Программах борьбы с туберкулезом часть II: бактериоскопия всемирная организация здравоохранения

НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наименование медицинского учреждения _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Дата _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Фамилия больного _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Возраст _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Пол: М
❐
Ж
❐
Точный адрес: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Номер истории болезни* _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Откуда получен образец:
❐
Из легких
❐
Из внелегочного очага Локализация _ _ _ _ _ _ _ _ 
Причина обследования:
❐
Диагностика
❐
Мониторинг лечения
Номер образца_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Дата _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Подпись лица, направляющего пробу на исследование _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
* Не забудьте указывать номер истории болезни при мониторинге лечения больного.
ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ
57
Приложение 3

---

---

РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
____________________________________________________________
Номер по лабораторному журналу: __________________
Внешний вид мокроты
Слизисто–гнойная
Окрашена кровью
Слюна
Образец 1
❐
❐
❐
Образец 2
❐
❐
❐
Образец 3
❐
❐
❐