Пневмония

ЭКГ представлена. Дайте письменные ответы на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск. • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз. • Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований. • Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. • Назначьте лечение и обоснуйте его. На 1-м этапе диагностического поиска отмечено, что у пациентки 67 лет с длительным анамнезом артериальной гипертонии, ранее страдавшей стенокардией II ФК, развился длительный повторный приступ стенокардии, не купировавшийся после применения нитра­тов. Безусловно, боль в грудной клетке у женщин часто не рассмат­ривается как имеющая ишемический генез, однако в данном случае имеется сочетание таких факторов риска как возраст и высокая ар­териальная гипертензия. Поэтому в первую очередь следует рас­сматривать это состояние как проявление ишемической болезни сердца. Учитывая длительность приступа, прежде всего необходима . думать о развитии инфаркта миокарда. На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре обращает на себя внимание повышенное АД (190/110 мм рт. ст.), соответству­ющее 3-й степени артериальной гипертонии. Другие патологиче­ские проявления не выявлены, однако это не противоречит диагнозу ишемической болезни сердца. На 3-м этапе диагностического поиска на ЭКГ выявляются из­менения в виде глубоких отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V2-V5. Данные изменения могут являться проявлени­ем инфаркта миокарда без зубца Q передней стенки левого желу­дочка. В то же время такая картина ЭКГ может соответствовать постинфарктному кардиосклерозу после ранее перенесенного ин­фаркта миокарда без зубца Q. Подтвердить наличие свежего некро­за миокарда в данном случае можно только по повышению уровня сердечных маркеров. Таким образом, предварительный диагноз можно сформулиро­вать так: «ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмен­та ST. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., очень высокого риска». Диагноз острого коронарного синдрома установлен на основа­нии клинической картины и ЭКГ-признаков, атеросклероз аорты и коронарных артерий является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основании выявления ИБС (ассоцииро­ванного клинического состояния), степень повышения АД - по уровню максимально повышенного давления (в данном случае сис толического), риск при 2-й степени повышения АД очень высок при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае ИБС). Общие мероприятия заключаются в соблюдении постельного режима, назначении ингаляции кислорода. Лекарственная терапия должна включать купирование болевого синдрома (учитывая невысо­кую интенсивность болевого синдрома, в качестве начальной тера­пии могут быть использованы ненаркотические аналгетики, например кеторолак 100 мг в/в), прием аспирина (250-300 мг сублингвально). Учитывая сохраняющийся при поступлении болевой синдром и повышение АД, целесообразно применение нитратов внутривенно (через дозатор лекарственных средств) в дозе 2-8 мг/ч до достиже­ния целевого уровня АД. Также необходимо продолжить терапию бета-адреноблокаторами. Для уточнения диагноза следует определить уровень сердечных маркеров (МВ-КФК, тропонин) через 6-12 часов после приступа. В дальнейшем необходимо провести ЭхоКГ для уточнения локаль­ной и глобальной сократимости миокарда, наличия гипертрофии миокарда у пациентки с АГ. После купирования острого эпизода необходимо продолжить по­стоянную плановую терапию, включающую бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. Крайне важно достичь норма­лизации АД. Эффективность антиангинальной терапии оценивают по результатам нагрузочной пробы. При сохранении стенокардии к терапии могут быть добавлены пролонгированные нитраты. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, повы­шен риск повторного инфаркта миокарда в той же зоне в течение ближайшего года. В связи с этим, если у пациентки будет выявлено повышение уровня тропонина или МВ-КФК, следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения реваскуляризации.

№ 3 Пациент П., 72 года, госпитализирован по скорой помощи в связи с затяжным приступом загрудинной боли. Болевой приступ возник около 5 часов утра, боль иррадиировала в область левой лопатки. Пациент самостоятельно принял шесть таблеток нитросорбида, без эффекта. В течение последних восьми лет страдает стенокардией напря­жения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоян­ную антиангинальную терапию не получает, при возникновении приступов загрудинных болей принимает изосордиба динитрат (10-20 мг сублингвально). В течение последних 12 лет страдает ар­териальной гипертонией, с максимальным повышением АД до 200/120 мм рт. ст. Субъективно повышение АД не ощущает, антигипертензивные препараты не принимает. Курит в течение 50 лет по 20 сигарет в день. Отец пациента умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда, мать - в возрасте 82 лет от онкологическо­го заболевания, страдала артериальной гипертонией. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 36,2°С, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфати­ческие узлы не увеличены, отеков нет. ЧД - 22 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие жуж­жащие хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент вто­рого тона над проекцией аорты, систолический шум над проекцией аорты, проводящийся на сосуды шеи. ЧСС - 92 в минуту. АД -170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех от­делах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушива­ется. Дизурических расстройств нет.