Пол Сьюард Ангелы спасения. Такая работа

Глава четырнадцатая
Дыхание
Карта не сулила ничего хорошего: сорокадвухлетний мужчина в состоянии запоя.
Случай распространенный. Большинство учреждений, занимающихся детоксикацией – процессом, в ходе которого алкоголь удаляется из организма, – не имеют достаточных возможностей, чтобы справиться с сопутствующими проблемами медицинского характера. Поэтому, прежде чем принимать пациента, его отправляют на медосмотр. Поскольку у большинства алкоголиков нет постоянного врача, они едут прямиком в отделение скорой помощи.
Этот пациент нисколько не походил на традиционных алкоголиков, неопрятных и небритых. Он оказался приятным джентльменом слегка за сорок; хорошо одетый и чисто выбритый, он выглядел вполне преуспевающим. И даже не особенно пьяным.
Я не удивился: алкоголик со стажем, беспробудно пьющий достаточно длительное время, может порядочно нагрузиться, но все равно казаться почти что трезвым.
Я начал с того, что представился и поинтересовался, почему он решил начать лечиться. Как давно начались его проблемы с алкоголем? Когда он в последний раз выпил? Какие медикаменты принимает? Есть ли аллергия? Почему обратился за помощью именно сейчас? Оказалось, что после запоя длиной в несколько недель он в последние два дня совсем не пил. А за помощью решил обратиться потому, что, во-первых, испугался того, как далеко зашел в своем пьянстве, и, во-вторых, стал чувствовать себя хуже и хуже.
Плохое самочувствие было очевидно: руки у него тряслись, вел он себя беспокойно и сильно нервничал. Я предложил ввести ему лекарство, подавляющее эти симптомы, и он охотно согласился. Ему уже поставили в вену катетер: медсестра, принимавшая пациента, заметила тремор и предвосхитила дальнейшие распоряжения, – так что я назначил ему внутривенно 4 мг ативана. Это препарат бензодиазепинового ряда, особенно эффективный при алкогольной абстиненции. Как правило, он действует безотказно.
Как правило.
Сперва лекарство начало помогать. Больной немного успокоился, тремор ослаб, и мы смогли продолжить. Однако не успел я перейти к физическому осмотру, как ситуация изменилась. Сначала, совершенно внезапно, он снова начал беспокоиться. Руки затряслись, и, что меня насторожило сильней всего, пациент сильно вспотел. Выше я уже говорил о том, что усиленное потоотделение без видимых причин – опасный симптом. Я предложил еще раз ввести ему четыре миллиграмма ативана, и он снова с радостью согласился.
На этот раз эффекта почти не последовало. Когда его принимали в отделение скорой помощи, жизненные показатели – пульс, кровяное давление, частота дыхания и температура – были в норме. Теперь же пульс подскочил до 110–120 ударов в минуту, а давление поднялось до 160/90 и продолжало расти.
Я попросил медсестру подключить его к монитору. К тому времени он просто заливался потом, так что ей пришлось вытирать ему грудь полотенцем, чтобы закрепить датчики. Монитор подтвердил показатели, которые я снял; наблюдение продолжалось. Он спросил, можно ли ему еще лекарства. Я согласился. На этот раз я ввел ему восемь миллиграмм.
Должен оговориться, что обычно для подавления тревожности пациенты принимают ативан по полтора-два милиграмма, в виде медленно растворяющихся таблеток. Я же ввел ему почти в восемь раз больше, причем через капельницу, когда лекарство достигает мозга меньше чем за минуту. Если вместо таблетки обычному человеку ввели бы такую дозу с такой скоростью, он на несколько часов потерял бы сознание и мог даже перестать дышать. Наш джентльмен, однако, не только не успокаивался, а наоборот, возбуждался все сильнее. Больше всего меня тревожил тот факт, что он терял связь с реальностью. В общем, он, как поезд на всех парах, скатывался в белую горячку.
Думаю, все вы слышали о делириум тременс. В литературе и в фильмах люди с белой горячкой кричат, что по ним бегают тараканы, или видят розовых слонов. Но обычно публике не сообщают, что белая горячка требует немедленного медицинского вмешательства. Опасность заключается в том, что она влияет не только на мозг, но и на все тело, и по мере прогрессирования может вызывать продолжительные тяжелые судороги, которые сами по себе угрожают жизни. Даже без судорог, делириум может привести к травмам у пациента. Наконец, в самых тяжелых случаях, болезнь лишает организм способности регулировать основные жизненные функции, то есть поддерживать температуру тела, давление и даже дыхание. Когда эти базовые процессы выходят из-под контроля, смерть может наступить мгновенно.
Я еще раз ввел ативан, но при делириуме даже такое сильное лекарство все равно что мертвому припарка. Я ничего особенного не ожидал, но реакции не было вообще. У пациента начались галлюцинации, и он уже не понимал, что я ему говорю. Более того, он пытался спрыг-нуть с каталки, и пришлось позвать двух медбратьев, чтобы его держать. В этот момент я понял, что могу сделать лишь одно – чего я никогда раньше не делал при белой горячке: усыпить его.
Нет, я не имею в виду процедуру, которую ветеринары применяют к нашим любимым питомцам, когда они становятся слишком старыми или неизлечимо заболевают. Я только хотел надежно его обездвижить. Мне требовалось отключить возбужденную часть его мозга, тем самым прекратив нервную активность, провоцировавшую скачки основных жизненных показателей. И сделать это надо было так, чтобы его организм мог нормально и безопасно функционировать до тех пор, пока буря не утихнет.
Лучшим способом этого добиться является процедура под названием «быстрая последовательная интубация». При ней очень быстро, но с предельной тщательностью выполняется серия действий, приводящих к глубокой седации пациента, после чего ему в трахею вводится дыхательная трубка, чтобы врач контролировал его дыхание, пока сам он дышать не может.
В отделении скорой помощи интубации постоянно на слуху, особенно когда разговор заходит о реанимации. По сути, мы говорим о них так часто, что они превращаются в малозначительную процедуру: вправить вывих лодыжки, зашить порез, засунуть трубку в трахею. И можно идти обедать.
Но в данной ситуации имелось одно необычное обстоятельство: пациент еще не умер. В большинстве случаев, когда мы интубируем пациента в скорой, он уже на пороге смерти, так что его состояние можно только улучшить – хуже уже некуда.
Но этот джентльмен был жив, даже более чем. Если бы ативан подействовал, он бы уже уехал в клинику детоксикации. Я же планировал отключить все его рефлексы, с помощью которых он в том числе дышал, а потом, прежде чем он задохнется, заменить их искусственными действиями.
И это, конечно, процедура серьезная – даже если зачастую кажется рутинной.
Тут уместно сравнение с работой пилота гражданской авиации. Например, мы хотим полететь в Майами. Соответственно, мы едем в аэропорт, покупаем билет и садимся на свое место. Пилот запускает моторы, открывает дроссель, вытягивает на себя руль высоты, и мы взлетаем. В конце маршрута он выпускает закрылки, сажает самолет на полосу, подруливает к месту высадки и – пуф! – мы в Майами. Рутина – он делает это день за днем.
Почти.
Бывают крайне редкие случаи, когда все идет не по плану, перестает быть рутиной, и именно тогда мы начинаем понимать, какое невероятное чудо день за днем совершают пилоты и все остальные, работающие в коммерческой авиации.
Эндотрахеальная интубация – тоже рутина. И практически всегда проходит без происшествий. Бояться ее надо не больше, чем полета на самолете. Но, как и полет, она рутинная и проходит без происшествий не потому, что так проста, вовсе нет. Заталкивание пластиковой трубки в горло до самой трахеи – не та вещь, которую организм будет спокойно терпеть; она требует большой изобретательности с точки зрения анатомии и фармакологии. Кроме того, из всех процедур, выполняемых в скорой помощи, эндотрахеальная интубация – самая рискованная в случае если что-то пойдет не так.
Все вы видели эндотрахеальную трубку: это та самая пластиковая штучка, которая в сериалах торчит изо рта у актеров, когда они впадают в кому. Если вытащить ее оттуда и внимательно рассмотреть, вы увидите, что на трубке есть отверстия и деления с цифрами, чтобы тот, кто ее вставляет, знал, насколько глубоко зашел. Трубка заканчивается шариком, который, после прохода за голосовые связки в трахею, заполняется воздухом и предотвращает утечку кислорода при его нагнетании в легкие. Главное – правильно ее вести. Тут-то и возникает проблема.
У интубированного пациента трубка – не просто источник кислорода, она – единственный источник. Поэтому, если она не попала в трахею, а вместо этого оказалась в пищеводе, пациент не получает кислорода вообще. Неважно, почему его пришлось интубировать, и было ли это необходимо. Если трубка попала в пищевод, кислород нагнетается в желудок, а не в легкие. Если этого сразу не заметить и не исправить, пациент умрет.
Но почему вообще трубка может оказаться не там?
А потому, что строение наших дыхательных путей – одна из главных шуток природы.
Проблема в том, что кислород для нас не только необходимое вещество, но и единственное, без которого мы можем обходиться не больше пары минут. Дыхание нельзя поставить на паузу. Но при этом, по какой-то неизвестной причине, природа распорядилась так, что люди дышат через то же отверстие, что едят и пьют. Однако если пища или вода попадет в легкие, то полностью их закупорит, и мы умрем. Это означает, что каждый раз, когда мы делаем глоток воды или съедаем какую-то пищу, наша дыхательная система должна быть надежно перекрыта, пока вода или еда не пройдут в желудок.
Оригинальное решение, не правда ли? Как будто, в загруженном аэропорту, единственная полоса работает и для взлета, и для посадки, и проходит при этом по самой оживленной улице города, движение на которой должно останавливаться, чтобы пропустить взлетающие и садящиеся самолеты. (Именно так происходит в аэропорту Гибралтара, Британской территории в Средиземном море, где находится знаменитая скала. К счастью, самолетов туда летает немного.)
Но есть еще одна проблема, даже более опасная, чем включение и отключение механизма дыхания по несколько сот раз в день. Все, что попадает к нам в горло – воздух или пища – может пойти по двум путям: в легкие или в желудок. Это означает, что там не только происходит постоянная смена одного процесса другим, но и то, что выбор должен быть однозначно правильным: воздух – в легкие, пища и вода – в желудок, – только так, раз за разом.
Удивительно, но наш организм отлично справляется со своей задачей. Он правильно решает, что куда отправлять, и потом либо полностью перекрывает, либо, наоборот, открывает трахею. Это чудо происходит в результате автоматических рефлексов, срабатывающих множество раз в день. Весь их комплекс называется глотанием.
Вот как он работает. Когда мы ничего не едим и не пьем, наш язык и мышцы гортани располагаются так, чтобы ничего твердого или жидкого изо рта – даже слюна – не могло пройти дальше. В это время трахея широко открыта. Мы можем дышать, петь, говорить, насвистывать, в общем, выполнять любые действия, связанные с дыханием.
Когда мы глотаем, все меняется. Сначала небольшая дверца над трахеей, надгортанник, перекрывает вход в нее, полностью запечатывая дыхательные пути. Далее наш язык и мышцы зева (задней части рта) проталкивают еду или воду в верхнюю часть горла. Затем мышечные кольца начинают последовательно сокращаться, одно за другим, проводя еду или воду по направлению к желудку. Только после того, как пища или вода прошли и опасности нет, надгортанник снова открывается, пропуская воздух в легкие. И каждый раз все проходит в правильном порядке.
Получается, что на редкость дурацкий анатомический дефект устраняется с помощью уникальной системы переключателей.
Но какое отношение это имеет к установке эндотрахеальной трубки?
Представьте себе, что трубка – это разновидность пищи. Она тоже попадает в рот. Соответственно, перед ней встают все препятствия – от анатомического устройства до мышечных рефлексов, – предупреждающие попадание пищи в трахею. А они немалые. Если вы возьмете ложку, засунете в рот и начнете проталкивать дальше в глотку, то сразу почувствуете, как активно ваш организм сопротивляется подобным действиям. (Я никому не советую ставить подобные эксперименты; к тому же заранее известно, чем все закончится. И я не хочу, чтобы кто-нибудь случайно себя удушил.)
Но рефлексы – не единственная проблема. Трубка для интубации длинная и твердая, и, помимо преодоления мышечных рефлексов, должна еще вслепую обогнуть поворот. У нормального человека, когда он лежит лицом кверху, проход изо рта в трахею требует поворота более чем на девяносто градусов, сверху вниз и потом немного вперед. Как же трубка проходит через эти препятствия, включающие мышечные рефлексы, изгибы и анатомическое строение гортани? Как вообще мы видим, куда ее водить?
Обычно мы и не видим. То есть, чтобы ввести трубку, от препятствий нужно избавиться.
Первое, что встает на нашем пути – мышечные рефлексы языка, зева и горла. Пациент должен не просто отключиться, а быть полностью обездвижен, чтобы предупредить срабатывание даже бессознательных защитных рефлексов.
Затем, когда мышцы полностью расслаблены, надо спрямить изгиб тоннеля, образуемого ртом, глоткой и трахеей, чтобы увидеть, куда вводить трубку. Мы делаем это с помощью серии определенных маневров. Сначала голову запрокидывают вверх. Так выпрямляется первый изгиб. Затем ее продвигают вперед, тем самым спрямляя второй изгиб. Если все сделано правильно и анатомия не нарушена, на этой стадии можно увидеть вход в трахею.
Но сначала понадобится убрать с дороги еще два препятствия: язык и надгортанник.
Для этого мы используем специальный инструмент, ларингоскоп. Это длинный тонкий металлический клинок, прямой, либо изогнутый кверху, с небольшим фонариком на конце. (Про него говорят «клинок», но на самом деле он тупой, и порезаться им нельзя.) На конце клинка под углом девяносто градусов крепится ручка; если держишь его правильно, он напоминает небольшую перевернутую мотыгу.
Стоя за головой пациента, которая уже откинута назад, надо взять ларингоскоп в левую руку – левши и правши делают это одинаково, только левой рукой, – ввести клинок в рот и с его помощью убрать язык влево. Далее, продолжая придерживать язык, клинок проводится вниз по горлу до надгортанника, который надо приподнять и также убрать с пути. Если все прошло удачно, теперь вы действительно видите вход в трахею и голосовые связки за ним. Тогда, не спуская глаз с дивной красоты связок, правой рукой надо взять эндотрахеальную трубку и провести ее по правой стороне клинка, между голосовыми связками, прямо в трахею.
Но это еще не конец. Надо убедиться, что трубка прошла достаточно глубоко в трахею, что шарик находится ниже связок и его можно надуть, не повредив их. И точно так же надо проверить, что трубка не опустилась ниже раздела трахеи на бронхи, не проникла в один из них и не будет блокировать попадание воздуха в другой. Только когда вы в этом уверены, можете надуть шарик, чтобы его бока плотно прижались к стенкам трахеи, и убедиться, что утечек нет и воздух идет по трубке внутрь и наружу.
Но и теперь еще не конец. Наступает решающий этап всей процедуры: проверка того, останется ли трубка там, где ей положено находиться. Помните, что даже если до интубации пациент мог дышать самостоятельно, то теперь не может. Все, что нам пришлось сделать, чтобы он перенес интубацию – седация, обездвиживание, собственно введение трубки, – теперь не позволяют ему ни дышать, ни говорить самостоятельно. Поэтому, если по ужасной случайности врач ввел трубку неправильно, пациент не сможет этого сообщить – придется догадаться самому. И быстро, а потом продолжать постоянно следить за положением трубки, пока она находится в трахее.
Вам это кажется слишком сложным? Ладони потеют при одной мысли о том, что вам придется выполнять эту процедуру? Все правильно, так и должно быть.
Но есть и хорошие новости. Во-первых, существует масса способов убедиться, что трубка на месте. В современных трубках имеются датчики, которые постоянно отслеживают наличие углекислоты в выдыхаемом воздухе, что возможно, только если трубка находится в трахее. Существуют специальные детекторы, которые крепятся к трубке и меняют цвет при соприкосновении с углекислым газом. Мы постоянно отслеживаем уровень кислорода в крови пациента с помощью электронного зажима на пальце. Ну и никто не отменял старый добрый способ, существовавший задолго до изобретения этих приспособлений: осмотр пациента. Надо прослушать легкие, чтобы узнать, проходит ли воздух внутрь и наружу, а потом живот – чтобы убедиться, что туда ничего не попадает.
Все это возвращает нас назад, к сравнению интубации с авиацией: и то, и другое безопасно, безопасней, чем поездки на мотоцикле или на велосипеде по улице, чем плавание в океане или подъем по лестнице – действия, которые может выполнять даже ребенок. Но безопасны они, несмотря на высокую сложность, по той причине, что принимаются все возможные меры предосторожности.
Вам не надо бояться, что вас будут интубировать. За вас боимся мы. В результате осложнения от неправильной интубации случаются крайне редко – уж точно реже, чем последствия от остановки дыхания.
Итак, я его интубировал.
К тому времени мне помогали уже три медбрата. Двое продолжали держать пациента, чтобы он не ударился, а третьего я попросил распечатать набор для интубации, чтобы все было у меня под рукой. (К счастью, персонал проверял наличие необходимого оборудования ежедневно, без моих подсказок.) Специалиста, отвечающего за дыхание, я попросил направить на него поток кислорода и держать, пока я не введу трубку; я решил не давать дополнительных медикаментов, поскольку был уверен, что эффекта от них не будет, и заранее быстро осмотрел дыхательные пути на предмет возможных проблем, оценив положение языка, челюсти и подбородка. Еще раз проверив фонарик в ларингоскопе, я скомандовал сестре ввести 20 мг этомидата, а через несколько секунд 100 мг сукцинилхолина и начать отсчет времени. Аналоги обоих этих средств входят в состав летальной инъекции, использующейся для смертной казни. Так что это отнюдь не рядовая процедура. (Третье средство в летальной инъекции, хлорид калия, останавливает сердце. Но при быстрой последовательной интубации оно, как вы понимаете, не применяется.)
Этомидат сработал через тридцать секунд: пациент полностью расслабился и погрузился в глубокое забытье, в котором уже не осознавал, что с ним происходит. Мы опустили его на спину и подложили под голову свернутое полотенце, чтобы немного выдвинуть ее вперед. В этот момент глаза его задергались – это означало, что миорелаксант оказал свой эффект.
Примерно через минуту после введения сукцинилхолина пациент был полностью обездвижен. Запрокинув ему голову, я ввел клинок ларингоскопа в рот и мимо языка протолкнул в валлекулу, пространство между открытым надгортанником и корнем языка. Потом приподнял ручку ларингоскопа. Обычно, когда я это делаю, надгортанник поднимается тоже, открывая голосовые связки.
Только не в этот раз. Надгортанник пациента оказался слишком длинным и крупным; он продолжал закрывать вход в трахею.
Я спросил про уровень кислорода у него в крови.
– Пока девяносто восемь, – отозвался специалист, отвечающий за дыхание.
Я вынул ларингоскоп, у которого был изогнутый клинок, и взял другой, с длинным и прямым. На этот раз, вместо того чтобы пытаться провести кончик за надгортанник, я намеренно протолкнул его мимо надгортанника и трахеи в пищевод – попасть туда совсем нетрудно. Потом правой рукой осторожно нажал пациенту на Адамово яблоко. Надавив на ручку ларингоскопа, я медленно потянул клинок обратно. Проходя мимо отверстия трахеи с ее хрящевыми кольцами, он снова оказался у меня в поле видимости. Надгортанник теперь был надежно прижат кончиком клинка. Не отрываясь, словно передо мной были глаза невесты в день венчания, я смотрел на нежнейшие голосовые связки. Вы, конечно, можете предпочитать закаты над Большим Каньоном или виды океанов. Но любой врач скорой помощи согласится, что – по крайней мере в процессе сложной интубации, – нет ничего прекрасней во вселенной, чем пара голосовых связок.
Я попросил сестру надавить ему на адамово яблоко, а сам правой рукой взял эндотрахеальную трубку. Внутри нее проходила длинная металлическая проволока, позволявшая придавать трубке нужную форму, которую она сохраняла на протяжении всей процедуры. Протолкнув рубку в рот справа, я проследил, чтобы она прошла в трахею. Как только трубка миновала голосовые связки, я осторожно вытащил проволоку, попросил специалиста по дыханию надуть шарик и передал трубку под его попечительство, пока сам проверял все вышеперечисленные пункты, чтобы убедиться, что трубка находится там, где и должна.
С ней все было в порядке. И когда через пару дней я пришел на дежурство, мне сказали, что пациент выписался: врач интенсивной терапии на следующий день направил его в специальную лечебницу для детоксикации. Я не был удивлен, когда узнал, что он ничего не помнил о своем визите в скорую помощь.
Не страшно. Я помнил все за него.