Руководство для врачей/ авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва: гэотар-медиа, 2021.: ил.

Глава 3. МОРФОГЕНЕЗ РАКА ЖЕЛУДКА. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ 
И ПРЕДРАКОВЫЕ УСЛОВИЯ 
3.1. Предраковые состояния при раке желудка 
Общепризнано, что рак не возникает в неизмененной СОЖ и ему 
закономерно предшествует ряд заболеваний, которые характеризуются как 
предрак. В 1978 г. комитет экспертов Всемирной организации 
здравоохранения (ВОЗ) по изучению предрака желудка рекомендовал 
выделять предраковые состояния (факультативный предрак) и предраковые 
изменения - дисплазию (облигатный предрак). Для определения 
промежуточных состояний между РЖ и гиперпластическими изменениями в 
СОЖ предложен термин «желудочная интраэпителиальная неинвазивная 
неоплазия», который является более точным, чем дисплазия. 
К предраковым состояниям относятся: 
• хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный 
гастрит типа А, сопровождающийся пернициозной анемией; 
• аденоматозные полипы желудка; 
• резецированный желудок по поводу неонкологических заболеваний; 
• болезнь Менетрие. 
3.2. Эволюция хеликобактер-ассоциированного гастрита 
Процесс опухолевой трансформации РЖ - длительный, многоэтапный 
период. От момента появления единичных клеток злокачественной опухоли 
до первых клинических проявлений рака проходит несколько лет. В целом 
«естественная эволюция» РЖ от момента формирования предраковых 
состояний слизистой оболочки желудка до его клинических проявлений 
протекает 10-20 лет и более, что определяет возможность его диагностики на 
ранней стадии. 
При прогрессировании гастрита изменения в СОЖ развиваются асинхронно, 
и даже в пределах одного топографо-анатомического отдела атрофический, 
гиперпластический и дисрегенераторные процессы имеют различную 
степень выраженности. В то же время структурные изменения в СОЖ 
отражают и функциональное состояние желудка, характеризуя уровни 
секреции кислоты, пепсиногена и пептидных гормонов, что, в свою очередь, 
зависит от количества париетальных клеток в главных железах 
(париетальной клеточной массы). Атрофия главных желез тела желудка 

---

Источник KingMed.info 
23 
приводит к снижению количества париетальных клеток и кислотной 
секреции. И наоборот, гипертрофия СОЖ с увеличением количества 
париетальных клеток, как правило, сопровождается повышенной 
кислотностью. На основании гистотопографической оценки состояния всей 
гастральной системы можно прогнозировать эволюцию гастрита и, 
соответственно, развитие хронических язв желудка, двенадцатиперстной 
кишки, РЖ. 
Мозаичность изменений в СОЖ при хроническом гастрите диктует 
необходимость взятия множественных биопсий из разных топографо-
анатомических отделов желудка вне зависимости от показаний к проведению 
данной процедуры. Схему, позволяющую охарактеризовать целостную 
панораму гастральной системы, предложил еще в 1947 г. Ю.М. Лазовский, и 
ей соответствует методика забора биоптатов, рекомендованная 
модифицированной Сиднейской системой (1994) хронического гастрита. 
Согласно этим рекомендациям, для полной характеристики профиля 
гастральной системы, а также для определения обсемененности H. pylori 
исследуются биоптаты из слизистой оболочки передней и задней стенок 
антрального отдела, передней и задней стенок середины тела желудка, а 
также из угловой вырезки. 
Особенностью хеликобактерного гастрита типа В является развитие 
атрофического процесса вначале в антральном отделе и дальнейшая 
экспансия атрофических изменений в кардиальном направлении, что 
определяет его фенотип В. Вслед за антральным отделом закономерно 
поражается малая кривизна, а затем слизистая оболочка тела желудка. 
Маркерным гастритом у пациентов с кишечным типом РЖ является 
мультифокальный пангастрит с субтотальной кишечной метаплазией. При 
этом во всех биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела 
желудка и особенно малой кривизны и угловой вырезки обнаруживается 
выраженная атрофия желез, сопровождающаяся кишечной метаплазией и 
картиной атрофического пангастрита. Атрофические изменения в СОЖ при 
язве желудка, как правило, бывают менее выраженными по сравнению с РЖ. 
Для РЖ диффузного типа атрофические изменения в СОЖ не характерны. 
3.3. Специфические формы хронического гастрита 
С повышенным риском развития РЖ также могут быть ассоциированы 
гастрит, вызванный Helicobacter heilmannii, аутоиммунный и специфические 
формы: реактивный и гранулематозный. 
Гастрит, ассоциированный с бактериями H. heilmannii. Наряду с H. pylori 
хронический гастрит у человека вызывается бактериями H. heilmannii 
(первоначальное название Gastrospirillum hominis). Микроб выявляется у 

---

Источник KingMed.info 
24 
0,08-1,00% эндоскопически исследованных пациентов (Stolte et al., 1997). С 
инфицированием СОЖ Н. heilmannii также может быть связано 
возникновение язвы, рака и лимфом (MALT) желудка. 
H. heilmannii - это почти в 2 раза более крупные по сравнению с H. pylori 
грамотрицательные и уреазаположительные бактерии длиной 7-9 мкм с 6-8 
спиралями (для H. pylori характерны 2-5 спирали). В отличие от H. pylori, они 
не обладают тропизмом к поверхностному эпителию желудка и обитают 
только в слое слизи. Схема эрадика-ции данных бактерий такая же, как у H. 
pylori. 
Аутоиммунный гастрит, названный в патогенетической классификации R. 
Strickland и I. Mackay (1973) гастритом типа А, встречается значительно 
реже, чем хеликобак-терный. Этиология аутоиммунного гастрита связана с 
выработкой антител против париетальных клеток и внутреннего фактора 
Касла. При этом типе гастрита антраль-ная слизистая оболочка, как правило, 
не изменена или же наблюдается картина поверхностного гастрита с резко 
выраженной атрофией фундальных желез и кишечной метаплазией (фенотип 
А). 
Вследствие атрофии кислотопродуцирующей СОЖ возникает дефицит 
внутреннего фактора, вырабатываемого париетальными клетками, что ведет 
к нарушению абсорбции витамина В12 и к развитию пернициозной анемии. 
Для аутоиммунного гастрита также характерна гиперплазия G-клеток, 
проявляющаяся гипергастринеми-ей. У небольшой части пациентов 
хеликобактерный гастрит может перейти в аутоиммунный, обозначаемый как 
смешанный гастрит типа АВ. 
Специфические формы гастрита. К специфическим типам гастрита можно 
отнести химический и гранулематозный. Эти формы гастрита в 
экономически развитых странах в настоящее время диагностируются 
приблизительно у 1-2% пациентов с диспептическими жалобами. 
Химический (реактивный) гастрит представляет собой реакцию СОЖ к 
хроническим эндо- и экзогенным химическим раздражителям. Наиболее 
частыми этиологическими факторами химического гастрита являются 
рефлюкс желчи и длительный прием нестероидных противовоспалительных 
препаратов. Основную роль в повреждении слизистой оболочки при 
рефлюкс-гастрите играют желчные кислоты, обладающие детергентными 
свойствами, способствующими солюбилизации липидов мембран 
поверхностного эпителия. Рефлюкс-гастрит тесно ассоциируется с развитием 
рака проксимального отдела желудка и желудочно-пищеводного перехода и 
развивается у всех больных с резецированным желудком и после ваготомии. 

---

Источник KingMed.info 
25 
Гранулематозный гастрит почти в половине случаев встречается при болезни 
Крона (Haime et al., 1996), и его морфологические проявления 
неспецифичные. Лишь у трети больных при гистологическом исследовании в 
СОЖ обнаруживается так называемая неказеозная гранулема в виде очаговой 
лимфо-гистиоцитарной инфильтрации с небольшой примесью 
полинуклеарных лейкоцитов в сочетании с поверхностными эрозиями. Кроме 
болезни Крона, гранулематозный гастрит может наблюдаться при 
гистиоцитозе, саркоидозе, вторичной гранулеме при РЖ, гистоплазмозе, 
туберкулезе, сифилисе, грибковой инвазии, болезни Уиппла. 
3.4. Полипы желудка 
В желудке выделяют три основных типа полипов: гиперпластические, 
аденоматоз-ные и полипы фундальных желез. 
Наиболее часто (в 10-15 раз чаще, чем аденоматозные) в желудке 
встречаются гиперпластические и гиперплазиогенные полипы, которые 
представляют собой отграниченные разрастания слизистой оболочки, 
выстланные «перезрелым» покровноямочным эпителием. Гиперпластические 
полипы возникают в результате нарушения репаративной регенерации 
слизистой оболочки (на отдельном ее участке) в ответ на постоянное 
раздражение повреждающими факторами. Гиперпластические полипы чаще 
возникают в антральном отделе желудка на фоне H. pylori-ассоциированного 
гастрита. Предраковый потенциал таких полипов крайне незначителен. 
Гиперпластические полипы состоят из небольшого количества стромы, в 
которой неравномерно распределены железисто-подобные комплексы, 
состоящие из удлиненных желудочных ямок, выстланных поверхностным 
фовеолярным эпителием. В незначительном количестве могут встречаться 
пилорические железы, главные и париетальные клетки. Гиперпластические 
полипы почти никогда не бывают на широком основании, часто у них 
имеется ножка, а размеры редко превышают 2 см. 
Аденоматозные полипы, или аденомы желудка являются истинными 
опухолями и в целом встречаются намного реже, чем гиперпластические, 
составляя приблизительно 10% желудочных полипов. Эти новообразования 
представляют собой аналоги аденом толстой кишки. 
В западных странах термин «аденома» применяется лишь к поражениям, 
имеющим вид четко отграниченного полиповидного узла на широком 
основании, а в Японии аденомами также называют плоские, возвышающиеся 
и углубленные поражения, состоящие из диспластического эпителия. 

---

Источник KingMed.info 
26 
Аденомы желудка всегда возникают в зоне кишечной метаплазии. 
Микроскопически они представляют собой тубулярные, папиллярные, 
тубуло-папиллярные хаотические разрастания высокого базофильного 
цилиндрического эпителия с вытянутыми, расположенными на различных 
уровнях ядрами. Чаще всего эпителий аденом имеет кишечный тип, но в 
некоторых поражениях наблюдаются признаки фовеолярной гиперплазии. 
Часто в эпителии определяется высокое ядерно-цитоплазматическое 
соотношение, которое является показателем интраэпителиальной неоплазии. 
Малигнизация аденомы желудка зависит от размеров и выраженности 
клеточной атипии. Частота злокачественной трансформации аденом 
размерами менее 2 см составляет около 2%, а при опухолях размерами более 
2 см - 40-50%. Злокачественный потенциал плоских аденом выше, чем 
полиповидных. 
Полипы фундальных желез - наиболее часто встречающиеся желудочные 
полипы в высокоразвитых странах Северной Америки и Европы. Они 
возникают у пациентов, в течение долгого времени принимавших препараты 
- ингибиторы протоновой помпы, или у пациентов с семейным 
аденоматозным полипозом, у которых могут наблюдаться сотни таких 
полипов. 
Полипы фундальных желез представляют собой отграниченную гиперплазию 
кислотопродуцирующей слизистой оболочки и зоны шеек желез. В них часто 
наблюдаются кисты. Спорадические полипы фундальных желез не имеют 
никакого злокачественного потенциала и крайне редко, в основном у 
пациентов с семейным аденоматозно-полипозным синдромом на фоне 
множественных полипов фундальных желез, может развиться дисплазия и 
рак. 
Другие типы полипов. Полипы Пейтца-Егерса, ювенильные полипы и 
полипы Коудена являются проявлением синдрома наследственного полипоза. 
Гистологически полипы Пейтца-Егерса в желудке характеризуются 
ветвящимися прослойками гладких мышц, идущих из мышечной пластинки 
слизистой оболочки, гиперплазией фовеолярного эпителия и кистозными 
изменениями. Более глубокие компоненты желез находятся в состоянии 
атрофии. 
3.5. Предраковая роль других заболеваний желудка 
Долгое время хроническую язву желудка относили к предраковым 
состояниям. Однако ее роль в возникновении РЖ в настоящее время 
отрицается. Систематическое «прямое» наблюдение больных с 
хроническими язвами желудка показало, что хронические язвы желудка 
озлокачествляются чрезвычайно редко, и было признано, что частота 

---

Источник KingMed.info 
27 
малигнизации не превышает 1% (Antonioli D.A., 1994). В то же время 
оказалось, что ранний РЖ может существовать в течение многих лет, 
подвергаясь периодическому изъязвлению, которое приобретает все черты 
хронической язвы. Гистологический критерий рака в крае язвы возникает за 
счет разрушения центральной части опухоли желудочным соком (Nagayo, 
1986). Учитывая трудности дифференциальной диагностики хронической 
язвы желудка и первично-язвенного РЖ, больные с хронической язвой 
желудка подлежат диспансерному наблюдению как группа повышенного 
риска РЖ. 
Язва двенадцатиперстной кишки не относится к предраковым состояниям. 
При дуоденальной язве нет предпосылок для развития рака. Атрофический 
гастрит и кишечная метаплазия у таких больных наблюдаются сравнительно 
редко, а большинство больных - люди молодого и среднего возраста. 
Резецированный желудок и операции на желудке. Риск возникновения рака в 
культе желудка у больных, оперированных по поводу неонкологических 
заболеваний, связывают с прогрессированием гастрита, в генезе которого 
важную роль отводят кишечно-желудочному рефлюксу. Особенно повышен 
риск возникновения РЖ после операции, выполненной по способу Бильрот 
II, опасность увеличивается после резекции по сравнению с общей 
популяцией в 3-4 раза. При этом наиболее выраженные изменения и часто 
раковые опухоли определяются в зоне гастроэнтероанастомоза. 
Болезнь Менетрие - редкое заболевание с неизвестной этиологией и 
патогенезом, морфологически соответствующее картине гипертрофического 
гастрита. Риск развития РЖ при этом заболевании составляет 6-8%. 
3.6. Кишечная метаплазия как предраковое состояние 
Происхождение кишечной метаплазии в некардиальном отделе желудка, 
нередко сопутствующей хроническому гастриту, R. Fiokka et al. (1987) 
объясняют адаптацией слизистой оболочки желудка к хроническому 
инфицированию H. pylori за счет селективной деструкции чувствительного к 
этим бактериям эпителия и замещением его эпителием, резистентным к 
инфекции. В регионах с высокой частотой заболеваемости кишечным типом 
РЖ, например у жителей Японии, кишечная метаплазия встречается 
значительно чаще, чем в странах, где рак этого подтипа встречается редко. 
Распространенность и выраженность кишечной метаплазии в СОЖ 
значительно более выражены при РЖ кишечного типа. Диагностировать 
кишечную метаплазию можно не только при гистологическом исследовании, 
но и эндоскопически с помощью витальной окраски слизистой оболочки 
метиленовым синим, избирательно связывающейся с кишечным эпителием. 
Выделяют два основных типа кишечной метаплазии: полный 
(тонкокишечная зрелая, или тип I) и неполный (желудочно-толстокишечная, 

---

Источник KingMed.info 
28 
типы II и III). Типы кишечной метаплазии в основном определяются 
составом вырабатываемых СОЖ слизи. Неполная или незрелая кишечная 
метаплазия считается более опасной в отношении развития РЖ. Основанием 
для выделения неполной кишечной метаплазии маркером предрака 
послужило выявление сульфомуцинов более чем у половины больных 
ранним раком желудка (рРЖ) и высокая частота неинвазивной желудочной 
неоплазии (дисплазии). 
При полной кишечной метаплазии СОЖ приобретает структурно-
функциональное сходство с тонкой кишкой. При этом экспрессируется 
кишечный муцин MUC2 и снижается выработка «желудочной» (MUC1, 
MUC5AC и MUC6) слизи. В бокаловидных клетках выявляются 
сиаломуцины, которых нет в нормальном желудочном эпителии. 
При неполной кишечной метаплазии СОЖ имеет смешанный, желудочный и 
кишечный, фенотип. При этом «желудочный» мукоид коэкспрессируются с 
кишечным муцином MUC2. Эпителий при неполной метаплазии в 
гистологических препаратах окрашивается альциановым синим как при pH = 
2,5, так и при pH = 1,0. Последнее свидетельствует о наличии 
сульфомуцинов, которые расцениваются как маркер высокого риска 
малигнизации. 
В обычных условиях предраковый потенциал кишечной метаплазии невысок, 
и основное предраковое ее значение связано с появлением очагов 
интраэпителиальной неоплазии кишечно-метаплазированного эпителия. 
Однако у пациентов с кишечной метаплазией в зоне пищеводно-желудочного 
перехода и в пищеводе риск развития рака существенно выше, чем у 
пациентов с кишечной метаплазией в «некардиальном» отделе желудка. 
3.7. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) 
Неотъемлемым этапом морфогенеза, а также непосредственным 
предшественником и источником РЖ являются эпителиальные пролифераты, 
появляющиеся в слизистой оболочке вследствие дисрегенераторных 
процессов, приводящих к нарушению синхронности фаз клеточного 
обновления и дифференцировки клеток ростковых (герминативных) зон, 
расположенных в зоне шеек желез и дна желудочных ямок, а также 
сформированных кишечных крипт при кишечной метаплазии. 
Образование разных типов опухолей в желудке происходит вследствие 
малигнизации унипотентной клетки-предшественницы, расположенной в 
герминативной зоне и в дальнейшем дифференцирующейся в направлении 
определенного клеточного типа. В процессе порочной дифференцировки 
клетки РЖ приобретают структуру и тин-кториальные свойства желудочных 
или кишечных эпителиоцитов, аргентафинных, аргирофильных и других 

---

Источник KingMed.info 
29 
клеток желудочно-кишечного тракта. Наблюдаемая при предраковых 
состояниях вариабельность различных сочетаний нарушения фаз 
регенерации и их координации создает чрезвычайно пеструю палитру 
комбинаций участков атрофии, гиперплазии, метаплазии и 
интраэпителиальной неинвазивной неоплазии, что затрудняет их 
верификацию и систематизацию. 
Для обозначения спектра морфологических изменений, которые лежат между 
неопухолевыми изменениями и ранним инвазивным раком на консенсусной 
конференции ведущих патоморфологов, занимающихся проблемами 
морфогенеза РЖ, в Падуе (Rugge et al., 2000) был предложен термин 
«желудочная интраэпителиальная неинвазивная неоплазия» (синоним 
«дисплазия»). Интраэпителиальная неинвазивная неоплазия, в особенности 
тяжелой степени в многоступенчатом желудочном канцерогенезе, является 
промежуточным этапом между гиперпластическими изменениями и 
инвазивным раком. Описаны начальные формы рака в зоне неинвазивной 
неоплазии. Выявлена гистологическая картина перехода от тяжелой формы 
интраэпителиальной неоплазии к cancer in situ и инвазивному раку. Значение 
интраэпителиальной неоплазии в канцерогенезе также подтверждено в 
эксперименте. 
При желудочной интраэпителиальной неоплазии расширяется герминативная 
зона и происходит смещение не полностью дифференцированных клеток 
вглубь желез и на вершины валиков. В созревающих клетках задерживается 
начало окончательной дифференцировки, удлиняется процесс синтеза ДНК, 
резко повышается митотическая активность клеток, появляются 
патологические митозы. 
По определению экспертов комитета ВОЗ («Предраковые изменения 
желудка», 1978), дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) эпителия СОЖ 
характеризуется тремя основными признаками: 
1) клеточной атипией; 
2) нарушением дифференцировки клеток; 
3) дезорганизацией структуры слизистой оболочки. 
В зависимости от выраженности вышеперечисленных признаков предложены 
различные количественные градации интраэпителиальной неоплазии. При 
этом ведущее значение в определении степени выраженности 
интраэпителиальной неоплазии придается клеточной атипии. Большинство 
исследователей выделяют три степени выраженности интраэпителиальной 
неоплазии (дисплазии): слабую, умеренную и тяжелую. 
Слабо выраженную дисплазию очень трудно отличать от регенерирующего 
эпителия. Последний также характеризуется небольшой базофилией, 

---

Источник KingMed.info 
30 
увеличением ядерно-цитоплазматического отношения и 
псевдостратификацией. К тому же слишком частое употребление термина 
«дисплазия» иммунизирует клиницистов и не вызывает у них большой 
тревоги. Поэтому патоморфологам рекомендуется использовать термин 
«слабая дисплазия» лишь в исключительных случаях. 
В гистологической классификации опухолей желудка ВОЗ (2000) выделяют 
две более воспроизводимые градации выраженности внутриэпителиальной 
неоплазии: слабую (low-grade) и тяжелую (high-grade). 
Интраэпителиальная неоплазия слабой степени характеризуется небольшими 
изменениями архитектуры слизистой оболочки, появлением тубулярных 
структур с почкованием, папиллярными разрастаниями и кистами. 
Железистоподобные комплексы выстланы цилиндрическими клетками с 
небольшим количеством или отсутствием слизи. В зоне пролиферации в 
поверхностной части диспластических трубочек определяются гомогенные 
темные и пузырьковидные округлые или овальные ядра, обычно 
расположенные на различных уровнях, определяющие картину 
псевдостратификации. Интраэпителиальную неинвазивную неоплазию 
слабой степени очень трудно отличить от регенерирующего эпителия. 
Интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени характеризуется 
дальнейшим искажением архитектуры, плотностью расположения 
железистоподобных комплексов и выраженной клеточной атипией. 
Тубулярные комплексы деформируются, приобретают неправильную форму 
и почкуются. Секреция муцина отсутствует или незначительна. 
Полиморфные, гиперхромные, обычно псевдостратифицированные ядра 
часто имеют сигарообразный вид. Часто встречаются отчетливые 
амфофильные (не окрашиваемые) ядрышки. Во всем эпителии наблюдается 
повышенная пролиферативная активность. Однако при этом инвазии 
эпителия в строме не наблюдается. 

---

Источник KingMed.info 
31