N-1 shakl «Tasdiqlayman» Bir nusxadan yuboriladi: -jabrlanuvchiga (ulgan bо‘lsa, oilasiga); -mehnatni muxofaza qilish xizmati raxbari

N-1 shakl
«Tasdiqlayman» Bir nusxadan yuboriladi:
-jabrlanuvchiga (ulgan bо‘lsa, oilasiga);
-mehnatni muxofaza qilish xizmati raxbari (muxandisi, mо‘taxassisi)ga;
-bosh davlat mehnat texnika nazoratchisiga
DALOLATNOMA №____
Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa va salomatlikka boshqa xil zarar yetkazishi tо‘g‘risida

• 
  1. Korxonaning nomi_________________________________________________
  
• 
  2. Korxonaning manzili_______________________________________________
  
• 
  1.2.Mulkchilik shakli__________________________________________________
  

(davlat, aksiyadorlik, xususiy va hokazo)

• 
  1.3.Baxtsiz hodisa yuz bergan joy_______________________________________
  

(bulinma, sex)

• 
  2.Vazirlik, korporatsiya, uyushma, konsern________________________________
  
• 
  3. Hodim ni yo’llagan korxona:__________________________________________
  

(nomi, manzili, vazirlik, korprratsiya, uyushma, konsern)

• 
  4.Jabrlanuvchining familiyasi, ismi va otasining ismi_________________________
  
• 
  5,Jinsi: erkak, ayol___________________________________________________
  

(tagiga chizilsin)

• 
  6.YOSHI_________________________________________________________' .
  

(to’liq yillar soni kо‘rsatilsin)
7.Kasbi, lavozimi_________________________________________

• 
  7.Kasbi, lavozimi_________________________________________
  
• 
  8.Baxtsiz x,odisa yuz berganda bajarilayotgan ish bо‘yicha ish staji _______________________________________________________
  
• 
  9.Mehnat xavfsizligi bо‘yicha yuriqnoma o’tganligi:______________
  
• 
  9.1. Kirish yuriknomasi (sana)_______________________________
  
• 
  9.2.Mehnat xavfsizligi bо‘yicha o’qitish (sana)__________________
  
• 
  9.3.Dastlabki (davriy) yuriqnoma (sana)_______________________
  
• 
  9.4.О‘ta xavfli ishlar uchun bilimlarni tekshirish (sana)____________
  
• 
  9.5.Ishga kirayotganida va davriy tibbiy kurikdan o’tganligi ________
  
• 
  10. Baxtsiz hodisa yuz bergan sana va vaqt ___________________
  

(yil, kun, oy)

• 
  11.Baxtsiz hodisa holati___________________________________
  
• 
  11.1.Baxtsiz hodisa sabablari _______________________________________________________
  
• 
  11.2. Jarohat yetkazilishiga sabab bо‘lgan asbob-uskuna_________________________________________________
  

11.3 Jabrlanuvchining xushyorligi (alkogol yoki narkotiklar ta’siridaligi) ____________________________________
(tibbiy xulosaga binoan)

• 
  11.3 Jabrlanuvchining xushyorligi (alkogol yoki narkotiklar ta’siridaligi) ____________________________________ (tibbiy xulosaga binoan)
  
• 
  11.4 Tashxis (dastlabki, oxirgi)_______________________________
  
• 
  12. Baxtsiz hodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari:
  
• 
  № Tadbirlar noml_____________________
  
• 
  Bajarilish muddati_____________________
  
• 
  Bajaruvchi___________________________
  

13.Mehnat to’g‘risidagi qonunchilik, mehnatni muxofaza qilish qoidalari va me’yorlari bо‘zilishiga yо‘l quygan shaxslar:________________________________________________________________________________________

• 
  13.Mehnat to’g‘risidagi qonunchilik, mehnatni muxofaza qilish qoidalari va me’yorlari bо‘zilishiga yо‘l quygan shaxslar:_________________________________________________________
  

(fish., lavozimi, korxona nomi) ular tomonidan buzilgan qonunlar, qoidalar va me’yoriy xujjatlarning moddalari, bandlari)

• 
  14.Baxtsiz hodisa guvohlari __________________________________________________
  
• 
  Dalolatnoma tuzildi:____________________________________________
  
• 
  Komissiya raisi: _________________________________________________
  

(Yil, oy, kun)

• 
  Komissiya a’zolari:________________________________________________________