Руководство для врачей/ авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва: гэотар-медиа, 2021.: ил.

часть одной из почек все же может быть облучена высокой дозой (более 30 
Гр), так как у пациентов, у которых выделительная функция почек не 
страдает, при облучении одной почки вероятность почечного повреждения 
низкая. Компенсаторная гипертрофия необлученной почки приводит к 
адекватной почечной функции и снижает риск реноваскулярной гипертонии. 
Стандартное лучевое поле часто не соответствует местной 
распространенности опухоли. Прогнозирование особенностей поражения 
лимфатических структур при распространении РЖ влияет на выбор лучевого 
поля, и радиолог должен учитывать относительный риск рецидивов в 
лимфоузлах и анастомозе или в культе желудка. Если лучевая терапия 
используется как адъювант или с лечебными целями, при планировании 
лучевого поля необходимо учитывать особенности распространенности 
опухоли, что определяется при лучевом исследовании или при 
хирургическом лечении. Например, рак пилорического отдела желудка 
может прорастать в головку поджелудочной железы и перидуоденальную 
клетчатку. При опухоли, поражающей заднюю стенку тела желудка, имеется 
высокий риск прорастания в поджелудочную железу, а карциномы, 
поражающие кардиальный отдел, склонны к распространению на пищевод и 
в нижнее средостение. 
7.4.2. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПЕРАБЕЛЬНОГО 
РАКА ЖЕЛУДКА 
Теоретической предпосылкой для проведения предоперационной лучевой 
терапии является снижение биологического потенциала опухолевых клеток, 
что может вести к повышению абластичности хирургического 
вмешательства, а также возможности воздействия на субклинические 
метастазы. В связи с относительной радиорезистентностью аденокарциномы 
желудка и низкой толерантностью окружающих желудок органов подведение 
достаточных для подавления опухолевого роста доз ионизирующего 
излучения к органам верхнего этажа брюшной полости посредством 
традиционных методов лучевой терапии не всегда возможно. Для увеличения 
полной лучевой дозы, которую можно успешно подвести, предложена 

---

Источник KingMed.info 
109 
методика интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) (Abe, Takahashi, 
1981; Abe, 1988). Методика заключается в однократном облучении пучком 
ускоренных электронов во время оперативного вмешательства ложа опухоли 
и зоны регионарного лимфогенного метастазирования. Поскольку 
большинство радиочувствительных нормальных структур находится вне 
зоны облучения, риск появления значительных осложнений в окружающих 
тканях и кишечнике значительно снижен. 
По мнению авторов метода, преимуществом ИОЛТ является возможность 
прецизионного облучения ткани-мишени и исключение облучения 
интактных радиочувствительных структур: культи пищевода/желудка и 
двенадцатиперстной кишки; тонкой и поперечно-ободочной кишки; общего 
желчного протока, что позволяет резко уменьшить вероятность развития 
лучевых осложнений. 
Обычно доза ИОЛТ составляет 20 Гр. Энергия пучка ускоренных электронов 
варьирует от 8 до 15 МэВ; ширина поля облучения составляет 6-10 см. 
Границы поля ИОЛТ включают ткани, расположенные забрюшинно вместе с 
кровеносными и лимфатическими сосудами и узлами от ворот печени слева 
до дистальной части селезеночной артерии справа, от области пищеводного 
отверстия диафрагмы вверху до средней трети тела поджелудочной железы, а 
снизу - до парааортальной области. В связи с технической и методической 
сложностью проведения ИОЛТ до настоящего времени не существует 
стандартизованных подходов к ее выполнению. 
В нерандомизированном исследовании M. Abe et al. (1988) показали 
улучшение 5-летней выживаемости на 20% у пациентов с местно-
распространенным РЖ, которым проводилась ИОЛТ, по сравнению с 
хирургическими методами в монорежиме. Однако небольшое 
рандомизированное исследование с подобным подходом в Национальном 
институте рака не выявило существенного увеличения выживаемости, хотя 
было показано улучшение местного контроля по сравнению хирургическим 
лечением (Sindelar, 1993). 
В связи с высокой радиорезистентностью РЖ, превышающей уровень 
подводимых доз (в связи с наличием дозолимитирующих органов), 
адъювантная лучевая терапия в самостоятельном варианте не нашла 
широкого клинического применения. 
7.5. Комбинированное лечение местно-распространенного рака желудка II-III 
стадий 
В связи с высокими инвазивными свойствами местно-распространенного РЖ 
хирургическое лечение, даже выполненное по радикальной программе R0, в 
большинстве случаев не является таковым в связи с субклинической 
распространенностью опухоли и наличием микрометастазов. Учитывая, что 

---

Источник KingMed.info 
110 
большинство пациентов с РЖ диагностируются с местно-распространенными 
опухолями в стадиях ТЗ или Т4 или явное поражение лимфоузлов, большие 
надежды возлагаются на комбинацию хирургического метода с различными 
видами консервативной противоопухолевой терапии. 
Послеоперационная химио- и/или лучевая терапия, применяемая перед 
хирургическим радикальным лечением, называется неоадъювантной. 
Консервативное лечение, проведенное после хирургического лечения РЖ, 
при условии выполнения условно-радикальной операции, во время которой 
были удалены все макроскопически пораженные очаги, а по краям резекции 
микроскопических признаков опухолевого роста не выявлены и отсутствуют 
отдаленные метастазы, рассматривается как адъювантная терапия. 
При удалении диссеминированной опухоли (например, метастазов в печень), 
даже при отсутствии определяемой доступными методами исследования 
опухоли, операции всегда носят паллиативный характер. В случаях заведомо 
распространенного опухолевого процесса - после условно-радикальной 
операции R1, во время которой не были удалены микроскопические 
фрагменты рака или макроскопически определяется резидуальное 
заболевание, консервативное лечение называется дополнительным или 
терапией установленного остаточного рака. 
Различными исследованиями, в основном методами лучевой диагностики, 
было показано, что в некоторых случаях после удаления первичного РЖ 
наблюдается быстрое увеличение метастазов. Предполагается, что это 
связано со снижением циркуляции цитокинов и кейлонов, которые 
блокируют деление опухолевых клеток и сдерживают рост метастазов после 
удаления первичной опухоли. Поэтому при задержке проведения 
адъювантной системной химиотерапии на 1,5-2,0 мес после выполненной 
операции в ряде случаев может наблюдаться стремительный рост 
метастатических опухолей, что полностью исключает возможность 
эффективного лечения РЖ. Однако применение лекарственной терапии РЖ 
ограничено из-за слабой чувствительности клеток РЖ ко многим 
применяемым химиопрепаратам, что определяется особой конформацией 
белково-липидных молекул мембраны клеток РЖ и гиперэкспрессией 
мембранных онкобелков, ограничивающих проникновение в опухолевую 
клетку лекарственного препарата (феномен множественной лекарственной 
устойчивости), повышенным уровнем содержания в клетке холестерола, 
гликосфинголипидов, сфингомиелина, фосфолипазы D. 
Учитывая слабую чувствительность РЖ к химиопрепаратам, очень важно 
уточнить эффективность планируемой химиотерапии у конкретного 
больного. Одним из методов ранней оценки химиорезистентности опухоли, а 
значит, эффективности комбинированного лечения и риска прогрессирования 
на фоне проведения предоперационной терапии, является динамическая ПЭТ 

---

Источник KingMed.info 
111 
- метод, рассматриваемый как прижизненная биопсия опухоли и определение 
в биопсийно-операционном материале предиктивных молекулярных 
маркеров, характеризующих чувствительность опухоли к определенным 
химиопрепаратам. 
Повышение эффективности комбинированной терапии РЖ также связано с 
решением вопроса о сроках проведения системной химио- и лучевой терапии 
в неоадъю-вантном, адъювантном или интраоперационном режимах. 
7.5.1. НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ 
ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСΠРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА 
Неоадъювантная химиотерапия преследует две цели: снижение стадии 
первичной опухоли и раннее воздействие на субклинические 
микрометастатические очаги, что увеличивает возможность 
резектабельности РЖ и позволяет производить операцию с более высоким 
показателем радикальности. Неоадъювантная периоперационная 
химиотерапия также снижает вероятность интраоперационного 
метастазирования, возникающего при механическом воздействии на опухоль 
во время операции, кроме того, системная химиотерапия, начатая до 
операции, легче переносится пациентом, чем после хирургического лечения. 
Однако преимущества неоадъювантной химиотерапии пока окончательно не 
подтверждены проспективными рандомизированными исследованиями, по 
данным которых эффект неоадъювантной терапии оказался ниже 
ожидаемого, что связано с низкой активностью применяемых в настоящее 
время химиопрепаратов. 
Результаты рандомизированного исследования эффективности 
неоадъювантной химиотерапии (2-3 курса по схеме PEF (цисплатин, 
эпирубицин, фторурацил) у больных местно-распространенным РЖ) 
представили Y.К. Kang et al. (1996). К местно-распростра-ненным они 
относили опухоли, подвижность которых, по данным рентгенологического 
исследования, была снижена либо имелись КТ-признаки вовлечения 
поджелудочной железы. Резектабельность была статистически достоверно 
выше в группе больных после неоадъювантной химиотерапии (79 и 61%; р = 
0,049). Морфологическое исследование удаленного препарата показало, что у 
4 больных после неоадъювантной химиотерапии опухоль не была 
обнаружена (100% регрессия); кроме того, количество более ранних стадий 
(I-II) после комбинированного лечения, по сравнению с хирургическим, было 
статистически достоверно большим, а более поздних (III-IV) - меньшим (р = 
0,006). Анализ отдаленных результатов лечения показал, что медиана 
выживаемости в группах сравнения достоверно не различалась - 3,6 и 2,5 
года (р = 0,114), однако необходимо отметить, что больным обеих групп в 
послеоперационном периоде больным обеих групп проводили от 3 до 6 

---

Источник KingMed.info 
112 
курсов лекарственной терапии. Авторы считают, что неоадъювантная 
химиотерапия способствует повышению показателя резектабельности и 
вызывает выраженную регрессию опухоли, но не приводит к увеличению 
продолжительности жизни. 
В табл. 7.3 и 7.4 суммированы результаты трех законченных к настоящему 
времени рандомизированных исследований, в двух из которых, однако, 
неоадъювантная химиотерапия была компонентом периоперативной (до- и 
послеоперационной) химиотерапии. Режимы с использованием препаратов 
платины, эпирубицина и фторурацила (ФУ) оказались более эффективными, 
чем FAMTX, хотя данные о влиянии неоадъювантной химиотерапии на 
выживаемость оказались неоднозначными. С известным критицизмом 
следует подходить и к данным об увеличении показателя резектабель-ности, 
а также регрессии опухоли, в первую очередь об уменьшении категорий Т и 
N, поскольку точной дооперационной оценки этих параметров в данной 
группе исследований не проводилось. Также вызывает недоумение 
значительное, до 50%, количество больных РЖ ранних (Т1-2) стадий. В 
настоящее время хирургическое лечение больных этой категории достаточно 
успешно, и ожидать существенного увеличения выживаемости при 
использовании неоадъювантной химиотерапии вряд ли приходится. 
Весьма важные данные получили А.М. Lowy et al. (1999), проанализировав 
результаты лечения 83 больных, которым была проведена неоадъювантная 
химиотерапия в рамках трех исследований 2-й фазы. Критериями включения 
больных в исследование были инвазия опухоли в мышечный слой стенки 
желудка (Т2 и более, по данным эндосонографии); отсутствие отдаленных 
метастазов (согласно результатам рентгенологического исследования легких, 
КТ и лапароскопии); измеряемая первичная опухоль. Химиотерапию 
проводили по схемам EFP, ЕАР и FIP. Количество планируемых курсов 
химиотерапии варьировало от 2 до 5 в зависимости от протокола. Регрессия 
опухоли, по данным клинической оценки (с помощью рентгенологического 
исследования желудка, УЗИ, КТ), была зарегистрирована у 24-38% больных; 
61 (73%) больному были выполнены радикальные операции. При 
морфологическом исследовании удаленных препаратов установлено 
отсутствие опухоли у 3 (4%) больных. 

---

Источник KingMed.info 
113 
Таблица 7.3. Результаты нeoaдъювaнтнoй химиотерапии у больных мeстнo-
pacпpoстpaнeнным и неоперабельным раком желудка, по данным разных 
авторов 
Автор, 
год 
публи
кации 
Коли
честв
о 
больн
ых 
Схема 
химиоте
рапии**
* 
Заверш
енность 
лечени
я, % 
Полная/ч
астичная 
регресси
я, % 
Резектаб
ельность
, % 
Летал
ьность
, % 
Отдале
нные 
результ
аты 
D. 
Kelsen
, 1996 
56 
FAMTX 
- 
751 
61 
4 
Медиан
а 
выжива
емости 
(R0) - 
31 мес 
Р. 
Crooke
s, 1997 
59 
PLF 
98 
- 
71 
5 
Медиан
а 
выжива
емости 
- более 
4 лет 
Y.К. 
Kang*, 
1999 
53 
PEF 
- 
- 
79 
- 
Медиан
а 
выжива
емости 
- 3 года 
6 
месяце
в 
А.М. 
Lowy, 
1999 
25 34 
24 
EFP EAP 
FIP 
4/24-38 
73 
5 
5-
летняя 
выжива
емость: 
респон
денты - 
83%; 
нересп
ондент
ы - 
31°% 
С. Р. 
Schuh
macher
, 2001 
42 
EAP 
69 
-/64 
86 
3 
5-
летняя 
выжива
емость: 
респон

---

Источник KingMed.info 
114 
денты - 
64%; 
нересп
ондент
ы - 25% 
D. 
Cuning
ham*, 
2003 
250 
PEF 
88 
79 
6 
2-
летняя 
выжива
емость 
- 48% 
Автор, 
год 
публи
кации 
Коли
честв
о 
больн
ых 
Схема 
химиоте
рапии**
* 
Заверш
енность 
лечени
я, % 
Полная/ч
астичная 
регресси
я, % 
Резектаб
ельность
, % 
Летал
ьность
, % 
Отдале
нные 
результ
аты 
К. Ott, 
2003 
49 
PLF 
86 
-/26 
76 
- 
5-
летняя 
выжива
емость: 
респон
денты - 
90% 
D. 
Gallar
do- 
Rincon
**, 
2000 
60 
PELF 
95 
2/35 
17,5 
2 
Медиан
а 
выжива
емости 
(R0) - 
13,3 
мес 
Ж.А. 
Арзык
улов, 
2004 
34 
TFL + 
тималин 
90 
9/41 
90 
6,6 
- 
H.H. 
Hartgri
nk*, 
2004 
27 
FAMTX 
56 
8/24 
56 
- 
Медиан
а 
выжива
емости 
- 18 мес 
S. 
Cascin
u, 
2004 
82 
PELF 
- 
7/41 
45 
- 
4-
летняя 
выжива
емость 
(R0) - 
68% 

---

Источник KingMed.info 
115 
Примечание. * - рандомизированное исследование, приведены данные по 
экспериментальной группе: FAMTX (фторурацил, адриамицин, метотрексат); 
PEF (цисплатин, эпирубицин, фторурацил); PLF (цисплатин, лейковерин, 
фторурацил); PELF (цисплатин, этопозид, лейковерин, фторурацил). ** - 
больные с первично-нерезектабельными опухолями; *** - EFP (этопозит, 
фторурацил, цисплатин); ЕАР (этопозид, адриамицин, цисплатин); FIP 
(фторурацил, ИФН-а, циплатин). 
Таблица 7.4. Результаты рандомизированных исследований эффективности 
неоадъювантной химиотерапии у больных местно-распространенным раком 
желудка 
Автор, 
год 
публикац
ии 
Число 
больных 
(основная
/ 
контроль
ная 
группа) 
Схема 
химиотерап
ии* 
Снижен
ие 
стадии 
Резектабельно
сть, 
% 
Отдаленные 
результаты 
(основная/ 
контрольна
я группа) 
Н.Н. 
Hartgrink
, 2004 
27/29 
FAMTX 
Нет 
(