Тема: аллергия 1 Ситуационные задачи

МОЧА
Цвет желтый
Белок отсутствует
Уробилин –
Глюкоза отсутствует
Билирубин +
Желчные кислоты +
КАЛ
Стеркобилин + (следы)
Жирные кислоты ++
Желчные кислоты –
Цвет светло-коричневый

Укажите причину и вид желтухи, наблюдаемой у больного, обоснуйте свое заключение. Объясните патогенез нарушения функций центральной нервной системы при данной патологии. Выделите лабораторные синдромы поражения печени.

Эталон ответа. Паренхиматозная желтуха (3-я стадия). Причина - острый вирусный гепатит В (специфический маркер вируса гепатита В подтверждает диагноз). Обоснование. III стадия паренхиматозной желтухи характеризуется нарушением IV (печеночно-кишечный кругооборот), III (секреция компонентов желчи через стенку гепатоцита) и II (конъюгация) функций, а иногда и I (захват непрямого билирубина из крови).
В связи с нарушением секреции должны наблюдаться признаки холемического и ахолического синдромов. Однако из лабораторных признаков холемического синдрома присутствует только гипербилирубинемия за счет прямой фракции и небольшая холалемия. Содержание в крови холестерина (тоже компонент желчи) не увеличено, а, напротив, снижено. Гипохолестеринемия объясняется тяжелым повреждением паренхимы печени, снижением по этой причине синтеза эндогенного холестерина и является отличительной особенностью III стадии паренхиматозной желтухи. При значительном нарушении секреции наблюдаются ануробилинемия и ануробилинурия. Ахолический (гипохолический) синдром объясняется нарушением секреции компонентов желчи через стенку гепатоцита вследствие разрушения печеночных балок и заполнения желчных капилляров клеточным детритом, а также выраженной дискинезии желчных путей. Клинически синдром проявляется «обесцвечиванием» кала, стеатореей («жирный» кал), диспепсическими симптомами.
Геморрагический синдром (носовые кровотечения, петехии на коже, снижение протромбинового индекса) подтверждает именно паренхиматозный характер желтухи. Его развитие в III стадии паренхиматозной желтухи связано с нарушением всасывания витамина К (из-за нарушения секреции желчи в кишечник), а также со снижением синтеза фибриногена в печени.
Таким образом, отличительными признаками III стадии паренхиматозной желтухи являются: увеличение содержания общего билирубина за счет обеих фракций (прямого бирубина - за счет нарушения секреции, а непрямого – за счет нарушения конъюгации, а иногда и захвата) и лабораторные признаки печеночно-клеточной недостаточности (диспротеинемия, гипопротеинемия, гипогликемия, гипохолестеринемия, снижение содержания фибриногена и мочевины в плазме кови).
Нарушение функций центральной нервной системы (симптомы - головная боль, головокружение, заторможенность) вызвано высокими концентрациями непрямого билирубина, желчных кислот. Возросли, вероятно, концентрации и других церебротоксических веществ (аммиака, ароматические аминокислот, жирных кислот с короткой цепью, фенола и др.), поскольку клинически у больной - прекома.
Лабораторные синдромы поражения печени: синдром цитолиза (АСТ и АЛТ), холестаза (повышение активности щелочной фосфатазы, содержания холестерина, желчных кислот, билирубина плазмы крови), печеночно-клеточной недостаточности (диспротеинемия, гипопротеинемия, снижение содержания фибриногена, мочевины, глюкозы в плазме крови), иммуновоспалительный (тимоловая проба).