Внезапная сердечная смерть (всс) – наиболее грозное проявление заболеваний сердечно-сосудистой системы

ЭКГ при синдроме предвозбуждения желудочков

ЭКГ при синдроме W-P-W имеет характерные особенности (рис.22). Наиболее типично для неё укорочение интервала PQ до 0,08-0,11 с. Зубцы Р нормальной формы. Укорочение интервала PQ обычно сопровождается уширением комплекса QRS 0,12-0,15 с. Он, как правило, имеет большую амплитуду. При синдроме W-P-W комплекс QRS напоминает по форме блокаду ножки пучка Гиса. В начале комплекса QRS регистрируется дополнительная волна, напоминающая «лестничку», расположенную под тупым углом к основному зубцу комплекса QRS.

Эта «лестничка» направлена вверх, если начальная часть комплекса QRS имеет вид зубца R, и вниз, если начальная часть комплекса QRS отрицательная. Эта дополнительная волна называется также дельта-волной (Δ – волна). В типичных случаях она хорошо видна в нескольких отведениях. Пологая Δ – волна переходит затем в крутой отрезок комплекса QRS. Чем больше продолжительность Δ – волны, тем больше выражена деформация комплекса QRS.

Рис. 22. Формирование ЭКГ при синдроме WPW. Возбуждение по дополнительному пучку Кента проводится к желудочкам быстрее, чем по АВ-узлу, образуя дополнительную волну деполяризации базальных отделов желудочков — Δ -волну. Интервал P–Q(R) укорочен, а длительность QRS увеличена. В данном примере P–Q(R) составляет 0,1 с; QRS (вместе с Δ -волной) 0,15 с. а, б, в — последовательные этапы распространения волны возбуждения по дополнительному пучку Кента и желудочкам.

При синдроме W-P-W сегмент ST в большинстве случаев смещен в сторону, противоположную направлению основного зубца комплекса QRS. Точно также зубец Т чаще расположен дискордантно к комплексу QRS. Чем больше выражены признаки синдрома преждевременного возбуждения желудочков, тем больше дискордантность со стороны сегмента ST и зубца T. Однако при наличии дополнительных изменений миокарда это правило может нарушаться. При синдроме W-P-W комплексы QRS в I и III стандартных отведениях часто направлены в противоположные стороны.
Выраженность синдрома W-P-W и Δ – волны подвергается спонтанным колебаниям. Она может быть или усилена, или ослаблена различными влияниями, например физической нагрузкой. При увеличении степени выраженности преждевременного возбуждения желудочков наблюдается уширение комплекса QRS и увеличение дискордантности к нему сегмента ST и зубца T.
Синдром W-P-W на ЭКГ может проявляться двумя главными типами. При типе А синдрома W-P-W пространственный вектор волны Δ ориентирован вперед, вниз и несколько вправо. Такая направленность вектора отражает преждевременное возбуждение заднебазальной или базально-перегородочной области левого желудочка. В правых и левых грудных отведениях волна Δ и комплекс QRS направлена вверх за счет направления вектора Δ вниз. В отведениях V_3R и V₁ QRS может иметь вид R, RS, Rs, RSr, Rsr. Электрическая ось QRS отклоняется вправо, в I отведении волна Δ чаще бывает отрицательной, имитируя увеличенный зубец Q (комплекс Qr); реже встречается положительная волна Δ (комплекс RS); в III отведении волна Δ обычно положительная. При этом типе синдроме W-P-W интервал P-R иногда превышает 0,12 сек (до 0, 14 сек). При более редком типе А < α ≈ + 90⁰ . Комплекс QRS в правых грудных или во всех грудных отведениях направлен вверх. ЭКГ в отведении V₁ обычно имеет вид зубца R с крутым подъемом и большей амплитудой либо RS, Rs , изредка RSr^, или Rsr^, с преобладающим зубцом R. В отведении V₆ обычно регистрируется ЭКГ типа Rs или R. При типе А (рис.23) ЭКГ несколько напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса.

Рис.23. Электрокардиограмма при синдроме WPW (тип А). Стрелками показаны отрицательные и положительные дельта-волны

Рис. 24. Признаки синдрома WPW, тип В:

• 
  Укороченный интервал P-Q (менее 0,10 с)
  
• 
  Отрицательная волна Δ в правых грудных и положительная в левых грудных отведениях.
  
• 
  Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса.
  

При типе В синдрома W-P-W вектор волны Δ ориентирован влево, вниз и несколько кзади. По окольному пути преждевременно возбуждается часть основания правого желудочка вблизи предсердно-желудочковой борозды. В правых грудных отведениях волна Δ и комплекс QRS направлены вниз. В отведениях V_3R и V₁ QRS может иметь вид QS, Qs, rS. В левых грудных отведениях волна Δ и комплекс QRS направлены кверху. Электрическая ось сердца отклоняется влево. В I отведении комплекс QRS, волна Δ чаще отрицательная и может усиливать зубец Q. В этом случае широкий и глубокий Q иногда имитирует признаки нижнедиафрагмального инфаркта миокарда. При более частом типе В электрическая ось сердца отклонена влево. В правых грудных отведениях преобладает зубец S , а в левых – зубец R. При типе В (рис.24) ЭКГ имеет сходство с картиной, наблюдаемой при блокаде левой ножки пучка Гиса. Однако ЭКГ при синдроме W-P-W далеко не во всех случаях можно подразделить на указанные два типа. Нередко при этом синдроме определяется нормальное положение электрической оси сердца.

Несмотря на укорочение интервала PQ (R) и уширение комплекса QRS, общая продолжительность интервала PS (от начала зубца Р до конца зубца R или S) обычно не отклоняется от нормальных величин. Это говорит о том, что комплекс QRS уширен ровно настолько, насколько укорочен интервал PQ.
В ряде случаев электрокардиографические комплексы, характерные для синдрома W-P-W, чередуются с нормальными электрокардиографическими комплексами. Такое чередование можно наблюдать в одном и том же отведении. Это преходящий синдром W-P-W.