrostu wewnątrzprzewodowego jest wskazaniem do mikroduktektomii lub biopsji otwartej.

C) REZONANS MAGNETYCZNY

Wskazania:

1. 
   Niemożność ustalenia rozpoznania na podstawie podstawowych metod oraz BAC. Szczególnie u pacjentek:
   - po zabiegach operacyjnych,
   - przed planowanym leczeniem oszczędzającym (celem wykluczenia procesu rozsianego).
   
2. 
   Zmiany w sutkach z wszczepionymi endoprotezami (metoda z wyboru – czułość i swoistość ok. 90%).
   

Nie należy rutynowo zlecać badania MR:
- w przypadku sutków gęstych,

- celem różnicowania mikrozwapnień,

- w stanach zapalnych (wykluczenie raka zapalnego).

Zmiany złośliwe szybko (do 1 minuty) wzmacniają się po podaniu kontrastu (ale 10% raków wzmacnia się umiarkowanie, a 5% nawet powoli). Obrys zazwyczaj jest nieregularny.

Czułość metody (wykrywanie zmian złośliwych) wynosi 95% (dla raków inwazyjnych nawet 97-99%). Swoistość jest mniejsza (30-90%) – duży odsetek wyników fałszywie dodatnich (20-40%) – często obserwuje się silne wzmocnienie u kobiet z czynną tkanką gruczołową (przed 35 r.ż., a także z wyciekami z brodawek, lub w trakcie hormonoterapii).

Powinno to być badanie uzupełniające – po mammografii, oceniane łącznie.

Dalsze postępowanie:

1. 
   Kontrolne badanie MR – w przypadku zmiany widocznej tylko w MR, u pacjentki nie należącej do grupy wysokiego ryzyka. Pierwsza kontrola po pół roku, następne co 1 – 1,5 roku.
   
2. 
   Biopsja gruboigłowa - dobrze odgraniczone zmiany o niepewnym charakterze.
   
3. 
   Biopsja otwarta – źle odgraniczone ogniska, z szybko ustępującym wzmocnieniem centralnym i wczesnym wzmocnieniem obwodowym.
   

D) MAMMOSCYNTYGRAFIA

Znacznik używany to 99m Tc-MIBI (metoksyizobutylizonitryl). Jest transportowany do komórek nowotworowych przy użyciu białka P-gp (transportującego również chemioterapeutyki. Stąd przydatność tej metody do wstępnej oceny przed próbą chemioterapii.

Wskazania:

1. 
   Sprzeczne lub niejasne wyniki innych badań.
   
2. 
   Ocena węzłów chłonnych (przy stwierdzonym raku sutka, oraz klinicznie podejrzanych nawet w przypadku prawidłowych pozostałych badań).
   
3. 
   Poszukiwanie raka u kobiet z endoprotezami.
   
4. 
   Wykluczenie wznowy miejscowej po operacji.
   

4) Diagnostyczne procedury patomorfologiczne

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) – ocena barwionego preparatu komórek badanej zmiany zawieszonych w płynie tkankowym. Wskazaniem są wszystkie stwierdzane w sutku zmiany patologiczne (zwłaszcza guzy operacyjne, raki nieoperacyjne, torbiele, wznowy, przerzuty). Można wykonywać pod kontrolą palpacyjną, USG lub mammograficzną(techniką standardową – lokalizacja za pomocą płytki perforowanej z układem współrzędnych, lub techniką stereotaktyczną – automatyczne naprowadzanie igły na współrzędne przestrzenne wyznaczone na podstawie dwóch zdjęć różniących się kątem ustawienia lampy; kontrola mammograficzna nie ma zastosowania do zmian leżących tuż pod skórą lub blisko ściany klatki piersiowej).
Wynik przemawiający za zmianą złośliwą powinien zawsze przyspieszyć decyzję o leczeniu operacyjnym, niezależnie od charakteru zmiany ocenionego na podstawie innych badań.
Wynik przemawiający za zmianą łagodną, jeżeli nie budzi wątpliwości, ilość materiału była wystarczająca a zmianę oceniano w innych badaniach również jako łagodną – pozwala na podjęcie decyzji o ewentualnej dalszej kontroli lub leczeniu zachowawczym.
Wynik niejednoznaczny, lub nie potwierdzający podejrzenia zmiany złośliwej zasugerowanego na podstawie innych badań – jest wskazaniem do kontrolnej BAC oraz ewentualnego badania śródoperacyjnego.

Biopsja gruboigłowa (BG) – badanie histopatologiczne fragmentu (cylindra) tkankowego pobranego pod kontrolą palpacyjną lub radiologiczną (stereotaktyczną) po niewielkim nacięciu skóry. Wkłucie dokonywane jest automatycznie wg zadanych parametrów, przy pomocy tzw. „działa biopsyjnego”. Najczęściej stosowana do weryfikacji mikrozwapnień – materiał pobrany sprawdza się radiologicznie pod kątem obecności mikrozwapnień, a następnie ocenia histopatologicznie. Ograniczenia metody podobne jak dla BAC pod kontrolą mammografii - nie ma zastosowania do zmian leżących tuż pod skórą lub blisko ściany klatki piersiowej.

Badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego – seryjne badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego zmiany przedklinicznej (lokalizacja potwierdzona radiologicznie – zdjęcie RTG pobranego wycinka i porównanie ze zdjęciami wyjściowymi) lub materiału śródoperacyjnego zmiany palpacyjnej (ocena makroskopowa i mikroskopowa materiału).

5) Spis treści

1) Wprowadzenie 1

2) Mammografia 1

A ) TECHNIKA BADANIA 1

B) OPIS BADANIA 1

C) OBRAZ PRAWIDŁOWY 2

D) ZMIANY PATOLOGICZNE 2

E) OBJAWY RAKA PRZEDKLINICZNEGO 4

3) Metody wspomagające badanie mammograficzne 4

A) SONOMAMMOGRAFIA 4

B) GALAKTOGRAFIA 5

C) REZONANS MAGNETYCZNY 5

D) MAMMOSCYNTYGRAFIA 5

4) Diagnostyczne procedury patomorfologiczne 5

5) Spis treści 6

1 Owalny, okrągły, zrazikowy, nieregularny, zaburzenie architektury.

2 W stosunku do gęstości tkanki gruczołowej oraz tłuszczowej.

3 Dobrze lub źle odgraniczone, zatarte, spikularne.

4 Zgrupowane w skupiska, segmentarne (>2 cm³), regionalne, rozproszone, linijne.