Тура акадан

I. Бемор ҳақида маълумотлар
1. Якуний ташҳис__________________________________
2. Бемор: маҳаллий (1), четдан келган (2),
жумладан:вақтинча рўйхатга олинган, рўйхатга олинмаган
(кераклисининг тагига чизилсин)
3. Ф.И.Ш._________________________________________________
4. Жинси: эркак(1), аёл(2).
5. Туғилиш санаси________________
кун, ой, йил
6. Уй манзили:
аҳоли пункти_______________________шаҳар (1), қишлоқ (2);
кўча_____________ уй N_____________
корпус N____________________ кв N _________________________
7. Иш, ўқиш жойи, болалар муассасаси рақами_____________
8. Бемор ҳақида хабар олинди (сана, соат)________________
__________________________________________________________
9. Ким юборган (муассаса)____________________________
10. Ташҳис_______________________________________________
11. Бемор аниқланди:
проф. Текширувда (1),
эпид. кўрсатмалар бўйича текширилганда (2),
тиббий ёрдам сўраб мурожаат этганда (3),
юқиш манбаси сифатида (4),
алоқада бўлган шахс сифатида (5),
12. уролог (6), жарроҳ (7), терапевт (8), гинеколог (9),
бошқа мутахассислар (10) томонидан юборилган (кераклиси чизилсин).
Эпид.текшириш санаси ва соати ___________________________________
Касалланиш санаси _____________________________________________
Мурожаат қилиш санаси___________________________________________
Ташҳис қўйилган сана ____________________________________
Касалхонага ётқизиш санаси____________________________________
Якуний ташҳис санаси_____________________________
Касалхонага ётқизиш жойи, транспорт _________________________
Касалхонага кеч ётқизилгани сабаби:
эпид.кўрсатмаларнинг йўқлиги (1),
клиник кўрсатмаларнинг йўқлиги (2),
стационарда жой бўлмаганлиги (3),
кеч мурожаат қилингани (4),
кеч ташҳислангани (5),
беморнинг рад этиши (6).
Лаборатория тадқиқотлари олиб борилди (1), олиб борилмади (2).
Ташҳис тасдиқланган: _____________________________________
Фақат клиник Сана Текшириш натижалари
Лабораторияда: Бактериологик 1.
Микроскопик 2.
Серологик 3.
Бошқа усулларда 4.
Бемор кўрсатган алоқалар: ФИШ
Манзил
Маълумот бериш санаси Текшириш санаси
Алоқада бўлган шахсларни текширувга чақириш ҳақидаги маълумотлар
Беморнинг эпидемиологик текширув пайтида аниқланган алоқалари
ФИШ
Манзил
Тўлдириш санаси
Чақирув санаси
Текшириш санаси