Руководство для врачей/ авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва: гэотар-медиа, 2021.: ил.

Глава 7. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА 
Основными методами лечения РЖ, применяемыми в онкологической 
практике как самостоятельные или в комбинациях, являются: 
• хирургический; 
• лучевой; 
• лекарственный. 
Выбор оптимального метода лечения осуществляется на основании 
адекватного стадирования распространенности РЖ индивидуально у каждого 
больного и определяется совокупностью факторов: распространенностью 
опухоли к моменту диагностики, ее локализацией, гистологическим 
подтипом и соматическим статусом пациента (возрастом, полом, 
сопутствующими заболеваниями, профессиональными занятиями и др.). 
Наиболее важным фактором при выборе тактики лечения РЖ является 
клиническая стадия к моменту диагностики заболевания. У большинства 
пациентов с I стадией РЖ хирургическое лечение, выполненное в 
достаточном объеме, может привести к полному излечению. Однако у 
пациентов с более распространенными II и III стадиями РЖ из-за высокой 
частоты раннего метастазирования прогноз заболевания намного хуже. В 
этих стадиях хирургическое лечение должно рассматриваться как одна из 
составляющих комбинированного лечения. 
Вторым по значимости условием, определяющим выбор метода лечения 
рака, является топографо-анатомическая локализация опухоли в желудке. С 
учетом разных вариантов распространенности РЖ, возможности вовлечения 
окружающих тканей, перехода инфильтрации опухоли на 
двенадцатиперстную кишку и пищевод фактор локализации является 
определяющим при выборе хирургического доступа и планируемого объема 
вмешательства (гастрэктомия, дистальная или проксимальная субтотальная 
резекция), а также типа операции (стандартная, комбинированная, 
радикальная и условно-радикальная). 
Немаловажными условиями, определяющими выбор лечения РЖ, являются 
функциональное состояние пациента и методические подходы клиники, в 
которой производится лечение больного, опыт и квалификация хирургов, 
возможность коллегиального выбора тактики лечения. 
Современное радикальное лечение больных РЖ, кроме хирургического 
вмешательства, включает комбинированное и комплексное лечение. Выбор 
плана лечения РЖ в настоящее время в большинстве случаев все еще 

---

Источник KingMed.info 
85 
определяется хирургом-онкологом, но на сегодняшний день планирование 
лечения РЖ должно осуществляться мульти-дисциплинарно - группой с 
привлечением специалистов смежных дисциплин: хирургов, 
химиотерапевтов, радиологов, гастроэнтерологов, патоморфологов, 
специалистов по лучевой диагностике и др., что связано с необходимостью 
определения показаний к применению комбинированного лечения у 
конкретного пациента. Комбинированное лечение РЖ с проведением 
индукционной химиотерапии дает возможность улучшить показатели 
лечения. Однако относительно низкая частота комбинированной терапии в 
настоящее время отражает отсутствие достаточной мотивации клиницистов-
онкологов к ее применению, а также низкую информированность о 
результатах последних достижений в данном направлении. 
Далее мы приводим основные методы лечения РЖ различных стадий, 
применяющиеся на основании опыта ведущих клиник и рекомендаций ESMO 
(2008). 
7.1. Лечение рака желудка в условиях эпидемии COVID-19 
Пандемия COVID-19 уже повлияла на организацию здравоохранения и 
оказывает непосредственное влияние на хирургию. Приоритеты и схемы 
здравоохранения меняются. Неотложная хирургия по-прежнему является 
приоритетом. Плановая функциональная хирургия должна быть отложена. 
Лапароскопическая хирургия должна следовать строгим правилам, чтобы не 
подвергать медицинских работников дополнительному риску. В хирургии 
рака возникает большой вопрос: проводить операции или отложить? 
Дополнительный риск из-за пандемии должен быть сбалансирован с риском, 
возникающим в результате отсрочки операции. Для каждого типа рака 
показатели заболеваемости и смертности сравниваются с онкологическим 
риском, связанным с отсрочкой операции и/или временем увеличения 
опухоли. Сегодня мы находимся в беспрецедентной ситуации, которая 
подвергает испытаниям все системы здравоохранения в мире. Повсюду в 
мире органы государственной власти рекомендуют усиленные меры 
профилактической гигиены и призывают общественность к гражданской 
ответственности. Эпидемиологические пики и серьезность острых 
респираторных дистресс-синдромов угрожают заполнить реанимацию и 
интенсивную терапию. Наши правительства принимают необходимые меры, 
чтобы «сгладить кривую» и распределить со временем приток случаев, 
требующих госпитализации. Тем временем они принимают меры для 
увеличения наших обычных больничных и реанимационных мощностей. От 
всех больниц требуют незамедлительно отменить все несрочные операции, 
требующие послеоперационного выздоровления и реанимации или 
постоянного наблюдения, без ущерба для жизни пациентов. Особое 
внимание требуется пациентам, находящимся на лечении рака. Цель этой 

---

Источник KingMed.info 
86 
меры как освободить койки в отделениях реабилитации и реанимации, так и 
не подвергать пациентов, недавно оперированных, опасной вирусной 
инфекции. Больные раком с большей вероятностью заражаются вирусом из-
за их иммунодепрессивного состояния, вызванного раком, химиотерапией и 
хирургическим вмешательством (39% против 8%). У пациентов, которым 
была сделана операция или которые прошли противоопухолевую 
химиотерапию в течение месяца, предшествующего появлению вируса, был 
более высокий риск (75%) развития тяжелого эпизода, чем у тех, кто не 
подвергался хирургическому вмешательству или химиотерапии (43%). 
Необходимо сосредоточить внимание на том, как онкологическое 
воздействие отсроченной хирургической помощи может быть 
сбалансировано с дополнительным риском смерти от тяжелой респираторной 
инфекции с COVID-19. Необходимо объединить множество идей и 
предложить стратегии, которые должны быть реализованы, чтобы помочь 
справиться с беспрецедентным кризисом в области здравоохранения, с 
которым мы сталкиваемся сегодня. Это не только забота о пациенте, но и 
защита медицинских работников (HCP), чья работа влечет за собой 
дополнительную подверженность загрязнению. 
Стратегия практики онкологической хирургии органов пищеварения на 
случай эпидемии COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) 
Инфекция COVID-19 нарушает нашу повседневную жизнь, влияет на то, как 
мы должны вести себя с пациентами, в особенности с патологией рака. Этот 
новый коронавирус в основном передается дыхательным путем, но 
существует также возможность его передачи контактным и алиментарным 
путями. Эта инфекция имеет инкубационный период от 1 до 14 дней. 
Пациенты с бессимптомным течением во время инкубационного периода 
могут быть заразными, и отрицательные тесты не исключают инфекции. 
Онкологический больной - это хрупкий, часто недоедающий пациент с 
иммунной системой, пораженной раком и лечением. Вместе с тем в этот 
конкретный период в не экстренных случаях предпочтение следует отдать 
нехирургическому лечению, операция будет выполняться после того, как 
эпидемия будет взята под контроль. Однако мы должны предвидеть тот факт, 
что, как только эпидемия будет остановлена, возвращение к нормальному 
функционированию будет происходить постепенно, поскольку медицинские 
бригады, в частности анестезиологи и реаниматологи, будут истощены. 
Также будет большое количество пациентов, подлежащих лечению из-за 
переноса операции на период эпидемии. Поэтому должна быть разработана 
разумная стратегия управления, сочетающая управление эпидемией и 
лечение рака. Экономия времени при одновременном контроле за 
прогрессированием заболевания в период эпидемии и возвращением к 
нормальной жизни является проблемой, которую врачи должны преодолеть. 
Эта помощь должна быть адаптирована к ситуации в области 
здравоохранения в регионе, прогнозам развития эпидемии и риску выхода за 

---

Источник KingMed.info 
87 
пределы систем здравоохранения. Желательно предвидеть этот риск 
перерегулирования и заранее перейти в ухудшенный режим. Есть общие 
рекомендации в лечении больных раком: 
• бороться с недоеданием, продвигая сбалансированное питание, 
предоставляя пищевые добавки или устанавливая энтеральное питание с 
помощью зонда; 
• избегать значительного ухудшения иммунной системы за счет агрессивного 
лечения; 
• избегать госпитализаций, посещений, пребывания в больнице, что 
способствовало бы заражению вирусом; 
• отдавать предпочтение терапевтической последовательности, которая не 
требует строгого хирургического выбора, что может быть невозможно; 
• обсудить уход на многопрофильной встрече, чтобы определить 
индивидуальный план ухода, наиболее подходящий для пациента в период 
эпидемии. Эти встречи должны проводиться виртуально либо небольшими 
группами, чтобы избежать распространения вируса среди различных 
медицинских групп; 
• психологическая помощь должна быть предложена пациентам, которые 
сталкиваются с лечением рака а период эпидемии. 
Специфика лечения по типу рака 
Последние данные исследований показывают, что пациенты с опухолями с 
большей вероятностью будут инфицированы новыми коронавирусами из-за 
системного иммунодефицита, вызванного опухолевым заболеванием, 
онкологическим лечением (лучевая терапия, химиотерапия) и хирургическим 
вмешательством. Пациенты, оперированные или проходившие 
химиотерапию в течение месяца, предшествующего инфекции, имели 
тяжелую форму в 75% случаев, что представляет относительный риск. В этом 
смысле подверженность пациентов риску послеоперационной 
заболеваемости и смертности должна быть принята во внимание и включена 
в выбор стратегии лечения. 
Стратегии ведения пациентов с РЖ во время пандемии COVID-19: 
• Для пациентов с новыми видами РЖ в настоящее время предлагаются 
конкретные рекомендации и рекомендации, которые следует учитывать при 
принятии решения о продолжении или отсрочке операции для этих 
пациентов. В следующих сценариях придерживаются правила трех месяцев 

---

Источник KingMed.info 
88 
(Вероятно ли, что рак будет прогрессировать в течение следующих трех 
месяцев без лечения?). 
• Стадия РЖ. Для конкретных стадий, приведенных ниже, хирургам 
необходимо учитывать распространенность COVID-19 в больнице. 
Для пациентов со стадией специфического рака желудка 
1. Рак T1a - эти пациенты могут быть кандидатами на EMR (эндоскопическая 
резекция слизистой) или ESD (эндоскопическая диссекция подслизистого 
слоя), и направлять их на процедуру необходимо в тот же день. Также 
следует обратить внимание, что существуют опасения в отношении 
аэрозолизации при эндоскопических процедурах (EMR/ESD), и поэтому 
рекомендуется отложить эти процедуры и убедиться, что у пациента 
отрицательный COVID-19. 
2. Рак T1b и T2 - эти пациенты нуждаются в операции, однако разумно 
использовать интервал 4-6 нед для операции. Минимально инвазивные 
варианты предпочтительнее, так как они, вероятно, уменьшат 
продолжительность пребывания в больнице. 
3. Рак T3, или выше, или те, у кого клинически положительный узел - это 
пациенты, которым рекомендуется неоадъювантная химиотерапия, 
позволяющая врачам планировать операцию на 3-4 мес (вероятно, после того, 
как фаза кризиса прошла). Проведение диагностической лапароскопии, хотя 
пациентам с этой стадией РЖ обычно проводят диагностическую 
лапароскопию перед началом химиотерапии, чтобы исключить оккультные 
метастатические заболевания. Если ресурсы и свободные койко-места в 
больнице имеют решающее значение в то время и у пациента повышенный 
риск в связи с возрастом или сопутствующие заболевания, то разумно 
рассмотреть вопрос о переходе прямо к химиотерапии. Составляют план 
диагностической лапароскопии после завершения химиотерапии и до 
операции. 
4. Стеноз и кровотечение из желудка - при раке желудочно-пищеводного 
соединения немедленное начало химиотерапии и лучевой терапии может 
устранить необходимость в стентировании желудка. Если стеноз полный и 
пациент требует госпитализации, следует приступить к гастрэктомии. 
Однако при почти полной непроходимости химиотерапия может улучшить 
способность к еде в течение 2-3 дней. Следует избегать использования 
стентов, поскольку они могут сделать последующие процедуры более 
сложными. 
5. Кровоточащее поражение - в первую очередь следует предпринять 
нехирургические подходы. Когда нет возможности контролировать иначе, 
может быть показана хирургическая резекция. 

---

Источник KingMed.info 
89 
6. Пациенты, которые завершили неоадъювантное лечение и ожидают 
хирургического вмешательства - с этими пациентами трудно управлять, хотя 
от последней химиотерапии до операции существует интервал в 3-6 нед, в 
течение которого операция может планироваться без потери возможности 
излечения. Для некоторых пациентов следует подумать о том, чтобы 
поговорить с онкологом о добавлении дополнительных 1-2 циклов 
химиотерапии, чтобы преодолеть самый тяжелый период пандемического 
кризиса и спланировать операцию после этого. 
7.2. Лечение раннего рака желудка (I стадия, Т1N0M0) 
В течение последних десятилетий методы эндоскопической резекции 
постепенно совершенствовались и приобретали все большее значение в 
лечении полипов и эпителиальных опухолей желудка. Эти методы 
эндоскопической резекции можно разделить на три основные группы: 
полипэктомию, эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (EMR) и 
эндоскопическую диссекцию подслизистой оболочки (ESD). 
Использование инъекции в подслизистую оболочку необходимо для 
большинства методов и является неотъемлемой частью эндоскопической 
диссекции подслизистого слоя, тогда как во время полипэктомии это не 
имеет решающего значения в большинстве случаев, за исключением 
предотвращения кровотечений в крупных полипах и в качестве альтернативы 
механическому методу. 
Инъекция препаратов в подслизистый слой поднимает повреждение и 
отделяет его от мышечного слоя, тем самым уменьшая термическое 
повреждение и риск перфорации и кровотечения, а также облегчает 
резекцию. Еще одним важным аспектом инъекции является то, что, если в 
препарат включены красители, края поражения четко визуализируются. 
Эндоскопическая полипэктомия 
При подавляющем большинстве полипов желудка, встречающихся во время 
гастроскопии, предпочтительно выполнять полипэктомию. Этот метод имеет 
высокую частоту полной резекции, адекватный отбор образцов ткани для 
гистологии и низкий уровень побочных эффектов. 
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка 
ЭРСО - это эндоскопическая методика, разработанная для удаления сидячих 
или плоских новообразований, ограниченных поверхностными слоями 
(слизистой или подслизистой оболочкой) желудка, путем иссечения через 
среднюю или более глубокую часть подслизистой оболочки. Различные 

---

Источник KingMed.info 
90 
методы ЭРСО перечислены ниже и включают в себя инъекцию и удаление, 
ЭРСО с помощью колпачка и ЭРСО с лигированием. 
При эндоскопической резекции слизистой с помощью лигирования к 
эндоскопу прикрепляется лигирующее устройство внутри колпачка. В этой 
методике, хотя некоторые эндоскописты используют инъекцию в 
подслизистую оболочку перед размещением лигатуры, инъекция в 
подслизистую оболочку не является обязательной, поскольку резекция может 
быть безопасной без этой стадии. 
Распространенная полипэктомия с помощью лифтинга солевого раствора. 
Процедура начинается с введения раствора в подслизистое пространство под 
поражением, создавая подушку безопасности. Подушка поднимает 
повреждение, облегчая захват и удаление с помощью ловушки, сводя к 
минимуму повреждение более глубоких слоев желудочной стенки. 
ЭРСО с помощью колпачка также использует подслизистую инъекцию для 
поднятия поражения слизистой с полипом. Были разработаны специальные 
устройства для мукозэктомии - одноразовый колпачок, прикрепленный к 
наконечнику эндоскопа, оснащенный специально разработанной 
серповидной ловушкой для электрокоагуляции, которая должна быть 
открыта и расположена на внутреннем круговом выступе на кончике 
колпачка. Затем эндоскоп помещают поверх полипа и производят втягивание 
слизистой оболочки в колпачок, после чего ловушку закрывают для захвата 
поражения (в качестве альтернативы поражение можно захватить щипцами 
или эндоскопическим захватом). Затем полип резецируют с помощью 
стандартной техники электрокоагуляции. 
Накопленный опыт проведения показывает, что показатель 5-летней 
выживаемости после эндоскопической мукозэктомии (ЭМЭ) составляет 
почти 100%. Первоначально предложенная для паллиативного лечения 
больных с рРЖ при противопоказаниях к проведению резекции желудка 
ЭМЭ в настоящее время заняла соответствующее место в арсенале лечения 
рРЖ. 
Показания к проведению мукозэктомии могут быть расширены, и данная 
операция может выполняться в случаях диагностики интраэпителиальной 
неоплазии высокой степени, которую в ряде случаев невозможно 
дифференцировать от внутрислизистой высокодифференцированной 
аденокарциномы. При противопоказаниях к радикальной операции, 
например при наличии сопутствующих тяжелых соматических заболеваний и 
пожилом возрасте пациента, в случае диагностики раннего внутрислизистого 
РЖ проведение эндоскопической мукозэктомии является единственной 
операцией выбора. 

---

Источник KingMed.info 
91 
Эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ЭДПС) - относительно 
недавняя, но широко принятая процедура эндоскопической резекции, 
разработана специально для одномоментной резекции больших поражений. 
Сначала выполняют циркулярный разрез непосредственно вдоль 
подслизистого слоя с помощью электрохирургического ножа, что приводит к 
резекции всего блока даже при больших поражениях. Ранее были 
разработаны различные растворы для инъекций через слизистую оболочку, и 
было показано, что они являются удовлетворительными для использования 
вовремя ЭДПС, но при более длительной операции важно использовать 
препараты, которые длительно удерживаются в подслизистом слое и 
облегчают процедуру. 
Парциальная хирургическая резекция желудка. Учитывая незначительную 
частоту лимфогенного метастазирования у значительной части пациентов с 
рРЖ, ограниченная или парциальная резекция желудка без проведения 
стандартной лимфодиссекции является вполне допустимой альтернативой 
субтотальной резекции или гастрэктомии. Ограничиться резекцией желудка 
без лимфодиссекции можно только в случаях, когда опухоль расположена в 
пределах слизистой оболочки, но при вовлечении подслизистого слоя 
рекомендуется обязательное выполнение резекции желудка с 
лимфодиссекцией как минимум уровня D1. 
Показания к проведению локального иссечения стенки желудка вместе с 
опухолью те же, что и при ЭМЭ. Однако, в отличие от ЭМЭ, эта операция не 
требует применения сложного технического оборудования, и при ее 
выполнении осуществляется лучший контроль этапов, что позволяет 
проводить вмешательство практически без осложнений. Парциальная 
резекция желудка без лимфодиссекции также производится после 
тщательного обследования с использованием морфологических и 
уточняющих методов распространенности и локализации, если у пациентов 
малые, про-тя-женностью менее 3 см, внутрислизистые рРЖ. При 
парциальной резекции желудка выполняется гастротомия и эксцизия стенки 
желудка вне опухолевого поля с отступом на 2 см от видимых границ 
новообразования. Производится полное иссечение всей толщины стенки 
желудка (что позволяет выполнить точную патологическую оценку 
категории Т). Данная манипуляция должна выполняться под 
гастроскопическим контролем, что позволяет определить точную 
локализацию опухоли. После проведения хирургического лечения в 
обязательном порядке также необходимо дополнительное консервативное 
лечение гастрита, чаще антихеликобактерная антибиотикотерапия в случаях 
доказанного обсеменения СОЖ бактериями H. pylori. 
Субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Резекция желудка с 
лимфодиссек-цией выполняется у пациентов при прогностически 
неблагоприятных формах рРЖ, при размерах опухоли, превышающих 3 см, 

---

Источник KingMed.info 
92 
внутрислизистых опухолях высокой степени злокачественности (grade III и 
IV), при прорастании в подслизистую оболочку, изъязвлении, типе инвазии 
РепА. У пациентов при более высоком риске возможного метастазирования 
субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией D1 обеспечивает 
адекватное лечение и точное патологическое стадирование (рис. 7.1). В 
настоящее время обсуждается возможность проведения резекции желудка 
при рРЖ без выполнения стандартной лимфодиссекции и биопсией лишь 
сторожевых лимфатических узлов. Учитывая 20% риск возможного 
метастазирования рРЖ, прорастающего в под-слизистый слой, возникла 
необходимость создания и использования эффективной методики удаления 
лимфоузлов при рРЖ методами малоинвазивной хирургии. 
При поражении желудка злокачественной опухолью производят более 
обширную резекцию. Поскольку в основном направление оттока лимфы 
происходит влево, в регионарные лимфатические узлы большой и особенно 
малой кривизны, желудок нужно пересекать не менее чем на 5-7 см 
проксимально от опухоли. Отток лимфы от желудка в направлении 
двенадцатиперстной кишки осуществляется в меньшей степени, поэтому 
опухоли не имеют большой склонности к распространению вправо. 
Пересечение двенадцатиперстной кишки необходимо производить на 1,5-2,0 
см от края опухоли (рис. 7.1). 
7.3. Лечение рака желудка II и III стадий 
Основной метод лечения РЖ II стадии (Т2, N0, М0) - радикальная операция, 
которая позволяет добиться полного удаления опухоли R0. Стандартный 
объем операции в большинстве случаев, применяемых при этих стадиях - 
гастрэктомия с лимфодиссекцией уровня D2. В зависимости от локализации 
и типа опухоли могут выполняться операции и менее объемные, чем 
гастрэктомия. Так, при экзофитном РЖ, локализующемся в антральном 
отделе, производится дистальная субтотальная резекция желудка, а при II 
стадии рака проксимального отдела желудка выполняется проксимальная 
субтотальная резекция желудка. При раке проксимального отдела желудка с 
переходом раковой опухоли на пищевод может применяться субтотальная 
резекция желудка и нижней трети пищевода из абдоминального или 
комбинированного торако-лапаротомного доступа. У больных РЖ II стадии 
возможно применение химиотерапии в неоадъювантном режиме. 

---

Источник KingMed.info 
93 
Рис. 7.1. Линия пересечения желудка (Войленко В.Н., Меделян А.И., 
Омельченко В.М. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной 
полости», 2009) 
Значительные трудности представляет выбор адекватной лечебной тактики в 
случаях местно-распространенного опухолевого процесса III стадии (Т3-4, 
N1, М0). При РЖ III стадии проводится комбинированное лечение, 
выполняемые операции в большинстве случаев носят условно-радикальный 
характер R1. При любой локализации РЖ III стадии выполняется 
гастрэктомия с лимфодиссекцией со стандартным объемом D2. Также могут 
выполняться и сверхрадикальные комбинированные операции. 
При III стадии РЖ применяется комбинированная химиотерапия в 
неоадъювант-ном режиме, что может привести к уменьшению стадии и 
повышению возможности выполнения радикальной операции R0. При раке 
проксимального отдела желудка и желудочно-пищеводного перехода, 
особенно при выполнении условно-радикальных операций R1 или заведомо 
нерадикальной операции R2, возможно применение лучевой терапии. При 
переходе опухоли на серозный покров эффективность хирургического 
вмешательства резко снижается, и лечение может дополняться 
интраоперационной гипертермической адъювантной внутрибрюшинной 
химиотерапией. 
Аналогично стандарту лечения РЖ III стадии, принятому в США и Канаде, 
может проводиться химиотерапия в неоадъювантном и адъювантном 
режимах и интраоперационная химиотерапия. Метаанализ различных 
исследований в группах высокого риска рецидива болезни показал, что 
проведение адъювантной химиотерапии сопровождается лишь 
незначительным увеличением продолжительности жизни. Следует также 
отметить, что лечение больных с РЖ после нерадикальных оперативных 
вмешательств всегда носит паллиативный характер. Однако, как и 

---

Источник KingMed.info 
94 
десятилетия назад, основным методом радикального лечения РЖ остается 
хирургическое. От того, насколько полноценно с учетом особенностей роста 
и метастазирования выполнено оперативное вмешательство, зависит 
дальнейший прогноз течения РЖ и надежда на излечение больного (рис. 7.2). 
Помимо желудка с прилежащими отделами пищевода и двенадцатиперстной 
кишки обязательному удалению подлежит весь связочный аппарат желудка, 
включающий основные регионарные лимфатические коллекторы, по 
которым идет метастазирование рака (рис. 7.3). 
7.3.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА 
Целью радикального хирургического лечения РЖ является достижение 
микро- и макроскопически законченности резекции (R0). Вне зависимости от 
стадии процесса эффективность лечения РЖ определяет хирургический 
метод. С учетом распространенности РЖ производятся: радикальная R0, 
условно-радикальная R1, паллиативная R2, симптоматическая и 
эксплоративная (пробная) операции. В то же время адекватное удаление 
желудка с зонами регионарного лимфогенного метастазирования позволяет 
достоверно установить стадию распространенности РЖ и оптимизировать 
лечение заболевания. 
Рис. 7.2. Чрезбрюшинная rастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный 
анастомоз. Способ Гиляровича-Грэхема. Наложение пищеводно-кишечноrо 
анастомоза закончено. Разрез в диафрагме частично ушит узловыми швами. 
К диафрагме фиксирована петля тонкой кишки. Между приводящим и 
отводящим коленом кишки наложен межкишечный анастомоз, ниже 

---

Источник KingMed.info 
95 
которого тонкая кишка подшита к краям разреза брыжейки поперечной 
ободочной кишки. 1 - diaphragma; 2 - lien; 3 - тонкая кишка; 4 - mesocolon; 5 - 
colon transversum; 6 - межкишечное соустье; 7 - pancreas; 8 - культя duodeni; 9 
- lobus hepatis sinister 
Рис. 7.3. Гастрэктомия. Границы мобилизации желудка (Маят В.С. «Резекция 
желудка и гастрэктомия») 
Современное хирургическое лечение локализованных форм РЖ отличается 
повышенной радикальностью. Предпочтительно проведение расширенный 
объемов оперативных вмешательств с моноблочным удалением лимфоузлов 
II этапа метастазирова-ния в объеме D2. Однако оптимальный объем 
регионарной лимфодиссекции до сих пор еще не установлен и определяется 
индивидуально у каждого пациента. Следует отметить, что хирургический 
метод при лечении РЖ на сегодняшний день в нашей стране применяется 
почти в 80% случаев, но при этом частота выполнения расширенной 
гастрэктомии в России составляет не более 40%, что существенно меньше 
чем в Японии, США и странах Евросоюза (около 60%). 
Стандартными операциями при РЖ являются: субтотальная дистальная и 
проксимальная резекции желудка и гастрэктомия с лимфодиссекцией в 
объеме D2, которые выполняются при II и III стадиях заболевания. 
Нестандартные операции выполняются при I стадии заболевания, когда 
могут быть произведены органосохраняющие операции: эндоскопическая 
мукозэктомия, парциальная резекция желудка и резекция желудка без 
лимфодиссекции. При III стадии заболевания возникает необходимость 
комбинированных операций с резекциями пищевода и с иссечением 
лимфоузлов средостения, резекцией поджелудочной железы и 
спленэктомией, резекцией поперечно-ободочной кишки, печени и 
диафрагмы, выполнением расширенных лимфодиссекций в объеме D3 и 

---

Источник KingMed.info 
96 
удалением солитарных метастазов в печени, области пупка, овариоэктомий и 
др. 
На сегодняшний день для лечения больных с генерализованной формой РЖ 
большинство онкологов предпочитают проводить консервативную тактику, а 
хирургический метод используется лишь как средство экстренной помощи 
при развитии осложнений: перфорации опухоли с развитием перитонита, 
профузном желудочном кровотечении, полной дисфагии, 
декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка. Однако 
позитивный опыт и обнадеживающие данные, характеризующие результаты 
лечения диссеминированных форм РЖ, свидетельствуют о том, что активная 
тактика с проведением хирургического компонента комбинированного 
лечения может значительно улучшить результаты и расширяет показания к 
хирургическому лечению. Хирургическое лечение может быть проведено 
при наличии признаков местного распространения РЖ с вовлечением 
окружающих органов и тканей или даже широкого лимфогенного 
метастазирования и может комбинироваться: 
• с неоадъювантной химиотерапией; 
• адъювантной химиотерапией; 
• периоперационной химиотерапией1; 
• адъювантной химиолучевой терапией; 
• гипертермической интраоперационной интраперитонеальной 
химиотерапией (ГИИХ)2 или ранней послеоперационной 
интраперитонеальной химиотерапией. 
Показания к радикальному хирургическому вмешательству определяются: 
• возможностью полного удаления первичной опухоли; 
• отсутствием отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине; 
• функциональной переносимостью вмешательства. 
1 Периоперационная химиотерапия проводится у пациентов с выраженным 
эффектом при предоперационной полихимиотерапии и доказанным 
патоморфозом в опухоли в удаленном препарате при морфологическом 
исследовании. 
2 ГИИХ является вариантом комбинированного лечения, когда химиотерапия 
проводится интраоперационно на фоне гипертермии. Может дополняться 

---

Источник KingMed.info 
97 
проведением ранней послеоперационной интраперитонеальной 
химиотерапией. 
7.3.1.1. Расширенная лимфодиссекция при хирургическом лечении рака 
желудка 
Рак желудка характеризуется ранним и обширным лимфогенным 
метастазированием. Так, уже при прорастании РЖ в подслизистый слой в 
7,9-23,3% случаев (Gotoda et al., 2000) могут наблюдаться метастазы в 
регионарные лимфоузлы, что определяет необходимость повышенного 
радикализма хирургического вмешательства. Во время операции удаляется 
пораженный орган (или большая его часть) с опухолью и возможными 
путями интрамурального и эндолимфатического распространения с 
обязательным моноблочным, футлярным удалением регионарных 
лимфатических узлов и путей лимфооттока с соблюдением принципов 
абластики. 
Впервые подход к хирургическому лечению рака в виде радикальных 
органоуносящих операций с прилежащими путями лимфооттока и 
обязательным удалением регионарных лимфатических узлов предложил 
более 100 лет назад W.S. Hoisted для хирургического лечения рака молочной 
железы. Этот подход хирургического лечения рака в целом определил 
дальнейшую стратегию и тактику всей современной онкологии. 
До начала 40-х гг. необходимость выполнения радикальных операций с 
лимфодиссекциями при РЖ определялась эмпирически, без учета 
особенностей лимфодренажа желудка. В 1936 г. японским исследователем Y. 
Inoue впервые был опубликован «Атлас по хирургической анатомии 
лимфатической системы желудка и прилежащих органов». Однако данные 
проведенного исследования были востребованы в клинической практике 
значительно позднее. 
Приоритет применения концепции агрессивной тактики в хирургии РЖ 
принадлежит американскому хирургу О.Н. Wangesteen. Анализируя 
результаты выживаемости в клинике Миннесотского университета в 30-40 гг. 
XX в., автор отметил, что ни один из пациентов после хирургического 
лечения РЖ не прожил пяти лет. При этом наиболее часто заболевание 
рецидивировало в локорегионарных лимфатических коллекторах (узлах) в 
пределах зоны операции. O.H. Wangesteen предложил производить более 
расширенный объем операции, нежели традиционный, дополнив объем 
вмешательства удалением возможных путей лимфооттока. Автором впервые 
было введено понятие превентивной лимфодиссекции для обозначения 
операций, сопровождающихся плановым удалением пораженного органа и 
зон регионарного метастазирования при хирургическом лечении рака. Столь 
агрессивная, нетрадиционная для тех лет хирургическая тактика, 

---

Источник KingMed.info 
98 
пропагандируемая автором, стала основой улучшения отдаленных 
результатов - 5-летняя выживаемость в клинике составила 17%. 
Концепция расширенного моноблочного удаления зон регионарного 
метастазирования вместе с первичным очагом при РЖ выдвинута японским 
хирургом Jinnai (1962). С этого времени расширенная радикальная 
лимфодиссекция как обязательный интегрированный этап операции стала 
общепризнанной доктриной хирургического лечения РЖ в Японии, а 
примененная авторами идеология послужила стимулом к активизации 
тактики расширенных хирургических вмешательств. 
Позднее концепция расширенной лимфодиссекции как стандартной 
составляющей радикального хирургического лечения РЖ широко 
пропагандировалась ведущими американскими хирургами-онкологами G. 
McNeeг, Т. Раск и D. Sunderland из Memorial Sloan Kettering Cancer Center 
(Нью-Йорк). Авторы отработали технику выполнения расширенных 
вмешательств со стандартным удалением забрюшинных лимфатических 
узлов, окружающих чревный ствол и его ветви. 
По данным Keiichi Maruyama (1997), к началу 1990-х гг. отработка 
методологических приемов расширенной лимфодиссекции позволила 
значительно улучшить отдаленные результаты лечения. При этом, несмотря 
на расширение объема вмешательства, показатели послеоперационной 
летальности в японских клиниках стабильно низкие и составляют менее 
1,0%. 
Оперативные вмешательства, выполняемые с удалением зон регионарного 
метастазирования, обозначаются термином «лимфодиссекция», который 
является более емким и точным, чем «лимфаденэктомия». 
Как уже было сказано, на основании рекомендаций ЯАРЖ (1998) детально 
были описаны 18 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих 
три последовательных этапа метастазирования из различных отделов 
желудка - N1 до N3. 
• Первый этап (N1): перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в 
связочном аппарате желудка (№ 1-6) (рис. 7.4). 
• Второй этап (N2): забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по 
ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой 
желудочной артерии (№ 7), общей печеночной артерии (№ 8а + р), чревного 
ствола (№ 9), в воротах селезенки (№ 10), по ходу селезеночной артерии (№ 
11 p + d) (рис. 7.5). 

---

Источник KingMed.info 
99 
Рис. 7.4. Схема расположения регионарных лимфатических узлов желудка 
(Japanese Gastric Cancer Association, 1998) 
Рис. 7.5. Объем лимфодиссекции D2. Черным цветом отмечены лимфоузлы, 
подлежащие удалению 
• Третий этап (N3): лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№ 12а + 
+ р + b), ретропанкреатодуоденальные (№ 13), лимфатические узлы по ходу 
верхней брыжеечной артерии (№ 14a + v), в корне брыжейки поперечно-
ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№ 15), 

---

Источник KingMed.info 
100 
парааортальные лимфоузлы, расположенные на различном уровне брюшной 
аорты (№ 16a1-a2, b1-b2), а также хиатальные и заднемедиастинальные 
лимфоколлекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на 
пищевод (рис. 7.6). 
В литературе опубликованы результаты проспективных рандомизированных 
исследований, позволяющих полноценно оценить преимущество 
расширенного объема лимфодиссекции при хирургическом лечении РЖ. На 
ежегодном конгрессе Японского научно-исследовательского общества по 
изучению РЖ (JRSGC) в 1992 г. были проанализированы отдаленные 
результаты лечения более чем 61 тыс. больных с различными стадиями РЖ 
после хирургического лечения в 98 институтах страны (Sawai et al., 1994). 
Анализ полученных результатов показал, что: 
• при II стадии РЖ достоверно лучшие результаты 5-летней выживаемости 
были отмечены при стандартной радикальной гастрэктомии (СРГ) D2 и 
расширенной радикальной гастрэктомии (РРГ) D3 (соответственно 76,8 и 
75,9%), чем при стандартной гастрэктомии и субтотальной резекции (52,5 и 
66,1% соответственно); 
• при III стадии более чем двукратное улучшение 5-летней выживаемости 
отмечено после СРГ D2 и РРГ D3 (45,7 и 47,7% соответственно), чем после 
стандартных гастрэктомий (24,6%). 
Рис. 7.6. Объем лимфодиссекции D3. Черным цветом отмечены лимфоузлы, 
подлежащие удалению 

---

Источник KingMed.info 
101 
По данным Sawai К. et al. (1994), 5-летняя выживаемость после выполнения 
РРГ при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно выше, чем после 
СРГ 21,2% (р <0,05). 
Однако при столь впечатляющих результатах лечения РЖ в Японии нельзя 
не отметить и противоположные взгляды североамериканских и некоторых 
западноевропейских хирургов в отношении расширенной лимфодиссекции. 
Признавая, что отдаленные результаты хирургического лечения РЖ в 
клиниках Японии существенно лучше, чем в Северной Америке и Европе, 
многие американские и европейские хирурги считают, что улучшение 
результатов лечения РЖ в Японии связано не столько с широким иссечением 
лимфоузлов, сколько с большей долей выявляемых ранних раков желудка. В 
табл. 7.1 суммированы результаты четырех рандомизированных 
исследований хирургического лечения РЖ, проведенных в западных странах 
(Robertson et al., 1994; Cuschieri et al., 1999; Bonenkamp et al., 1999). 
Наибольший интерес и широкое обсуждение вызвали исследования 
Объединенного королевского медицинского совета (Cuschieri et al., 1999) и 
голландской группы по изучению РЖ (Bonenkamp et al., 1999). 
Используя японские подходы к хирургическому лечению РЖ в исследовании 
Объединенного королевского медицинского совета, было проведено 
сравнение 5-летней выживаемости после хирургического лечения РЖ с 
лимфодиссекцией перигастральных лимфатических узлов (лимфодиссекция 
D1) и после операций с удалением лимфоузлов второго этапа 
метастазирования (лимфодиссекция D2). Было рандомизировано 400 
пациентов. В группе с лимфодиссекциями D2 отмечалось большее 
количество осложнений (р <0,001) и послеоперационная летальность (р 
<0,04), чем в группе D1, что в основном было сопряжено со спленэктомией и 
резекцией хвоста поджелудочной железы, выполненных с целью удаления 
максимального количества лимфоузлов в области ворот селезенки при раке 
проксимальной части желудка. Анализ отдаленных результатов показал 
сопоставимые показатели 5-летней выживаемости в группах с 
лимфодиссекцией DI - 35% и D2 - 33%. Аналогичной в обеих группах была и 
безрецидивная выживаемость. Авторы исследования заключили, что 
классический японский метод лимфаденэктомии D2 (с резекцией 
поджелудочной железы и спленэктомией) не дает какого-либо преимущества 
по выживаемости по сравнению с лимфаденэктомией D1. 
Голландская группа по исследованию РЖ Dutch Gastric Cancer Trial провела 
более крупное рандомизированное исследование с дополнительной 
проверкой качества выполнения хирургических операций с 
лимфодиссекцией D1 и D2. Всего было рандомизировано 711 пациентов. В 
группе лимфодиссекции D1 было 380 больных, а в группе диссекции D2 - 
331. Для оценки качества хирургического лечения во время операций 
производился мониторинг всех этапов операции (Bonenkamp et al., 1998). 

---

Источник KingMed.info 
102 
В обеих группах различия показатели 5-летней выживаемости были 
несущественными: 45% - при лимфодиссекциях D1 и 47% - для группы D2. 
Голландские исследователи пришли к выводу, что преимущества проведения 
лимфодиссекции D2 по сравнению D1 были несущественными. Однако при 
анализе видеозаписей операций была выявлена системная методическая 
ошибка исследования. Оказалось, что, несмотря на все прилагаемые усилия 
для того, чтобы гарантировать проведение лимфодиссекции стандартного 
уровня при лимфодиссекции D2, часть лимфатических узлов II этапа 
метастазирования не была удалена, а при проведении лимфодиссекции D1 
были изъяты лимфоузлы II этапа метастазирования. Указанное отклонение от 
протокола исследования нарушало различие обоих выборок и повлияло на 
интерпретацию полученных данных (Bunt et al., 1994). 
7.3.1.2. Основные принципы выбора метода резекции при хирургическом 
лечении рака желудка 
При выборе объема планируемого оперативного вмешательства и тактики 
лечения у каждого конкретного пациента необходимо четко ответить на 
основные вопросы. 
• Является ли хирургическое лечение у данного больного радикальным? 
• Сопоставима ли операционная травма с индивидуальными 
функциональными возможностями данного пациента? 
• Насколько возможна послеоперационная реабилитация с 
удовлетворительным сохранением функции пищеварительного тракта (прием 
пищи естественным путем, кратность и количество пищи, динамика массы 
тела)? 
Основной целью радикального вмешательства при РЖ является полное 
удаление опухоли с учетом возможных интрамуральных (местных или 
внутриорганных) лим-фогенных путей распространения опухолевых клеток с 
учетом особенностей строения экстраорганной лимфатической системы и 
последующего восстановления непрерывности пищеварительного тракта 
наиболее функциональным способом. 

---

Источник KingMed.info 
103 
Таблица 7.1. Проспективные рандомизированные исследования, 
сравнивающие объем лимфодиссекции D1 и D2 у пациентов с 
локализованной формой рака желудка 
Исследованная характеристика 
Объем лимфодиссекции 
D1 
D2 
Показатель 
достоверности 
Р 
Клиника Гроте Схюр, Кейптаун (Dent, Madden, Price, 1988) 
Количество пациентов 
22 
21 
- 
Продолжительность операции, ч 
1,7±0,6 2,3 ± 
0,7 
<0,005 
Количество гемотрансфузий 
4 
25 
<0,05 
Послеоперационное пребывание в 
стационаре, день 
9,3± 4,7 13,9± 
9,7 
<0,05 
5-летняя выживаемость (ранговый тест) 
0,69 
0,67 
недостоверно 
Госпиталь принца Уэльского, Гонконг (Robertson et al., 1994) 
Количество пациентов 
25 
29 
- 
Продолжительность операции, мин 
140 
260 
<0,05 
Интраоперационная кровопотеря, мл 
300 
600 
<0,05 
Послеоперационное пребывание в 
стационаре, день 
8 
16 
<0,05 
Медиана выживаемости, день 
1 511 
922 
<0,05 
Исследованная характеристика 
Объем лимфодиссекции 
D1 
D2 
Показатель 
достоверности 
Р 
Medical Research Council Trial (MRST), Великобритания (Cuschieri et al., 1996; 
1999) 
Количество пациентов 
200 
200 
- 
Операционная летальность, % 
6,5 
13 
<0,040 
Послеоперационные осложнения, % 
28 
46 
<0,001 
5-летняя выживаемость, % 
35 
33 
Недостоверно 
Исследование Голландской группы по изучению рака желудка (Dutch Gastric 
Cancer Trial), Нидерланды (Bonenkamp et al., 1999) 
Количество пациентов 
380 
331 
- 
Операционная летальность, % 
4 
10 
0,004 
Послеоперационные осложнения, % 
25 
43 
<0,001 
Послеоперационное пребывание в 
стационаре, день 
18 
25 
<0,001 
5-летняя выживаемость, % 
42 
47 
Недостоверно 
В соответствии с указанной целью осуществляется выбор всех составляющих 
хирургической операции: 

---

Источник KingMed.info 
104 
• оптимальности хирургического доступа с учетом его травматичности, а 
также характеристик возможности полноценного выполнения резекционного 
и реконструктивного этапов; 
• объема резекции с учетом распространенности процесса по органу и в 
удаляемых тканях с определением возможности ее расширения с 
включением смежных органов и тканей, резекции поджелудочной железы, 
спленэктомии и расширения уровня лимфодиссекции; 
• метода последующей реконструкции кишечной трубки, который определяет 
послеоперационное восстановление энтерального питания, а также 
возможность выполнения повторной операции в случае местного рецидива. 
Особенно важно правильное планирование операции при 
органосохраняющем подходе при оперативном лечении РЖ. Субтотальные 
резекции желудка, проксимальная и дистальная, при условии выполнения 
полного радикализма R0, минимизируют риск послеоперационных 
осложнений, возникающих после гастрэктомии: демпинг-синдрома, 
снижения веса и потребности в дополнительном приеме витамина В12. 
Однако, несмотря на то что эти операции при РЖ являются более 
функциональными, чем гастрэктомия, они имеют строгие показания. 
Выбор объема хирургического вмешательства в основном зависит от двух 
взаимосвязанных факторов: 
1) распространенности и формы роста первичной опухоли; 
2) обширности лимфогенного метастазирования. 
Несмотря на кажущуюся простоту алгоритма оценки, каждая из его 
составляющих заключает в себе несколько вариантов, от сочетания которых 
зависит выбор тактики и объема операции. Неправильная оценка какого-либо 
из факторов распространенности ведет к выбору неадекватного объема 
оперативного вмешательства. 
Хирургическое лечение РЖ должно быть проведено после тщательного 
предоперационного обследования пациента с применением всех 
необходимых методов диагностики, что возможно лишь в условиях клиник, 
имеющих достаточно развитую диагностическую инфраструктуру. Одним из 
условий успешного оперативного лечения РЖ является сохранение 
функциональности кишечной трубки при условии необходимого 
радикализма вмешательства, который определяется не только уровнем 
резекции органа, но и путями распространения опухолевых клеток. При 
реализации радикальности резекции R0 для физиологической реабилитации 
последствий хирургического лечения более предпочтительна резекция 

---

Источник KingMed.info 
105 
желудка по сравнению с гастрэктомией. Однако оценка радикализма 
операции не может быть проведена рентгенологически, визуально и/или 
пальпаторно и устанавливается только на основании данных 
морфологического исследования удаленных препаратов. 
С целью достижения достоверной радикальности с учетом исследований, 
проведенных в рамках программы ЯАРЖ, по путям интрамурального и 
лимфогенного распространения РЖ было доказано, что при экзофитных 
локализованных формах роста опухоли (Borrmann - I, II) необходимо 
отступать от края опухоли минимум на 3 см в проксимальном направлении. 
В то же время при инфильтративных формах роста РЖ (Borrmann - III, IV) 
расстояние линии резекции в проксимальном направлении должно 
составлять не менее 5 см от видимой границы опухоли. 
Рекомендуемые объемы операции при различной распространенности и 
локализации РЖ показаны в табл. 7.2. 
7.4. Лучевая терапия местно-распространенного рака желудка 
7.4.1. ПОКАЗАНИЯ, ВЫБОР ПОЛЕЙ ОБЛУЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА 
ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ МЕСТНО-
РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА 
В настоящее время лучевая терапия из-за очень низкой чувствительности 
клеток РЖ на практике почти не применяется и рассматривается как 
исследовательский метод. Лучевое лечение РЖ проводится лишь в 
некоторых клинических институтах и в основном комбинируется с 
хирургическим лечением. 
Количество проведенных исследований, сравнивающих неоадъювантную 
лучевую терапию РЖ (без химиотерапии) в комбинации с хирургическим 
лечением, небольшое. Одно из наиболее крупных исследований такого плана 
было проведено в Китае, которое рандомизировало 370 пациентов с раком 
кардиального отдела желудка, им проведена предоперационная лучевая 
терапия в дозе 40 Гр при 20 фракциях. Группу сравнения составили больные 
с РЖ после хирургического лечения в монорежиме. При применении 
адъювантной лучевой терапии 5-летняя выживаемость увеличилась до 20% 
по сравнению с 13% (р = 0,009), частота локальных рецидивов - 61% против 
48% в контроле (Zhang et al., 1998). 
Таблица 7.2. Хирургическое лечение РЖ в зависимости от локализации и 
формы роста 
Локализация и форма роста опухоли Вид операции 
Экзофитный рак пилороантрального 
отдела (нижняя треть желудка) 
Субтотальная дистальная резекция 
желудка 

---

Источник KingMed.info 
106 
Инфильтративный рак нижней 
трети желудка с распространением 
на среднюю треть; рак тела желудка 
с распространением на дно; 
субтотальное поражение органа; 
наличие первично-множественной 
опухоли 
Γастрэктомия 
Проксимальная локализация: 
а) кардиоэзофагеальный рак - 
экспансивный (экзофитный) рост; 
б) кардиоэзофагеальный рак - 
инфильтративный рост 
Субтотальная проксимальная резекция 
желудка Гастрэктомия 
комбинированным доступом 
Местно-распространенные формы 
Комбинированные операции: 
субтотальные резекции желудка и 
гастрэктомии с резекцией печени, 
поджелудочной железы, селезенки, 
поперечной ободочной кишки 
Нерезектабельные формы 
Паллиативные операции: резекция 
желудка и гастрэктомия при 
кровотечении и перфорации опухоли; 
наложение гастроэнтероанастомоза при 
пилоростенозе; наложение гастростомы 
при стенозе кардии; энтеростомии при 
невозможности наложения 
гастроэнтероанастомоза при обширном 
поражении органа 
Определенные перспективы повышения эффективности лучевой терапии 
открываются в связи с развитием методов прогноза индивидуальной реакции 
опухолей на лучевое воздействие. Основные методы прогнозирования - 
морфологические и молекулярно-биологические, при которых 
осуществляется оценка степени снижения пролиферативной активности 
после начала курса лучевой терапии и определение окислительно-
восстановительной способности опухолевых клеток. 
Применение лучевой терапии предпочтительно при локально 
контролируемой форме - кардиоэзофагеальном и раке проксимального 
отдела желудка. Лучевая терапия как самостоятельный метод наиболее часто 
проводится в случае локорегионарного рецидива РЖ, развившегося после 
хирургического лечения. Дополнительную лучевую терапию проводят при 
наличии резидуальной опухоли или при выявлении опухолевых клеток по 
линии резекции. В этих случаях суммарная очаговая доза может быть 
повышена, а лучевая терапия может проводиться из нескольких полей. 

---

Источник KingMed.info 
107 
При планировании лучевой терапии учитываются: размеры, 
распространенность, анатомическая локализация РЖ, общий соматический 
статус больного, возраст, особенности конституции больного. Ограничивает 
применение лучевой терапии РЖ то, что аденокарцинома желудка 
традиционно считается радиорезистентной. Однако в значительной мере 
препятствуют подведению лучевой дозы к опухоли и желудочному базису 
после произведенной резекции желудка глубокое и вариабельное 
расположение желудка, ограниченность лучевых полей из-за близости 
высокочувствительных к облучению тканей и органов, имеющих низкую 
толерантность к лучевому воздействию: печень, тонкая кишка, почки, 
спинной мозг, что значительно усложняет проведение адекватной лучевой 
терапии. 
При опухолях кардиального отдела желудка лучевые поля находятся в 
непосредственной близости от сердца, что также ограничивает применяемую 
дозу. Часто местное лучевое повреждение развивается при распространении 
первичной опухоли на поджелудочную железу и другие 
ретроперитонеальные ткани. Лучевые повреждения могут возникнуть при 
избыточном облучении задней поверхности печени, почек или спинного 
мозга. Но при соответствующем лечении послелучевых осложнений можно 
избежать или свести их к минимуму. 
Желудок - чувствительный к облучению орган, и высокие дозы (более 50 Гр) 
могут привести к обширным изъязвлениям и кровотечению из опухоли. 
Кроме того, облучение желудка и зон регионарного метастазирования с 
использованием крупных полей облучения способствует попаданию в зону 
лучевого воздействия близлежащих органов с развитием общих и местных 
лучевых реакций. 
Наиболее часто лучевая терапия проводится в дозе 40-50 Гр в течение 4-5 нед 
(по 2 Гр 5 дней в неделю). Превышение этой дозы увеличивает частоту 
фатальных осложнений: острой перфоративной язвы желудка или 
двенадцатиперстной кишки, а также развитие профузного кровотечения. 
Наиболее принятой является методика предоперационного облучения 
укрупненными фракциями. Она позволяет повысить эффективность лучевой 
терапии за счет увеличения суммарных поглощенных доз без усиления 
лучевой реакции нормальных тканей. Предоперационное облучение 
оказалось эффективнее, чем классическое и монотонное подведение 
укрупненных фракций при использовании изоэквивалентных доз. Эта доза 
обусловлена переносимостью лучевой терапии желудком и кишечником. 
При проведении лучевой терапии на желудок, особенно при подведении доз, 
превышающих 1,8 Гр, перед лучевой терапией рекомендуется назначение 
антиэметиков (противорвотных препаратов). Легче переносят лучевую 
терапию пациенты, которым выполнили субтотальную проксимальную или 

---

Источник KingMed.info 
108 
дистальную резекцию желудка. Также следует учитывать, что у пациентов с 
неудаленной первичной опухолью более выражены диспептические 
симптомы, а также анорексия. 
Основным лимитирующим органом, как правило, всегда попадающим в 
лучевое поле, являются почки. При лечении РЖ подводимую дозу 
ограничивают величиной 30 Гр, поскольку превышение этой дозы может 
вести к очень высокому шансу повреждения, обычно левой почки. Для 
профилактики лучевого нефрита при применении более крупных доз 
рекомендуется исключить облучение 2/3 или 3/4 одной из почек. Однако