Пол Сьюард Ангелы спасения. Такая работа

Глава семнадцатая
Последняя ошибка
В отделении скорой помощи большинство пациентов для нас – новые. Мы берем карту с полки, смотрим жизненные показатели, узнаем жалобы. Если ситуация выглядит сложной, пробуем найти старую карту или хотя бы данные о последнем визите, ну или убедиться, что у нас ее нет. Потом идем в бокс, где находится пациент, чтобы впервые с ним увидеться. Я уже немного рассказывал о том, как помогаю пациентам почувствовать себя в безопасности, успокоиться и лучше понять то, что с ними происходит.
Однако той пациентке было абсолютно все равно, что я делаю: я пожал ей руку, но с тем же успехом мог заиграть на дудке или пуститься в пляс. У нее имелось собственное четкое представление о том, как должна пройти наша встреча, и она не собиралась от него отклоняться.
Для начала: она уже знала, кто лучше всех разбирается в ее проблеме – она сама. Точно так же она знала, что станет для этой проблемы наиболее правильным и подходящим решением. По ее мнению, моей задачей было только осуществить лечение, которое она уже спланировала, стараясь при этом поменьше ее беспокоить.
У ее самоуверенности были некоторые основания. Хотя ей перевалило за восемьдесят и она жила в доме престарелых, раньше моя пациентка была медсестрой и большую часть жизни проработала в этой самой больнице, на руководящих должностях, в том числе в отделении скорой помощи. Она не стала напрямую говорить мне, что начала здесь работать, когда я еще и слов таких, «скорая помощь», не знал, но, похоже, подумала именно это.
Когда я с ней поздоровался, она ответила вежливо, но сухо. Когда начал задавать вопросы о ее болезни, поинтересовалась в ответ, читал ли я ее карту? А если нет, то зачем явился в бокс? Просто поговорить?
На это я отвечал, что стараюсь сначала составить представление о пациенте, чтобы потом, просматривая карту, лучше понимать, что хочу в ней найти.
Она хмыкнула и заявила, что объяснит все попроще, явно подразумевая «попроще для такого дурачка, как ты». Итак, ее основная проблема – сердечная недостаточность. Она принимает диуретики (они помогают выводить избыток жидкости, с которым не справляется сердце) и дигоксин (старое лекарство, заставляющее сердце биться сильнее.) Обычно это действует, но в последние дни у нее усилилась одышка при ходьбе, не проходящая и в положении лежа. Это признаки того, что сердце не справляется с выведением жидкости из легких. Обычно в подобных случаях ее врач (очень уважаемый местный специалист) делает укол лазикса (сильного диуретика, хорошо справляющегося с выведением лишней жидкости, но одновременно вымывающего важные электролиты, в частности калий и натрий, ответственные за поддержание сердечного ритма), и все проходит. Однако сейчас врача нет в городе, а тот, кого он оставил вместо себя, нелюбезно разговаривал с ней по телефону (при этих словах я еле-еле сдержал изумление), так что она обратилась в скорую помощь, чтобы получить свой укол – и не более того.
Я кивнул и сказал, что все понял. Однако, поскольку она обращается к нам в первый раз, мне надо кое-что проверить. Она не против, если я все-таки ее осмотрю? Она молча пожала плечами – я счел это знаком согласия. Пациентка позволила мне выслушать ее легкие и сердце, прощупать пульс и проверить ноги на предмет отеков. Она разрешила даже пальпировать живот, чтобы убедиться, что печень не увеличена. Наконец, я спросил, могу ли взять у нее немного крови для анализа, сделать рентген грудной клетки и ЭКГ.
– Зачем? – фыркнула она. – Вы послушали легкие, пульс и оксигенация нормальные, и вы отлично знаете, что со мной.
Под оксигенацией она подразумевала уровень кислорода, который мы измеряем с помощью зажима на пальце: он определяет его по цвету крови.
Я решил, что лучше будет с уважением отнестись к ее познаниям и воспользоваться ими, а не идти наперекор. Поэтому поступил так, как стараюсь никогда не поступать: заговорил с ней на медицинском языке, давая тем самым понять, что отношусь к ней как к медику.
– Вы ежедневно принимаете гидрохлоротиазид, диуретик, вымывающий калий. Лазикс делает то же самое. Вы также получаете дигоксин. Из этого следует вывод, что мне надо хотя бы узнать ваш уровень калия и дигоксина, чтобы убедиться, что у вас не возникнет тяжелой аритмии. Повышенный уровень дигоксина увеличивает вероятность сердечной аритмии, связанной с недостатком калия.
Минуту она размышляла. Потом сказала:
– Ладно. Можете сделать рентген, анализ на электролиты и ЭКГ. Потом введете лазикс. А дальше я поеду домой. Вы знаете, что нет смысла проверять уровень дигоксина, если уровень калия в норме и ЭКГ без отклонений.
Она была права. Ей было за восемьдесят, она жила в доме престарелых, и сейчас давала мне урок по кардиологии, фармакологии и физиологии.
– Хорошо, договорились, – кивнул я, записывая назначения.
Двадцать минут спустя я получил кардиограмму, не показывавшую превышения уровня дигоксина или других отклонений от предыдущих показателей, а также снимок грудной клетки, подтверждавший сердечную недостаточность средней степени. Электролиты были в норме. Я ввел ей лазикс и отправил домой.
Собственно, это было все. В каком-то мазохистском смысле я даже получил удовольствие от ее визита. Весьма бодрит, когда встречаешь пациентов, полностью берущих ответственность за собственное лечение. И я никак не ожидал, что мы еще увидимся.
Однако два-три месяца спустя, в послеобеденное время, нам сообщили по рации, что скорая, в квартале от нас, везет в отделение женщину с остановкой сердца. Она без сознания, самостоятельного дыхания нет, на кардиограмме желудочковая фибрилляция, проводятся реанимационные мероприятия. Один раз применили дефибриллятор, катетер в вену поставить пока не удалось.
Вы уже знаете, что такие ситуации нередки. И знаете также, что в большинстве случаев, когда у пациента нет дыхания и пульса, он уже мертв.
В любом случае, мы всегда допускаем возможность ошибки. Поэтому, когда ее доставили в отделение, мы продолжили реанимацию, ввели внутривенно эпинефрин и амиодарон (лекарство, подавляющее анормальные сердечные ритмы) и снова использовали дефибриллятор. Одновременно я ее интубировал, чтобы обеспечить искусственную вентиляцию легких.
К моему удивлению, наши меры сработали. Внезапно, после второго или третьего разряда, монитор показал нормальный сердечный ритм, а на запястье появился отчетливый пульс. Кровяное давление восстановилось. Кожа порозовела. Казалось, мы успешно вытащили ее с того света. Оставалось проверить, вернулся ли разум вместе с телом.
Результаты проверки оказались неутешительными. Зрачки не реагировали на свет, она никак не отзывалась на наши обращения, не было рефлекторных движений в ответ на щипок за руку и растирание грудной клетки. Иными словами, отклик был тот же, что у манекена в магазине или статуи в парке.
Тем не менее состояние пациентки оставалось стабильным. Ее подключили к аппарату искусственной вентиляции легких; жизненные показатели были хорошими, сердце билось ровно. Больше мы ничем не могли ей помочь: пришло время отправлять ее в интенсивную терапию для наблюдения. Только тогда, впервые с момента ее прибытия, у меня появилось время присесть за стол, достать старую карту и пробежаться по записям. Тут я узнал ее имя и вспомнил о нашей предыдущей встрече.
И не только.
Кажется, я уже упоминал, что, как правило, врач скорой помощи видит своих пациентов только раз? Похоже, мне сразу, при первой встрече, следовало понять, что она станет исключением. И запомнить, что однажды я ее уже разочаровал, не прочитав вовремя карту.
Прямо под фамилией пациентки, на самой первой странице, ее почерком, таким же твердым и резким, как она сама, было написано, что в случае остановки сердца ни при каких обстоятельствах врач не должен предпринимать реанимационные мероприятия. Еще раз: никакой реанимации, дефибрилляции и искусственной вентиляции. Кроме того, категорически запрещается интубировать ее и поддерживать дыхание, если сама она дышать не сможет.
Я читал все это и как живую видел ее перед собой. Она качала головой, раздосадованная тем фактом, что в час величайшей нужды именно я достался ей в доктора. Потому что, как вы уже поняли, я проделал все, что она категорически запретила. И, что еще хуже, все страхи, заставившие ее подписать отказ от реанимации, стали явью: тело еще жило, сердце билось и нагнетало кровь, но мозг практически наверняка уже умер. Если даже, по какой-то невероятной случайности, искра жизни еще теплилась в нее внутри, я все равно нарушил строгие инструкции, которые она дала. И что теперь делать?
Оставалось одно: подчиниться ее последним распоряжениям. Я заглянул в конец карты и нашел имя ее ближайшего родственника, к которому следовало обратиться в случае необходимости.
Это оказался ее сын. Он жил недалеко от больницы. В карте был указан даже номер рабочего телефона. Я попросил сестер перевести ее в отдельную палату, чтобы создать некоторое уединение, а сам тем временем позвонил. Я сказал ему, что его мать привезли в больницу с остановкой сердца и что она умирает. Он не удивился. Думаю, он этого ждал. Я сообщил, как все произошло: ее доставили в бессознательном состоянии, и у меня не было времени – а по правде, я не нашел времени – заглянуть в ее карту. Я объяснил, что, не зная о ее распоряжениях, мы прибегли к реанимации, но, хотя сердце удалось запустить, мозг не ожил. Только просмотрев карту, я понял, что она хотела всеми средствами избежать состояния, в котором оказалась сейчас. Я спросил, не приедет ли он в больницу, чтобы повидать ее и решить со мной вместе, что делать дальше. Он сказал, что будет у нас через сорок минут.
За это время я определился с тем, что ему предложу. Единственное, что, по моему мнению, мы могли теперь сделать, это попытаться максимально соблюсти ее волю. Она написала, что ни в коем случае не хочет, чтобы ей искусственно поддерживали дыхание; если это потребуется, она предпочитает умереть.
Поэтому, когда ее сын прибыл, я предложил последовать этому распоряжению. Я отключу аппарат искусственной вентиляции легких и подсоединю эндотрахеальную трубку к отводу с кислородом. Это кран в форме буквы «Т», идущий от стены за кроватью в палате, через который кислород подается либо в трубку, либо просто в воздух. Ничто не помешает ей дышать самостоятельно – если она сможет. Дыхательные пути у нее проходимы, кислорода будет достаточно. Но если самостоятельного дыхания не появится, искусственно поддерживать его мы не станем. Все это время он, если захочет, может сидеть рядом с матерью, ожидая исхода.
Я ясно дал понять, что возобновление самостоятельного дыхания крайне маловероятно: она не дышала уже в тот момент, когда за ней приехала скорая. Я также сказал, что в противном случае через несколько минут ее сердце, в отсутствие кислорода, начнет замедляться и либо впадет в желудочковую фибрилляцию, либо просто перестанет биться. Он сказал, что она согласилась бы с нами.
Мы не стали отключать сердечный монитор и оксиметр, чтобы знать уровень кислорода у нее в крови. На тот момент он показывал сто процентов – все кровяные тельца были максимально насыщены кислородом. Я задернул занавес так, чтобы самому видеть цифры и показатели на экране, но заслонить их от ее сына. Он был согласен. Потребовалось всего пару секунд, чтобы отключить аппарат искусственной вентиляции легких и заменить его отводком. Сын присел на стул в изголовье кровати и взял пациентку за руку. Я сказал, что буду поблизости, потом отошел и поправил занавес. Ждать пришлось довольно долго. Помню, я все поглядывал на экран, наблюдая за тем, как падает уровень кислорода в крови, но острые пики на кардиограмме продолжают вспыхивать с регулярностью заведенных часов.
Пять минут, потом десять. После девяноста процентов уровень кислорода стал падать быстрее. При восьмидесяти процентах люди, не акклиматизированные к большим высотам, долго не выживают.
Но, похоже, ее сердце об этом не знало. Я представлял, как дисциплинированные мышечные волокна, пульсирующие у нее внутри, презрительно фыркают на какой-то там недостаток кислорода, который якобы должен препятствовать их работе.
По истечении пятнадцати минут, когда уровень кислорода упал ниже пятидесяти, я ненадолго присел рядом с ее сыном, по-прежнему державшим мать за руку. Нащупал пульс у нее на запястье: слабый, но все еще отчетливый. Сказал, что все должно было случиться быстрее; спросил, как он. Все в порядке, ответил сын. Он хорошо знал свою мать, и тот факт, что ее сердце не собиралось сдаваться, его не удивлял. Через двадцать минут уровень кислорода опустился ниже сорока и сердце начало сбиваться. Сердечный ритм замедлился, острые пики на мониторе стали превращаться в пологие холмы. Я осторожно пощупал пульс еще раз. Его не было. Я сказал сыну, что все кончено. Он осторожно положил ее руку к ней на грудь. Потом, поскольку все распоряжения о передаче тела в похоронное агентство были сделаны ею заранее, он поблагодарил меня и уехал.
Я отключил монитор, снял датчики и пошел работать.