Руководство для врачей/ авт сост. Ш. Х. Ганцев, Т. В. Бочкова. Москва: гэотар-медиа, 2021.: ил.

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА 
5.1. Клиника рака желудка 
5.1.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА 
Клиническая диагностика РЖ основана на жалобах, анамнезе, осмотре, 
физикальных методах обследования - пальпации, перкуссии, аускультации и 
др. Симптоматика РЖ отличается многообразием и в большинстве случаев 
характеризуется отсутствием ярких патогномоничных симптомов. Все 
многообразие жалоб, с которыми больные обращаются к врачу, можно 
разделить на две основные группы: 
1) изменения общего состояния; 
2) гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), которые 
предъявляют 2/3 больных РЖ. 
Из-за неопределенности и неспецифичности симптомов РЖ в большинстве 
случаев диагностируется в распространенной стадии, и важно использовать 
диагностические критерии, которые позволили бы заподозрить наличие 
опухолевого процесса в желудке, чтобы направить пациента на 
дообследование. 
На ранних стадиях РЖ обычно протекает бессимптомно, что вызывает 
большие трудности при его диагностике. РЖ возникает на фоне 
хронического гастрита, поэтому гастритические признаки на начальных 
стадиях развития рака могут выступать на первое место, затушевывая 
картину более грозного заболевания. У многих больных ранний РЖ 
выявляется случайно при профилактических осмотрах, обследованиях, 
предпринятых по поводу других заболеваний, или в связи с наличием 
неспецифических жалоб. Больные обычно предъявляют характерные жалобы, 
когда РЖ имеет запущенную стадию. Зачастую пациенты, особенно 
молодого и среднего возраста с большими компенсаторными возможностями 
организма, вообще не предъявляют никаких жалоб даже при наличии 
отдаленных метастазов. 
Более чем у половины больных с рРЖ наблюдаются жалобы 
неопределенного характера на периодические нерезкие боли и ощущения в 
эпигастрии после еды, отрыжку, изжогу, чувство тяжести, переполнения в 
подложечной области. 
А.С. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления РЖ в 
синдром «малых признаков», подчеркнув при этом, что очень важно 
выделять не отдельные подозрительные симптомы, а весь 
симптомокомплекс. 

---

Источник KingMed.info 
44 
Синдром «малых признаков» включает следующую симптоматику: 
1) немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая 
утомляемость; 
2) психическая депрессия - апатия и отчужденность, утрата радости жизни, 
интереса к окружающему, к труду и к тому, что прежде вызывало интерес; 
3) анорексия - немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до 
отвращения к пище, преимущественно мясной; 
4) явления желудочного дискомфорта - утрата физиологического чувства 
удовольствия от принятой пищи, особенно если это сопровождается 
неприятными местными желудочными симптомами - ощущением 
переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести или 
болезненностью в подложечной области. Больные ограничивают количество 
принимаемой пищи, становятся разборчивыми, капризными в ее выборе; 
5) беспричинное прогрессирующее похудание, замечаемое либо больным, 
либо его окружающими, сопровождающееся проявлениями синдрома 
анемизации - бледностью кожных и слизистых покровов и др. 
При опухолях кардиальной части желудка к перечисленным симптомам 
может присоединиться дисфагия разной степени выраженности, боль за 
грудиной, напоминающая стенокардическую, боль при глотании пищи 
(одинофагия), избыточное слюноотделение. 
Следует отметить, что системные симптомы, которые включают анорексию, 
потерю веса, уже предполагают наличие распространенного заболевания. 
При распространенной форме заболевания обычно наблюдается развернутая 
клиническая симптоматика. 
Можно выделить наиболее часто встречающиеся синдромы РЖ: 
• изменения общего состояния и хронической болезни, проявляющейся 
анемией, потерей веса, утомляемостью; 
• гастритический и эпигастральный дискомфорт, включающие диспепсию и 
раннее насыщение; 
• синдром анемизации (кровотечения, интоксикация, гемолиз и т.д.); 
• гастрокардиальный симптомокомплекс - дисфагия; 

---

Источник KingMed.info 
45 
• нарушение эвакуации из желудка - рвота (пилоростеноз); 
• болевой синдром; 
• в запущеннм состоянии - желтуха, кахексия; 
• синдром вовлечения сегмента поперечно-ободочной кишки 
(толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочные свищи); 
• синдромы панкреатита, радикулита при прорастании в поджелудочную 
железу. Однако ни один из перечисленных симптомокомплексов не может 
однозначно указать на РЖ. 
По характеру течения болезни различают три основных клинических 
варианта РЖ: 
1) латентный; 
2) безболевой; 
3) с болевым синдромом. 
При латентной форме, даже в распространенной стадии, РЖ протекает почти 
бессимптомно, и первые признаки заболевания проявляются в виде 
пальпируемой опухоли, дефекта наполнения желудка, выявляемого во время 
рентгенологического исследования, а также в виде массивного кровотечения, 
отдаленных метастазов или симптомов, вызванных прорастанием опухоли в 
близлежащие органы. Иногда опухоль может проявиться и тем, что больной 
«сам у себя нащупал опухоль в животе». Данная форма РЖ в основном 
диагностируется в запущенной стадии. 
В клинике преобладают безболевые формы РЖ, а болевой синдром 
присоединяется в терминальном периоде болезни. 
Чаще всего РЖ проявляется общими симптомами, к которым постепенно 
присоединяются явления «желудочного дискомфорта», затем и болевого 
синдрома, а при наличии осложнений - кровотечения из ракового 
изъязвления, перфорации опухоли, непроходимость пищи. 
Симптомы распространенного рака включают боль в животе, которая в 
основном локализуется в подложечной области, часто является 
персистирующей и возникает вскоре после еды. Боли при РЖ в основном 
наблюдаются при изъязвленных формах. 

---

Источник KingMed.info 
46 
Больные предъявляют жалобы на боли в эпигастральной области, которые 
могут иррадиировать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Они 
нередко продолжаются в течение длительного периода, иногда весь день, 
могут усиливаться при движении больного. При РЖ боли не носят 
закономерного характера и напоминают боли при гастрите с секреторной 
недостаточностью. Однако при гастрите, в отличие от рака, болевой синдром 
нестойкий и сравнительно легко поддается терапевтическому лечению. Боли 
при РЖ не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их 
сезонности. 
В некоторых случаях при распространенных формах РЖ боли могут носить 
невыносимый характер. При прорастании опухоли в забрюшинную клетчатку 
больные могут жаловаться на боли в спине. Такие пациенты обычно лечатся 
по поводу радикулита, невралгии. При раке кардиального отдела желудка 
одним из признаков болезни является боль в левой половине грудной клетки. 
Наиболее частым симптомом РЖ является снижение веса. Почти у 80% 
пациентов с распространенным РЖ отмечено снижение веса более чем на 
10% перед установлением правильного диагноза. Клиническое значение 
симптома очень важно, выживаемость пациентов с дефицитом массы тела 
значительно более короткая, чем с нормальным весом (Dewys et al., 1980). 
Изъязвленные опухоли могут вызывать кровотечение и гематомезис, а 
опухоли, резко суживающие выход из желудка, способны вызвать рвоту. 
Желудочное кровотечение при РЖ встречается довольно редко. Примерно у 
4% больных могут наблюдаться кровотечения, проявляющиеся кровавой 
рвотой (иногда повторной) или дегтеобразным стулом. Однако наличие 
кровотечения не всегда является критерием запущенности процесса. Асцит, 
желтуха или ощутимая опухоль указывают на распространенный процесс - 
канцероматоз брюшины и метастазы в печень. 
Кроме перечисленных проявлений, при распространенных формах РЖ могут 
наблюдаться рвота, анорексия, повышение температуры тела (что связано с 
распадом и инфицированием опухоли) и кишечные расстройства. 
В.Х. Василенко (1959) выделил атипичные формы клинического течения - 
так называемые клинические маски РЖ. 
Лихорадочная форма. Основным симптомом заболевания является 
лихорадка. Лихорадка, как правило, субфебрильная, с периодическими 
подъемами температуры до 39-40 °C. 
Гипогликемическая (коматозная) форма. Характеризуется спонтанной 
гипогликемией и развитием коматозного состояния, что обычно для 
опухолей, прорастающих в хвост поджелудочной железы. 

---

Источник KingMed.info 
47 
Желтушная форма. Желтуха возникает за счет усиленного гемолиза или 
токсического гепатоза в результате действия продуктов распада опухоли. 
Тетаническая форма. Наблюдается при раке пилорической части желудка, 
протекающем со стенозом привратника. Нарушение пассажа пищи, 
сопровождающееся рвотой, способствует развитию электролитных 
нарушений и проявляется тетаническими сокращениями мышц. 
Кахектическая форма. Протекает малосимптомно, сопровождается 
выраженным исхуданием, чаще возникает у больных пожилого возраста. 
Диспепсическая форма. Характеризуется нарушениями функций 
пищеварительной системы и проявляется в виде снижения аппетита, 
анорексии, быстрого насыщения и т.д. 
Жалобы. Большинство больных РЖ предъявляют те или иные 
гастритические жалобы: ощущение тяжести, полноты в желудке, гораздо 
реже - понос, отрыжку и рвоту. Наиболее настораживающими жалобами 
являются снижение аппетита, боли, похудание, снижение 
работоспособности, депрессия, входящие в симптомокомплекс синдрома 
«малых признаков». 
При клиническом распознавании РЖ наибольшие трудности вызывает 
болевой синдром, часто наблюдающийся и при язвенной болезни. При язве 
боли в основном отмечаются через 1,5-2 ч после приема пищи и 
сопровождаются изжогой, отрыжкой кислым желудочным содержимым, 
тошнотой, рвотой, кишечными расстройствами, кровотечениями, 
проявляющимися кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Боли 
язвенного генеза часто стихают после рвоты, поэтому больные нередко сами 
вызывают рвоту, чтобы облегчить свое состояние. 
Характерная черта «язвенных» болей - строгая локализация на участке, 
соответствующем окружности кончика пальца. Локализация боли по всей 
эпигастральной области без точной локализации более характерна для РЖ. 
Боли при язвенной болезни, как правило, иррадиируют. Если язва 
расположена в желудке, особенно в его кардиальном отделе, боли могут 
распространяться в область сердца и напоминать коронарные боли. При язве 
пилородуоденального отдела боли чаще иррадиируют в спину и область 
правого подреберья. 
При РЖ болевой анамнез значительно короче, чем при язвенной болезни, и 
составляет несколько недель или месяцев, не содержит указаний на 
характерную для язвенной болезни периодичность. Боли при начальных 
формах РЖ нерезкие и не носят закономерного характера, не стихают после 

---

Источник KingMed.info 
48 
приема пищи, не имеют характера «голодных» болей и не связаны с 
сезонностью. 
Боли при РЖ напоминают боли при гастрите с секреторной 
недостаточностью. Однако при гастрите боли нестойкие и сравнительно 
легко поддаются терапевтическому лечению. Более чем у половины больных 
РЖ боль отсутствует. При этом РЖ проявляется лишь «малыми признаками». 
Болевой синдром проявляется при изъязвленных опухолях и может 
сопровождаться кровотечением. 
Больные РЖ могут предъявлять жалобы на похудание. В основном для РЖ 
характерно медленное снижение веса, однако при развитии пилоростеноза 
возможна и быстрая потеря веса, нередко до 15 кг в течение 3-6 мес. 
При дифференциальной диагностике РЖ и хронического гастрита следует 
учитывать, что у больных при неосложненной форме хронического гастрита 
общее состояние обычно не нарушается. Может наблюдаться небольшое 
снижение массы тела, но значительное похудание для хронического гастрита 
не свойственно. 
Особое внимание следует обратить на такие симптомы, как беспричинное 
снижение и потеря аппетита, особенно отвращение к мясу. Последний 
симптом в сочетании с беспричинной слабостью и похуданием должен 
всегда настораживать врача относительно возможного РЖ. 
РЖ может протекать с преобладанием кишечной симптоматики. При этом 
больные чаще всего предъявляют жалобы на запоры, реже отмечаются 
поносы. Могут быть также жалобы на метеоризм, урчание, «переливание» в 
животе. 
Анамнез. Большое значение при диагностике РЖ имеет тщательно 
собранный анамнез. Длительность желудочного анамнеза у пациентов РЖ 
может быть различной: очень короткой - от 1 до 3 мес или, наоборот, очень 
длительной - от 4-6 до 20-25 лет. 
Общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, 
психическая депрессия, похудание, постоянные ноющие боли в 
эпигастральной области, иногда усиливающиеся после приема пищи, чувство 
быстрого насыщения, отрыжка «тухлым» могут наблюдаться при язвенной 
болезни, хроническом гастрите и других патологических состояниях. При 
подробном расспросе пациента важно проследить динамику развития этих 
симптомов, а изменение привычной для больного симптоматики должно 
насторожить врача по поводу возможного более грозного заболевания. При 
внимательном отношении к анамнезу и объективным данным можно 
заподозрить РЖ и направить больного на дообследование. 

---

Источник KingMed.info 
49 
Объективное исследование. Процесс обследования (осмотр, перкуссия, 
аускуль-тапия, пальпация) должен проводиться целенаправленно с учетом 
анамнестических данных. 
Осмотр. При осмотре следует обратить внимание на питание пациента, цвет 
кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Больные, страдающие РЖ, 
могут быть истощены, бледны. Кожа принимает землистый цвет, теряет 
нормальный тургор, становится сухой, изредка может иметь желтушный 
оттенок. У ряда больных наблюдается несколько осунувшиеся черты лица, 
«тусклый» взгляд. При далеко зашедшей стадии РЖ у больного появляется 
вялость, наблюдается неуверенная походка. Однако общий вид больного не 
всегда соответствует степени поражения желудка. 
Пальпация. Пальпация является достаточно сложной манипуляцией, что 
часто связано с рефлекторным напряжением брюшной стенки. Пальпация 
органов брюшной полости производится в положении пациента лежа на 
спине с несколько согнутыми ногами и на правом боку для обследования 
левого подреберья, что важно для диагностики опухоли, локализующейся в 
верхнем отделе желудка. При ощупывании наиболее часто отмечается 
болезненность в эпигастральной области, но при этом лишь в редких случаях 
удается пальпировать опухоль. При расположении на задней стенке желудка 
или высоко в подреберье опухоль зачастую не удается определить. 
Обоснованное подозрение об обширной распространенности заболевания 
может быть получено уже на основании тщательного клинического 
обследования пациента. Зонами обязательного обследования являются левая 
надключичная область (метастаз Вирхова в левые надключичные 
лимфоузлы) и область пупка (метастаз сестры Джозеф в пупок). У женщин 
можно обнаружить отдаленные метастазы при вагинальном исследовании 
(метастаз Крукенберга в яичники). Пальцевое исследование через прямую 
кишку позволяет диагностировать метастазы в малом тазу (метастаз 
Шнитцлера). 
Большое влияние на клинические проявления РЖ оказывают заболевания 
других органов и систем, особенно органов брюшной полости. Достаточно 
часто РЖ, в основном кардиоэзофагеальный, сочетается со скользящей 
грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. У значительного количества 
больных РЖ может наблюдаться сочетанная патология толстой кишки и 
гепатопанкреатодуоденальной зоны. Нередки сочетания РЖ и калькулезного 
холецистита, РЖ и индуративного панкреатита и др. Примерно в 5% случаев 
наблюдается сочетание РЖ с колоректальным раком. Поэтому при наличии 
РЖ рекомендуется обследовать и толстую кишку, и наоборот, при выявлении 
колоректального рака в обязательном порядке должен быть исследован и 
желудок. 

---

Источник KingMed.info 
50 
5.1.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА 
Чаще всего РЖ приходится дифференцировать с язвенной болезнью желудка, 
гастритом, полипозом. По клиническому течению РЖ может напоминать 
пернициозную анемию. Реже дифференциальную диагностику приходится 
проводить с неэпителиальными опухолями и редкими для желудка 
неопухолевыми заболеваниями - сифилисом, туберкулезом желудка и др. 
Неэпителиальные опухоли желудка встречаются довольно редко и 
составляют 0,5- 5,0% всех новообразований желудка. Среди опухолей 
желудка неэпителиального происхождения наиболее часто встречаются 
злокачественные лимфомы, гастроинтестинальная стромальная опухоль 
(ГИСО), лейомиомы и лейомиосаркомы, карциноиды и др. Диагностика этих 
заболеваний трудна, и даже при гастроскопии патологический процесс в 
желудке может быть не определен, а правильный диагноз в ряде случаев 
устанавливают лишь после гистологического исследования удаленного 
препарата. 
Злокачественные лимфомы желудка. Желудок - один из органов наиболее 
часто поражаемых экстранодальными лимфомами. Злокачественная лимфома 
в желудке может возникнуть в разном возрасте, но преимущественно 
встречается у больных 40-50 лет, чаще у женщин. 
Первичная лимфома может иметь вид отграниченных инфильтратов, или 
быть множественной, с тенденцией к тотальному поражению стенки органа, 
или в виде множественных, сливающихся поверхностных язв, достигающих 
значительных размеров. В опухолевый процесс преимущественно 
вовлекается антральный отдел и малая кривизна. По рентгенологической 
картине или при гастроскопии лимфому желудка нельзя отличить от рака. 
Как и при раке, выявляется дефект наполнения или общее уменьшение 
объема желудка. Окончательный диагноз злокачественной лимфомы 
устанавливается только на основании гистологического заключения. 
В желудке встречаются крупноклеточные высокоагрессивные и 
мелкоклеточные лимфомы желудка типа MALT-лимфома, имеющие 
медленное течение. Мелкоклеточную лимфому в биоптатах очень трудно 
дифференцировать с воспалительным инфильтратом, а крупноклеточную - с 
раком, и достоверно отличать эти заболевания можно лишь при 
иммуноморфологическом исследовании. 
Ранняя MALT-лимфома, локализующаяся в пределах слизистой оболочки, 
является антигензависимой. Массированная антихеликобактерная 
антибиотикотерапия на ранней стадии этой опухоли может привести к 
полному ее излечению. Распространенные крупноклеточные лимфомы 
обладают разной чувствительностью к химио- и лучевой терапии. После 

---

Источник KingMed.info 
51 
резекции желудка рецидив такой лимфомы может наблюдаться в течение 2 
лет, и чаще всего опухолевый процесс локализуется во внебрюшинных 
органах, в периферических лимфатических узлах. 
Лимфогранулематоз, в отличие от первичных неходжкинских лимфом, в 
желудке практически не встречается. Поражение желудка при этом 
заболевании наблюдается при генерализованных формах, что указывает на 
терминальную стадию заболевания. 
ГИСО в основном поражают подслизистую оболочку (рис. 5.1., 5.2). 
Возможно изъязвление слизистой оболочки. Крупные опухоли обычно 
выбухают в просвет или в сторону серозы. Ткань опухоли в основном 
рыхлая, мягкая, редко саркоматозного вида, на разрезе светло-коричневая, 
серая или розоватая. Границы мелких опухолей отчетливые. Опухоли 
крупных размеров зачастую обладают инфильтрирующим ростом. В 
подавляющем большинстве опухолей крупных размеров наблюдаются 
центральные некрозы и кистозные полости с кровоизлияниями. Такие 
опухоли ошибочно могут быть приняты за кисту поджелудочной железы и 
забрюшинную кисту. 
Рис. 5.1. Эндофото. Гастроинтестинальные стромальные опухоли 
кардиального отдела желудка. Архив эндоскопического отделения ГАУЗ 
РКОД г. Уфа 

---

Источник KingMed.info 
52 
Рис. 5.2. Эндофото. Эндоскопические ультразвуковые признаки 
гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка. Архив 
эндоскопического отделения ГАУЗ РКОД г. Уфа 
При ГИСО могут наблюдаться местные симптомы, обусловленные 
особенностями локализации опухоли. К таким симптомам относятся: чувство 
быстрого насыщения, вздутие живота, желудочно-кишечные кровотечения и 
повышенная утомляемость вследствие анемии. У некоторых пациентов 
может отмечаться тошнота, рвота, боли, потеря веса, а иногда при пальпации 
удается обнаружить опухоль. Могут быть и вторичное кожное проявление - 
сыпь, которая проходит, как только удаляется опухоль. Однако часто течение 
заболевания асимптоматичное или неспецифическое. Для ГИСО желудка 
также характерна триада Карнея (1977) в виде сочетания экстраадренальной 
параганглиомы, хондромы легких и самой стромальной опухоли. 
Опухоли гладкомышечного происхождения - лейомиомы и лейомиосаркомы 
- в желудке встречаются очень редко. Средний возраст больных - 40-50 лет и 
старше. Клинические проявления этих опухолей обусловлены их 
локализацией и эндогастральным ростом. В большинстве случаев лейомиома 
растет в виде одиночного узла овальной формы, тесно связанного со стенкой 
желудка. Встречаются опухоли из нескольких узлов. Они могут 
располагаться в подслизистом слое, мышечной оболочке или субсерозном 
слое. Описаны случаи полиповидных лейомиом на ножке. Слизистая 
оболочка над опухолью обычно бывает не измененной. 

---

Источник KingMed.info 
53 
Лейомиомы имеют плотноэластическую консистенцию и гладкую 
поверхность, на разрезе - серовато-беловатый цвет, волокнистое строение. 
Микроскопически опухоль состоит из пучков однородных эозинофильных 
(розоватых) клеток веретенообразной формы, с удлиненными ядрами и 
закругленными концами. Фигуры митоза отсутствуют или редки. 
Злокачественный вариант лейомиомы - лейомиосаркома - в желудке 
встречается очень редко. 
Опухоли нейроэндокринной системы. Редко в желудке встречается 
карциноидная опухоль - новообразование диффузной нейроэндокринной 
системы (АПУД-системы), которая рассматривается как потенциально 
злокачественная опухоль. Локализация карциноидной опухоли в органе 
может быть любой. Клетки карциноида вырабатывают различные 
инкреторные секреты, чаще всего серотонин, реже гастрин, соматостатин и 
др. Опухоль может быть гормонально-активной, но чаще ее гормональная 
активность незначительна. При гормональной активности может развиться 
карциноидный синдром: ощущение жара, прилива крови, слабость, 
головокружение, ощущение голода при снижении уровня сахара крови, 
аллергические высыпания на коже, астматические приступы, поносы и др. 
Морфологически в ряде случаев карциноидную опухоль очень трудно 
отличать от малодифференцированной аденокарциномы. 
Иммуноморфологически для АПУД-системы характерна экспрессия 
нейроспецифической энолазы, синаптофизина, хро-могранина. 
Другие неэпителиальные опухоли желудка. Крайне редко в желудке 
встречаются опухоли из оболочек нервов - нейрофиброма и неврилеммома, а 
также сосудистые опухоли: гем- и лимфангиома, гемангиоэндотелиома, 
гемангиоперицитома, зернисто-клеточная опухоль, липома и др. 
В ряде случаев РЖ приходится дифференцировать с неопухолевыми 
поражениями: сифилисом, туберкулезом, актиномикозом, безоарами. 
Сифилис желудка - очень редкое заболевание, так как желудок является 
неблагоприятной средой для Treponema pallidum. В настоящее время частота 
сифилитического поражения желудка возросла. Поражение желудка всегда 
сопровождается положительными серологическими пробами. 
Наиболее часто сифилитические поражения имеют вид плоского 
инфильтрата, который образует бляшковидное утолщение стенки желудка. 
Инфильтрат может быть распространенным, с выраженной гиперемией 
стенки желудка, с большим количеством увеличенных, отечных 
лимфатических узлов. Сифилитические язвы бывают множественными, часто 
больших размеров, неправильной формы, с основанием, расположенным 
выше окружающей слизистой оболочки. Обычно язвы бывают неглубокими, 

---

Источник KingMed.info 
54 
больших размеров, достигая в диаметре 5-8 см, неправильной формы 
(эллипсовидные, четырехугольные и др.). Микроскопические изменения 
неспецифичны и имеют вид хронического неспецифического воспаления. В 
зоне поражения может наблюдаться облитерирующий васкулит и 
поверхностное изъязвление. 
Туберкулез желудка - одна из редчайших локализаций этого заболевания. 
Преимущественно встречается язвенная форма поражения, имеющая вид 
поверхностного дефекта с неровными (бахромчатыми) краями, «грязным» 
дном, в котором могут располагаться видимые туберкулезные бугорки. 
Возможно утолщение стенки желудка за счет специфической инфильтрации. 
Туберкулезные бугорки в большинстве случаев микроскопически 
выявляются в мышечной пластинке слизистой оболочки. 
Первичный актиномикоз желудка и другие грибковые заболевания желудка 
встречаются крайне редко и могут симулировать опухоль. Неблагоприятным 
исходом первичного актиномикоза желудка являются метастатические 
абсцессы печени. 
Клинически и рентгенологически РЖ могут симулировать безоары, которые 
относятся к казуистическим образованиям желудка. Безоаровой, или 
каменной, болезнью желудочно-кишечного тракта называют состояния, при 
которых пищевые вещества под действием различных факторов 
формируются в эндогенные «камни». Такие образования в просвете 
желудочно-кишечного тракта могут состоять из разных веществ: 
минеральных солей, органических веществ, медикаментов. Различают 
фитобезоары, формирующиеся из растительной пищи и углеводов; 
себолитиаз - из сала и других жиров; анимальлитиаз - из пищи животного 
происхождения, белков; трихобезоары (волосяные клубки) в основном 
встречаются у женщин. 
5.2. Диагностика рака желудка 
5.2.1. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ, ЛУЧЕВАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ 
ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА 
Эндоскопическое исследование 
Современная эндоскопия обладает всеми возможностями для выявления рака 
и облигатно-предраковых заболеваний в излечимой и, при использовании 
дополнительных и высокотехнологических методов, доступной для 
органосохраняющей операции стадии, а также технологиями для такового 
лечения. 

---

Источник KingMed.info 
55 
Для выявления рака в максимально ранней стадии выработана 
последовательность применения эндоскопических методик, называемая 
тримодальной эндоскопией. 
В современных видеосистемах во время эндоскопического исследования 
можно использовать три оптических режима: 
• стандартный осмотр в белом свете (выявление грубой патологии); 
• аутофлуоресцентный режим - AFI (выявление подозрительных участков в 
отношении дисплазии и рака) - относится к методикам «красного флага», 
выделяющим измененные участки при общем осмотре (рис. 5.3); 
• осмотр в узком спектре света - NBI детальное исследование капиллярных 
петель, сравнимое при использовании увеличения по результату с 
морфологическим исследованием ткани. 
Рис. 5.3. Эндофото. Ранний рак желудка, тип IIА. Осмотр в режимах 
эндоскопии высокого разрешения и аутофлюоресценции. Архив Российского 
эндоскопического общества РЭндО 
Опыт применения новых высокоинформативных уточняющих методов 
диагностики [видеогастроскопии с использованием методик 
узкоспектральной (NBI), автофлюоресцентной (AFI) и увеличительной 
диагностик магнификационная эндоскопия (Zoom-эндоскопия)], позволяет 
при эндоскопии достоверно установить наличие злокачественной опухоли, в 
том числе в ранней стадии развития. 
Исследование в режиме аутофлюоресценции (AFI) 
Ткани человека содержат большое количество эндогенных флюорофоров: 
пироксидин, триптофан, коллаген, эластин, липопигменты, флавины, 
порфирины. Известен феномен повышенной флюоресценции опухолевой 
ткани при освещении ее светом длиной волны 490-625 нм. Поскольку 

---

Источник KingMed.info 
56 
аденогенные опухоли содержат повышенное количество флюорофоров, по 
интенсивности свечения можно заподозрить наличие опухоли. Чтобы 
сравнить свечение опухоли, аппарат калибруется на биологическом 
материале, сходном по своим физическим и биохимическим свойствам с 
опухолевой тканью. 
Исследование в узком спектре света (NBI) 
NBI в видеосистемах Olimpus Exera-2, Lucera CV 260 осуществляется в 
соответствии с новым принципом формирования светового пучка белого 
цвета: свет ксеноновой лампы проходит через вращающийся фильтр с 
окнами красного, синего и зеленого цветов, попадает на слизистую оболочку. 
С помощью видеопроцессора формируется цветовое изображение с длиной 
волны 415 и 540 нм. 
Исключение красного цвета позволяет «обесцветить» мышечный слой стенки 
желудка и в синем цвете визуализировать структуру внутрисосочковых 
капиллярных петель слизистой оболочки. Нарушение данной структуры 
косвенно говорит о наличии неопластического процесса слизистой. Зеленая 
составляющая светового пучка проникает до подслизистого слоя, позволяет 
выявить сосуды. На мониторе видеоэндоскопа поверхность неизменной 
слизистой при NВI-эндоскопии окрашивается в светло-зеленый свет, 
капилляры (415 нм) - в коричневый, венулы (540 нм) - в голубой. По данным 
сравнительных клинических исследований узкоспектральная эндоскопия не 
уступает хромоэндоскопии при выявлении очагов предрака и раннего рака. 
Комбинированное применение увеличительной (×80-150) и NBI-эндоскопии 
позволило разработать и апробировать на практике классификацию 
структурных изменений ямочного рисунка (pit pattern) слизистой оболочки 
пищеварительного тракта с выделением пяти типов: 1/ круглые ямки - норма; 
2/ астероидные ямки - норма; 3s/ маленькие тубулярные или круглые ямки; 
3l/ тубулярные и маленькие вытянутые ямки; 4/ древовидные или извитые 
ямки; 5i/ нерегулярные структуры ямок; 5n/ потеря или уменьшение ямок с 
аморфной структурой. Типы 3s, 3I и 4 характерны для очагов дисплазии I, II 
и III, тип 5i - указывает на высокую вероятность раннего рака с 
внутрислизистой инвазией (m, sml) и возможностью эндоскопического 
лечения, тип 5n - характерен для инвазивного рака (sm2,3) с высоким риском 
метастазирования. (Kudo, Tsuruta). При инвазии опухоли в подслизистый 
слой нарушается регулярность строения ямок (рис. 5.4). Глубже 
подслизистого слоя свет не проникает. 
Эндосонография 
Эндосонография (синонимы: эндоскопическая ультрасонография, 
эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопический 
ультразвук) - исследование, сочетающее в себе возможности одновременной 

---

Источник KingMed.info 
57 
эндоскопической и ультразвуковой диагностики заболеваний желудочно-
кишечного тракта, поджелудочной железы, желчных протоков, печени и 
средостения. 
Рис. 5.4. Эндофото. Изменение структуры капиллярной сети в режиме NBI 
(видны характерные для аденомы S- и L-петли). Архив Российского 
эндоскопического общества РЭндО 
Методика применяется в диагностике как патологии желудочно-кишечного 
тракта, так и дыхательных путей. Используются эндоскопы с датчиками 
радиального и конвексного сканирования. Для исследования 
труднодоступных зон применяются УЗИ-зонды с частотой 12-20 Гц. 
Признаки неоплазии при осмотре в режиме NBI с увеличением представлены 
на рисунке 5.5. 
Рис. 5.5. Признаки неоплазии при осмотре в режиме NBI с увеличением 

---

Источник KingMed.info 
58 
Рис. 5.6. Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка. Архив 
Российского эндоскопического общества РЭндО 
Преимущества эндоскопического ультразвука перед традиционным УЗИ 
через переднюю стенку живота заключаются в том, что ультразвуковой 
датчик по просвету пищеварительной трубки или трахеи под визуальным 
контролем можно провести непосредственно к исследуемому объекту. 
Исследование проводится при помощи видеоэндоскопа, на конце которого 
расположен радиально сканирующий ультразвуковой датчик. Использование 
в приборе очень высоких частот ультразвука (5,0; 7,5; 12,0 и 20,0 МГц) 
обеспечивает высокое качество изображения с разрешающей способностью 
менее 1 мм, недоступное другим методам исследования, таким как обычное 
УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопическая 
холангиопанкреатикография. При этом эндосонография не сопряжена с 
риском рентгенологического облучения персонала и пациента, отсутствует 
опасность возникновения осложнений, свойственных эндоскопической 
ретроградной холангиопанкреатографии. 
Ультразвуковая эндоскопическая аппаратура последнего поколения 
позволяет с высокой точностью установить толщину анаплазированной 
ткани, подтвердить или исключить прорастание опухоли в подслизистый и 
мышечный слои полого органа, исследовать (с помощью пункционной 
биопсии) лимфатические узлы регионарной зоны. На рисунке 5.6. 
представлена эхосонография гастроинтестинальной стромальной опухоли 
желудка. 
Методы лучевой диагностики рака желудка 

---

Источник KingMed.info 
59 
Рентгенологический метод не всегда строго обязателен для установления 
диагноза РЖ. Однако в некоторых случаях ренгенологическое исследование 
дополняет данные, полученные при эндоскопическом исследовании. 
Основные рентгенологические симптомы РЖ - это дефект наполнения, 
наличие аперистальтических зон, атипичный рельеф слизистой оболочки при 
инфильтрации опухоли в мышечный слой. Дефект наполнения желудка 
характерен для экзофитно растущих опухолей. В зависимости от формы и 
поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровную дольчатую или 
грибовидную форму. В центре опухоли обычно возникает некротический 
распад, который обусловливает картину раковой ниши. Опухолевый вал 
обычно шире язвенного, а ниши имеют большие размеры. 
Первым рентгенологическим симптомом РЖ обычно является локальное 
утолщение или обрыв складок слизистой оболочки. На границе с этим 
участком рельеф нормальной слизистой более подчеркнут. Чаще всего такие 
изменения обнаруживаются при инфильтрирующей форме опухоли. 
Первично-язвенный и плоский изъязвленный рак чаще имеют вид плоских 
ниш, вытянутых вдоль желудка. 
Ранний рак может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой 
оболочки желудка или небольшой эрозией при первично-язвенной форме. 
Обычно зона инфильтрации плоская или несколько углубленная, имеет 
неровные края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки. 
Складки СОЖ обрываются у краев поражения, а в ряде случаев 
конвергируют к этому участку (рис. 5.7). 
Рак кардиального отдела рентгенологически характеризуется симптомом 
обтекания. Симптом разбрызгивания, или «симптом шприца», характерен для 
опухоли, локализующейся вблизи у входа в желудок. При переходе опухоли 
на пищевод определяется задержка контрастного вещества над входом в 
желудок, изъеденность контуров абдоминального отдела пищевода, наличие 
изменений по малой кривизне в субкардиальном отделе (рис 5.8, 5.9). При 
поражениях этого отдела основные симптомы злокачественного 
новообразования - дефект наполнения, аперистальтическая зона, изменение 
рельефа слизистой оболочки - в значительной мере теряют свое значение. 

---

Источник KingMed.info 
60 
Рис. 5.7. Ранний рак кардии, инвазия sm2. Архив Российского 
эндоскопического общества РЭндО 
При локализации рака в теле желудка характерны нарушение рельефа 
слизистой, дефект наполнения по задней, передней стенкам или по малой 
кривизне, а при инфильтративном процессе - сужение просвета (рис. 5.10, 
5.13). При раке пилоро-антрального отдела появляются небольшие дефекты, 
нарушение рельефа слизистой оболочки, сужение выходного отдела желудка 
вплоть до полного стеноза с нарушением эвакуации из желудка (рис. 5.11, 
5.12). 
Рис. 5.8. Рентгенограмма контрастированного желудка. 
Кардиоэзофагеальный рак. В кардиальном отделе желудок сужен. Стенка его 
неровная. Неровность распространяется на абдоминальный отдел пищевода. 
В кардиальном отделе желудка определяется язвенная ниша с подрытыми 
контурами 

---

Источник KingMed.info 
61 
Рис. 5.9. Рентгенограмма контрастированного желудка. 
Кардиоэзофагеальный рак. Неровность контуров стенки в кардиальном 
отделе желудка. В абдоминальном отделе пищевода определяется тень 
опухоли с подрытыми контурами, сдавливающей просвет пищевода 
Чрезвычайно трудно, а порой просто невозможно отличить изъязвленную 
опухоль от доброкачественной язвы. Чаще всего рентгенологическими 
признаками озлокачествленной язвы являются асимметрия 
инфильтративного вала, изменение формы кратера, исчезновение складок 
слизистой оболочки непосредственно у изъязвления. При изъязвившемся 
раке, как правило, длинник язвенного кратера параллелен оси желудка, при 
доброкачественной язве длинник оси перпендикулярен оси желудка. 
Рис. 5.10. Рентгенограмма контрастированного желудка. Рак тела желудка. 
Угол желудка выпрямлен. По малой кривизне язвенная ниша с подрытыми 
контурами 

---

Источник KingMed.info 
62 
Рис. 5.11. Рентгенограмма контрастированного желудка. Рак желудка. В 
антральном отделе желудка при тугом заполнении бариевой смесью 
определяется циркулярное сужение на протяжении 6 см с подрытыми 
контурами по краям 
Следует помнить, что язвы, расположенные в кардиальном, 
препилорическом и пилорическом отделах, часто являются первично-
изъязвленным РЖ. 
Распространенные формы РЖ инфильтративного типа приводят к 
циркулярному сужению просвета желудка; на большом протяжении 
выпадает перистальтика, стенки желудка при этом теряют свою 
эластичность, просвет уменьшается, контуры могут оставаться ровными. 
Характерно постоянство формы желудка на протяжении всего исследования. 
Тотальное поражение желудка диффузно-инфильтративным раком приводит 
к резкому уменьшению размеров органа, укорочению малой кривизны, а 
иногда к зиянию привратника. 

---

Источник KingMed.info 
63 
Рис. 5.12. Рентгенограмма контрастированного желудка. Рак 
пилороантрального отдела желудка. Пилоростеноз (начальное проявление). 
Угол желудка тупой. В антральном отделе - дефект наполнения с четкими 
неровными контурами 
Рис. 5.13. Рентгенограмма контрастированного желудка. Рак тела желудка. 
Диффузный тип. Угол желудка тупой. По малой кривизне определяется 
дефект наполнения с неровными подрытыми контурами на протяжении 10 см 
Использование прицельных снимков, томографии на фоне 
ретропневмоперитоне-ума, применение рентгенологических аппаратов с 
электронно-оптическими приспособлениями позволяют в 80-85% 

---

Источник KingMed.info 
64 
наблюдений выявить РЖ на ранних стадиях. В ряде случаев при 
необходимости проводят рентгенографию желудка в прямой и косых 
проекциях в горизонтальном и вертикальном положениях больного, в 
положении лежа на спине, на животе, а иногда в положении Тренделенбурга; 
с двойным и тройным контрастированием газового пузыря желудка, что 
позволяет определить поражение дна желудка при инфильтративной форме 
роста опухоли с утолщением желудочной стенки. При применении методики 
двойного контрастирования особенно хорошо видны границы 
новообразования, что позволяет изучить обе кривизны желудка и 
кардиальную область. 
В качестве вспомогательных методов могут применяться сканирование 
печени и ангиография, позволяющие выявить наличие отдаленных 
метастазов и проводить дифференциальную диагностику доброкачественных 
и метастатических поражений, например в печени. Лимфография позволяет 
уточнить наличие метастазов в лимфатических коллекторах. 
Компьютерная томография (КТ) - важный метод оценки стадии РЖ, 
применяющийся для уточнения регионарного метастазирования и выявления 
отдаленных метастазов в лимфоузлы внутригрудной области, брюшной 
полости и забрюшинного пространства. КТ также используется для 
неинвазивной оценки возможного увеличения перигастральных 
лимфатических узлов, распространенности РЖ по брюшине и 
внутриабдоминальных висцеральных метастазов, особенно в печень, и для 
оценки глубины инфильтрации опухоли в стенку желудка. 
При подозрении на РЖ в обязательном порядке выполняется КТ органов 
брюшной полости и органов малого таза, а у пациентов с раком пищеводно-
желудочного соединения типов Siewert I или II должна быть произведена КТ 
органов грудной клетки. Однако в связи с относительно высокой стоимостью 
исследования КТ брюшной полости выполняется в РФ лишь у 13-14% 
пациентов. Следует отметить, что в высокоразвитых странах частота 
выполнения КТ (52,2%) органов брюшной полости чаще, чем УЗИ (39,1%). 
Неполноценный объем диагностики ограничивает возможности 
дооперационного определения истинной стадии и выбора метода лечения, 
адекватного распространенности процесса. 
Существенно повышает точность при оценке экстрагастральной 
распространенности опухоли и внутристеночной инвазии (особенно при Т2 и 
более распространенных опухолях) использование современных 
многофазных, мультидетекторных спиральных аппаратов КТ. Точность 
диагностики обычной КТ при определении локализации опухоли и стадии Т 
может быть повышена при помощи заполнения желудка раствором 
контрастного агента. Обычно используются растворы контраста - 3% раствор 
урографина или уротраста. 

---

Источник KingMed.info 
65 
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), совмещенная с КТ, использует 
возможное излучение ультракороткоживущих позитрон-излучающих 
радиофармпрепаратов, образующих соединения с глюкозой, позволяя 
оценивать метаболизм в опухоли, допустимо проводить ПЭТ для выявления 
рецидивов РЖ. Однако при помощи ПЭТ-КТ не представляется возможным 
определять канцероматоз брюшины, но удается достоверно определять 
отдаленные метастазы (Ml) в кости, печень и ретроперитонеальные 
лимфатические узлы. Однако существенные различия биологических свойств 
опухолей могут ограничить использование ПЭТ при РЖ. Shah М. et al. (2007) 
показали, что только у 2/3 пациентов первичные опухоли были ПЭТ-
позитивными. Например, негативная экспрессия радиофармпрепарата может 
наблюдаться в некоторых случаях при перстневидно-клеточном раке и 
муцинозной аденокарциноме (2,0 и 6,3% соответственно) (Kawamura et al., 
2001), что определяет ложноотрицательные результаты ПЭТ-исследования. 
Интересно, что наличие высокой поглощающей способности 
радиофармпрепарата ассоциируется со степенью злокачественности опухоли 
(De Potter et al., 2002). 
Лабораторные методы диагностики РЖ. Дифференциально-диагностическая 
роль лабораторных исследований при РЖ невелика. РЖ на ранних стадиях 
обычно не проявляется какими-либо отклонениями лабораторных 
показателей. Нарушения различных видов обмена в основном связаны с 
предраковыми состояниями, которые предшествуют течению ракового 
новообразования или сопровождают его (атрофический гастрит, ахилия, 
анемия Аддисона-Бирмера и др.). 
Желудочное содержимое. В большинстве случаев РЖ сопровождается 
снижением секреции соляной кислоты и пепсина. Гипо- и анацидное 
состояние у больных РЖ наблюдается примерно в 70% случаев. У 20-25% 
больных кислотообразующая функция сохраняется, а у 5-7% пациентов 
может наблюдаться гиперхлоргидрия (Тищенко, Бутов, 1979). При брожении 
в желудке может наблюдаться наличие молочной кислоты и высокое 
содержание белка в желудочном соке. 
У больных РЖ могут наблюдаться явные и скрытые кровотечения. Если в 
кале содержится незначительное количество крови (так называемые 
микрокровотечения), то окраска и консистенция его не меняются, и наличие 
крови можно выявить только путем постановки бензидиновой пробы 
Грегерсена. Постоянное выявление крови в кале - важный признак 
злокачественного новообразования желудка или кишечника, однако 
отрицательные результаты исследования не исключают наличие РЖ. 
Исследование крови. При ранней неосложненной форме РЖ изменений в 
крови обычно не наблюдаются. При РЖ может отмечаться анемия, которая, 
как правило, развивается вторично. Обычно содержание гемоглобина при РЖ 

---

Источник KingMed.info 
66 
снижено, а число эритроцитов колеблется от 2×1012/л до 3×1012/л. 
Количество лейкоцитов и соотношение разных форм лейкоцитов у больных 
РЖ обычно бывают в пределах нормы. Но скорость оседания эритроцитов 
может быть повышена при распаде опухоли, при диффузном типе РЖ 
скорость оседания эритроцитов долго может оставаться нормальной. При 
распространенных формах рака, как правило, наблюдается стойкий 
лейкоцитоз, сопровождающийся сдвигом формулы влево. При метастазах в 
костный мозг лейкоцитоз может достигнуть значительных цифр. 
В целом у больных РЖ система свертывания крови характеризуется 
тенденцией к гиперкоагуляции, что нередко сопровождается повышением 
активности прокоагулянтов. Наряду с этим активируется система 
фибринолиза, увеличивается количество антитромбопластинов и 
антитромбинов. 
В сыворотке крови больных РЖ часто снижено содержание общего белка, 
имеет место снижение альбуминовой и повышение глобулиновой фракций, 
особенно альфа-и гамма-глобулинов, а в более позднем периоде болезни 
развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии. 
Экспрессия онкомаркеров сыворотки крови. Для диагностики 
распространенности РЖ и для контроля динамики опухолевого процесса 
могут быть использованы иммунологические онкомаркеры, 
карциноэмбриональный антиген (КЭА) и сиалирован-ный антиген Льюиса 
(СА19-9). Высокие показатели онкомаркеров КЭА и СА19-9 в 
дооперационном и особенно в послеоперационном периоде могут 
свидетельствовать о нерадикальности произведенной операции и, 
соответственно, о неблагоприятном прогнозе течения заболевания. 
Уровень КЭА повышен приблизительно у 1/3 больных с первичным РЖ. 
Чувствительность КЭА, как маркера РЖ, низкая, но повышение уровня КЭА 
в целом коррелирует со стадией болезни. Чувствительность 
иммунологического теста может существенно увеличить совместное 
использование КЭА с другими маркерами - СА199 или СА50. 
Морфологические методы исследования. Современные методы 
патогенетической терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта 
основаны только на гистологически подтвержденных диагнозах. 
Гистологическое исследование материала, взятого из опухоли при 
правильном отборе достаточного количества материала с использованием 
современных методик морфологического исследования, позволяет 
установить диагноз РЖ с абсолютной точностью. Для морфологической 
диагностики используется рутинная светооптическая микроскопия, которая 

---

Источник KingMed.info 
67 
дополняется гисто- и иммуногистохимическими исследованиями, 
позволяющими дифференцировать злокачественные лимфомы, 
гастроинтестинальные и нейроэндокринные опухоли. Обязательным при 
морфологической диагностике является исследование не только биоптатов, 
полученных из раковой опухоли, но и СОЖ, взятой вне опухоли. Особенно 
важным является специфическое исследование гастро-биоптатов для 
выявления H. pylori, что является важным аспектом проведения программ 
эрадикации данной инфекции. Как известно, H. pylori индуцирует 
опухолевую трансформацию СОЖ, что особенно значимо при выполнении 
органосохраняющих операций. Этот метод является необходимым шагом 
индивидуализации тактики лечения РЖ. В случаях рРЖ после выполнения 
эндоскопической мукозэктомии дальнейшая антибиотикотерапия 
предотвращает возможный рецидив опухолевого роста. 
Морфологические данные, характеризующие состояние СОЖ, позволяют 
диагностировать тип и выраженность гастрита, инфицирование патогенными 
бактериями H. pylori или H. heilmannii, что важно даже в случае, если 
диагностировано многофокусное раковое поражение, и позволяет достаточно 
полно характеризовать состояние всей гастральной системы. 

---

Источник KingMed.info 
68