International symposium on emergency medicine

Razprava
Klinična slika bolnika s STEMI je v večini primerov tipična. Je hitro prepoznavna in nam v večini
primerov diagnostika ne dela težav, saj so prisotni tipični simptomi ter značilne elektrokardiografske
spremembe v ST segmentu. Včasih so lahko simptomi pri akutnem miokardnem infarktu prisotni
(bolečina, prizadetost) in so elektrokardiografske spremembe le nakazane, saj ni še prišlo do
transmuralne ishemije. Več diagnostičnih težav nam povzročajo akutni aortni sindromi (disekcija aorte,
penetrantni ulcerirajoči ulkus aorte, intramuralni hematom, grozeča ruptura anevrizme), saj je klinična
slika ter bolečina v nekaterih primerih zelo podobna akutnemu miokardnemu infarktu, terapevtski
postopek pa popolnoma drugačen. Na akutno aortno disekcijo vedno pomislimo, ko je bolečina
abruptna in najhujša takoj ob nastanku, pojavnost EKG sprememb pa ne kaže na akutni miokardni
infarkt. Diagnostični postopek pri naši bolnici je bil torej ustrezen, saj EKG spremembe ob prihodu niso
nakazovale jasne slike akutnega miokardnega infarkta. Zato smo se odločili opraviti urgentni CT
torakalne aorte. Pri naši bolnici bi bila tako diagnoza STEMI ob začetku reanimacije očitna (elevacije ST
segmenta v EKG), saj ni imela znanih dejavnikov tveganja za disekcijo aorte (neurejena hipertenzija,
ateroskleroza aorte, anevrizma aorte – že znana, bikuspidna aortna zaklopka, koarktacija aorte, genetske
bolezni veziva, uživanje kokaina in simpatikomimetikov, nosečnost, starost, spol ). Pojav ST elevacij v
230
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010

---

diagnozi so mu predpisali terapijo z blokatorji beta-receptorjev. Kljub terapiji je še vedno čutil neprijetno
razbijanje srca, predvsem po obroku. Pri telesnih naporih se je hitro utrudil, navajal težko sapo. Pri hitrem
teku je enkrat tudi omedlel. Oba brata imata znani HCM, oče je umrl zaradi srčnega popuščanja. Pred leti
je opravljal težje fizično delo, zaradi težav s srcem pa je v zadnjem času delal le še lažje dopoldansko
delo. Od terapije je ob sprejemu prejemal bisoprolol 10 mg/12 ur. 
Avskultatorno je bil slišen sistolni šum nad prekordijem, drugih posebnosti ob pregledu ni bilo. V EKG
zapisu je bil sinusni ritem s frekvenco 58/minuto, intermediarna srčna os ter znaki hipertrofije levega
prekata z motnjo repolarizacije. Na RTG sliki prsnega koša je bilo vidno povečano srce brez znakov
zastoja v pljučih. Ultrazvočno so bile vidne močno zadebeljene stene normalno velikega levega prekata.
V sistoli je bila vidna skoraj popolna obliteracija votline levega prekata predvsem na nivoju papilarnih
mišic, kjer je znašal telesistolični gradient v mirovanju 76 mm Hg. Na mitralni zaklopki je bil viden SAM
z zmerno mitralno regurgitacijo, usmerjeno posteriorno.
Zaradi neučinkovite medikamentozne terapije in bolnikovega zavračanja kirurškega zdravljenja smo
se odločili za katetrsko alkoholno ablacijo druge, tretje in četrte septalne veje Invazivno izmerjen
gradient med levim prekatom in aorto se je znižal iz 110 mmHg na 58 mmHg. Kontrolni ultrazvok srca
čez 2 meseca je pokazal znižanje maksimalnega gradienta na 36 mmHg. Ob kontroli se je bolnikova
zmogljivost izboljšala, vendar je kljub temu doživel sinkopo. Zaradi možnosti ventrikularnih motenj
ritma ob anamnezi sinkope smo se pri bolniku odločili za vstavitev kardioverterja-defibrilatorja in
obenem tudi srčnega spodbujevalnika tipa DDD. Ob prekatni elektrostimulaciji smo ultrazvočno
ugotovili dodatno znižnaje gradietna v iztočnem traktu v primerjavi s stanjem brez elektrostimulacije.
Pri bolniku smo dosegli subjektivno in objetivno izboljšanje s katetrsko alkoholno ablacijo in srčno
elektrostimulacijo.