Проблемы с-13 Глава 10 Развитие «Я» 2

Использование оперантного метода
Ниже приводится описание терапевтического приема, направленного на развитие навыков речи у ребенка, страдающего аутизмом (Lovaas, 1977). Представленный диалог-фрагмент записи сеанса, проводившего­ся на третьем месяце лечения. На всем протяжении разговора всякий раз, когда ребенок дает правильный ответ, он получает конфету.
Терапевт. - Рики, как тебя зовут?
Рики. Рики.
- Хорошо. (Рики получает конфету.) Теперь спроси меня то же самое.
- Как ты себя чувствуешь?
- Нет. Спроси меня то же, о чем я тебя спросила. Рики, скажи: «как тебя зовут?»
- Рики.
- Нет. Скажи «как»...
- Как... (пауза).
- «Тебя»...
- Тебя... (пауза).
- Скажи «зовут».
- Зовут.
- Теперь скажи все вместе.
- Как тебя зовут?
- Меня зовут Жоан. Хороший мальчик, Рики. Хорошо (конфета). Хорошо. Пойди сюда, Рики. Встань, Рики. Рики, как ты себя чувствуешь?
- Я себя чувствую хорошо.
- Хорошо (конфета). Рики, пойди сюда. Рики, подойди. Теперь спроси меня.
- Как ты себя чувствуешь?
- Я чувствую себя хорошо. (Конфета.)
- Ляг, пожалуйста. Ляг (в предшествующий период Рики научился приказывать терапевту вставать, ложиться, улыбаться и т.п.).
- Рики, сколько тебе лет?
- Мне 7 лет.
- Хорошо (конфета). Теперь спроси меня, Рики.
- Спроси меня.
- Нет, я не об этом тебя просила. Спроси, сколько мне лет. Скажи: «сколько»...
- Тебе.
- Скажи: «лет».
- Лет.
- Хорошо (конфета). Теперь скажи все вместе. Скажи мне: «сколько тебе лет?»
- Мне 7 лет. Сколько тебе лет?
- Мне 21 год. Очень хорошо. Хорошо (конфета).
«Иные» 203
Резюме
1. Большое значение для выживания высших животных имеют такие механизмы, как тревога. Изменение условий существования человека привело к тому, что этот механизм стал играть в его жизни меньшую роль. Он, однако, сохранился и бывает причиной стресса и таких его вредных для организма последствий, как психосоматические расст­ройства.
2. Психологическая реакция на стресс у разных людей не одинакова. Трудно поэтому установить точные критерии, кого можно считать нормальным человеком, а кого-нет.
3. Аномальным люди обычно склонны считать поведение, встре­чающееся сравнительно редко, выходящее за рамки принятых социаль­ных норм или представляющее опасность для самого человека или других людей. Об аномальном поведении, таким образом, говорят в тех случаях, когда восприятие человеком действительности отличается от социально принятого или же этот человек подвержен галлюцинациям. Кроме того, внимание других чаще всего рискует привлечь к себе человек, обнаруживающий подавленность или неспособность преодо­леть жизненный стресс, ведущую к разрыву нормальных контактов с другими людьми.
4. Отношение к людям с аномальным поведением сильно зависело от исторической эпохи. Считавшееся в средние века признаком одер­жимости бесом, «безумие» затем на несколько столетий нашло себе место в приютах и, наконец, начиная с 19-го века было взято под защиту медицинской наукой. Медицинский подход к «душевным болезням» главное внимание уделял классификации психических расстройств и поискам их биологических корней.
5. В свою очередь психоаналитический подход предложил модель, в которой поведенческое расстройство рассматривается как результат конфликта между «Оно» и «Сверх-Я», который не в состоянии разре­шить «Я». Согласно Фрейду, если такие механизмы психологической защиты, как подавление, реактивное обучение, отрицание, вытеснение, сублимация, проекция или рационализация, оказываются недостаточно эффективными, то возникает угроза развития менее адаптивных форм поведения, характерных для неврозов, или распада личности с развитием психоза.
6. Бихевиоризм рассматривает аномальные формы поведения, по­добно всем другим формам, исключительно как результат научения. Поэтому их можно корректировать и устранять в соответствии с общими законами научения, выявленными в лабораторных исследова­ниях.
7. Когнитивный подход видит в аномальном поведении следствие неправильного истолкования активирующих ситуаций из-за появления иррациональных мыслей, основанных на имеющихся у каждого из нас фундаментальных потребностях.
8. Для гуманистов неадаптивное поведение есть результат наруше-
204 Глава 12
ния соответствия между реальным «Я» и жизненным опытом индиви­дуума, с одной стороны, и его идеальными представлениями о самом себе - с другой.
9. Понятие «психическая болезнь» вновь было поставлено под сом­нение главным образом сторонниками социокультурного подхода. Они подчеркивают, что и само это понятие, и классификация симптомов психических заболеваний в официальной психиатрии суть «досужие вымыслы», вынуждающие общество брать на себя ответственность за проблемы человека, изолируя его как «больного» и доводя его «откло­нение» до крайности, вместо того чтобы помочь ему благополучно закончить «переход», воспринимаемый нами как погружение в «безу­мие».
10. Руководство DSM III, в котором представлена новейшая клас­сификация психических расстройств, группирует все их симптомы в 17 категорий-от аномалий, свойственных детскому возрасту, до рас­стройств органической и функциональной природы. Категории, относя­щиеся к группе функциональных расстройств и называемые также неврозами и психозами, подвергаются наибольшей критике со стороны тех исследователей, по мнению которых наклеивание на больных «яр­лыка» без видимых биологических оснований способствует дегумани­зации отношений между больным и теми, кто о нем заботится, и приводит к психиатризации больного.
11. Каждому подходу к объяснению аномального поведения соот­ветствует тот или иной тип терапии. Медицинский подход отдает предпочтение биологической терапии - в настоящее время это в основном химиотерапия. Что касается общинной психиатрии, то, позволив сокра­тить время пребывания пациентов в клинике, она не смогла уменьшить число людей, нуждающихся в психиатрической помощи.
12. Все психотерапевтические методы можно разделить на две боль­шие группы: интрапсихические подходы, которые делают упор на осознании больным своих проблем, и' поведенческие подходы, стремя­щиеся изменить само поведение пациента.
13. Среди интрапсихических подходов в первую очередь следует выделить психоанализ, цель которого - дать пациенту возможность по­нять подсознательные корни своих проблем и тем самым высвободить связанные с ними эмоции и чувства.
14. Терапия, центрированная на клиенте, стремится развить у че­ловека большее самоуважение и наметить действия, необходимые для того, чтобы восстановить соответствие реального «Я» индивидуальному опыту и глубинным чувствам.
15. Гештальттерапия стремится распознать различные компоненты личности и таким образом помочь больному достичь полного само­сознания.
16. Эмотивно-рациональная терапия пытается выяснить ход мыслей клиента и помочь ему осознать, что в его мышлении иррационально.
17. Существуют и другие индивидуальные психотерапевтические подходы: экзистенциальная терапия, акцентирующая свободную волю
«Иные» 205
человека; терапия реальностью, которая стремится побудить клиента взять на себя ответственность за свои проблемы с помощью своего рода «договора»; трансакционный анализ, направленный на осознание боль­ным характера его взаимодействий с другими людьми; психодрама, с помощью которой пациент может освободиться от своих переживаний во время «импровизации».
18. Социальная психотерапия позволяет человеку восстановить гар­моничные отношения с другими путем обсуждения общих с ними чувств, мыслей и проблем. К этому психотерапевтическому подходу относят группы роста, семейную терапию и групповую терапию.
19. Поведенческая терапия включает четыре подхода: контр-обус-ловливание, оперантные методы, терапию с предъявлением модели и процедуры самоконтроля.
20. К контр-обусловливанию относят: систематическую десенсибили­зацию, при которой раздражитель, вызывающий аномальную реакцию, ассоциируют с ответом, противоположным неадаптивному ответу па­циента; имплозивную терапию, стремящуюся вызвать у пациента «внут­ренний взрыв тревоги», к которому его организм должен привыкнуть;
аверсивное обусловливание, при котором неприятное ассоциируют с ситуацией, доставляющей удовлетворение.
21. Оперантные методы включают процедуры формирования пове­дения, позволяющие вытеснить старые формы поведения новыми; таков, например, метод накопления жетонов, цель которого изменить опре­деленные формы поведения путем выдачи жетонов, дающих какую-то привилегию, за любую модификацию поведения в желательном направ­лении.
22. Терапия с предъявлением модели стремится к выработке у боль­ного новых форм поведения путем подражания тем образцам, которые ему предлагает терапевт. Процедуры с самоконтролем рассчитаны на то, что за всякое улучшение поведения вознаграждать себя должен сам пациент.
23. Биологические методы и психотерапевтические подходы отводят социальной среде как фактору, изменяющему поведение, довольно скромную роль. Однако опыт деятельности групп взаимопомощи и терапевтических групп показывает, что социальную реинтеграцию па­циента сильно облегчает внутренняя эволюция, совершающаяся в нем при поддержке терапевта в социальной среде, проникнутой желанием изменить поведение.
24. И все-таки очевидно, что до тех пор, пока не произойдет глубокого изменения общества в целом, эффективность терапевтических сообществ и программ предупреждения психических расстройств оста­нется невысокой.