|
Методы оперативного лечения.
В рамках работы выполнена оценка и сравнительный анализ различных
хирургических тактик при функциональных расстройствах ВНЧС на фоне
внутрисуставных нарушений. Все пациенты, перенесшие хирургическое
вмешательство в ходе исследования, ранее получали какой-либо вид
консервативной терапии, что, однако, не привело к полному устранению
симптомов патологического состояния и послужило причиной их обращения в
клинику челюстно-лицевой хирургии.
Основная группа.
Оперативная открытая репозиция суставного диска ВНЧС
проводилась в условиях операционной под эндо-трахеальным наркозом (ЭТН).
Был использован внутриушно-височный доступ (рисунок 1). Путем
препарирования тканей при помощи гемостатического зажима и электроножа,
двигаясь вдоль наружного слухового прохода, достигали капсулы сустава.
Рисунок 1. Вид разреза кожных покровов при
выполнении внутриушно-височного доступа.
11
Капсула рассекалась продольным разрезом, параллельным скуловой дуге,
длиной 4-5 мм. Визуализировалась верхняя суставная щель, суставной диск,
ткани биламинарной зоны. Мобилизация суставного диска осуществлялась за
счет отделения его от волокон верхней порции латеральной крыловидной
мышцы, а также за счет рассечения внутрисуставных связок и фиброзных
спаек. По завершению мобилизации оператор при помощи хирургического
пинцета удерживал суставной диск в правильном анатомическом положении, в
то время как ассистент позиционировал нижнюю челюсть в центральной
окклюзии. В латерально-задний аспект шейки нижней челюсти отступя на 8-10
мм от верхнего полюса мыщелкового отростка устанавливался минивинт
длиной 6-8 мм (рисунок 2).
Рисунок 2. Мобилизация суставного диска ВНЧС и установка минивинта.
К шейке минивинта фиксировался нерезорбируемый монофиламентный
шовный материал Prolene 2.0 (Ethicon, США) на колющей игле, при помощи
которой суставной диск прошивался двумя матрацными швами. Фиксация
суставного диска к минивинту осуществлялась за счет тройного узлового шва
(рисунок 3).
12
Рисунок 3. Фиксация суставного диска к минивинту.
Проводилась интраоперационная оценка положения суставного диска в
ротационной
и
трансляционной
артикуляционных
составляющих,
выполняемых ассистентом бимануально. При удовлетворительном положении
суставного диска операционная рана обрабатывалась и ушивалась послойно.
В 9 случаях открытая репозиция суставного диска проводилась
симультанно с двучелюстной ортогнатической операцией. Использовался
протокол «mandible first» (Buckley M., 1987). Интраоперационно первым
этапом выполнялась двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти,
при этом зубосодержащий фрагмент позиционировался по изготовленному
заранее интраоперационному шаблону относительно стабильного верхнего
зубного ряда. Остеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort I выполнялась
вторым этапом. Зубосодержащий фрагмент верхней челюсти устанавливали по
I классу Angle с нижним зубным рядом с достижением множественного
фиссурно-бугоркового контакта. Фиксация осуществлялась с использованием
минипластин и минивинтов.
Контрольная группа.
Пациентам контрольной группы проводились
малоинвазивные хирургические вмешательства, такие как декомпресионный
артроцентез с лаважем (5 чел) и артроскопический лаваж ВНЧС (3 чел).
13
Всем пациентам контрольной группы перед вмешательством проводилась
сплинт-подготовка: изготовлялась центрирующая шина по методике Ramfjord
S. и Ash M (1966). Выполнялась восковая моделировка шины (рисунок 4). Затем
методом горячей полимеризации воск заменялся на прозрачную акриловую
пластмассу. Выполнялась припасовка шины в полости рта, а также ее
последовательная коррекция.
Рисунок 4. Восковая модель центрирующей шины.
Декомпресионный артроцентез с лаважем проводился в условиях
операционной под внутривенной седацией. Применялась техника «double
puncture» - с использованием двух пункционных игл: для ввода и оттока
ирригационного раствора.
При
констатации
удовлетворительного
позиционирования
игл
выполнялся лаваж верхней суставной полости 500 мл раствора Рингера. По
завершению
ирригации
через
первый
инъекционный
вкол
интраартикуляционно вводился препарат «Остенил» (TRB Chemedica,
Германия).
Артроскопический лаваж ВНЧС также выполнялся под внутривенной
седацией. Определение точек пункции выполнялась по методике Holmlund A. и
Hellsing G. (1985). Для прокола кожных покровов использовался острый
троакар, глубина погружения которого составляла 20-25 мм. Локус второй
14
пункции определялся в соответствии с принципом триангуляции векторов
(McCain J., 1990). Под контролем артроскопа проводилась ревизия верхнего
суставного пространства. Второй портал в рамках артроскопического лаважа
использовался для оттока ирригационной жидкости, в ряде случаев при
наличии выраженных внутрисуставных фиброзных спаек, выполнялось их
рассечение с использованием артроскопических ножниц или ножа.
Манипуляция завершалась интраартикуляционным введением «Остенила».
В послеоперационный период пациентам назначался курс механотерапии,
выполнялась коррекция шины или ее замена на стабилизационную.
Do'stlaringiz bilan baham: | 
