EKG pri bolnikih z aortno disekcijo tipa A je redek pojav, saj so EKG spremembe pogojene s prizadetostjo
koronarnega žilja. V kolikor se dintimalni flap pojavi na koronarnih lističih in retrogradno prizadane ustje
koronarnih arterij, se pojavi akutna okluzija koronarnih arterij in s tem slika STEMI, saj lažni lumen zapre
ustje koronarne arterije. Več je takih primerov v literaturi, npr. pri bolniku z akutno disekcijo, ko so
ugotavljali znake STEMI ter cerebrovaskularnega inzulta. Že pred diagnozo so stabilnemu bolniku
aplicirali trombolitično terapijo, kar se je izkazalo za usodno. V našem primeru smo trombolitično
terapijo aplicirali kot edini možen terapevtski ukrep po 15 minutah neuspešne reanimacije, saj je bila
klinična slika STEMI popolnoma v ospredju z jasnimi EKG znaki ST elevacij. Po trombolitični terapiji so se
ST elevacije spustile, kar bi lahko nakazovalo uspešnost terapije, vendar je bila bolnica brez tipnih
pulzov. Ultrazvočno smo nato ugotavljali perikardialni izliv, ki smo ga kljub temu, da je bolnica dobila
trombolitično terapijo, punktirali, kar bi bilo terapevtsko diskutabilno, vendar se nam je zdela takrat to
še edina možnost za bolničino preživetje.
Seveda obstaja v primeru kar nekaj diagnostično terapevtskih dilem, ki bi mogoče spremenile potek
zdravljenja, vendar je ob zelo slabi prognozi preživetja pri akutni disekciji aorte tipa A (1-2% na uro v
prvih 24 urah), izjemno nizka možnost preživetja bolnice v bolnišnici brez 24-urne kardiovaskularne
kirurgije. Ob promptnem diagnosticiranju in opravljenem CT bi morala bolnica z nadzorovanim
transportom čimprej v urgentni kardiokirurški center (110 km) kar bi najverjetneje pomenilo smrt
bolnice med transportom, saj bi se to časovno ujemalo s časom rupture aorte v naši ustanovi
(najverjetneje med prelaganjem na preiskovalno mizo CT).
231
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2010
Teden dni pred prihodom v našo ambulanto je bila na bolniškem staležu zaradi bolečin v križu. Je
dolgoletna kadilka, anamneze arterijske hipertenzije ni navajala.
V sprejemni ambulanti je bila upočasnjena, orientirana, nekoliko prizadeta, acianotična, anikterična,
afebrilna, hipotenzivna (RR 87/38 mmHg), saturacija brez dodanega kisika 100 %. Frekvenca dihanja
16/min, P 53/min. Vratne vene so bile primerno polnjene, nad pljuči je bilo avskultatorno slišno
normalno dihanje, poklep sonoren. Srčna akcija je bila ritmična, normokardna, brez šumov. Trebuh palp.
mehak in neboleč, peristaltika slišna. Ledveni poklep neboleč. Okončine so bile brez pretibialnih
edemov. V EKG je bil sinus ritem s fr. 53/min, normalna srčna os, invertni T val v V1 in V2, denivelacije ST
spojnice (2 mm) v odvodih V4 - V6, perifernih pulzov v zanesljivostjo nismo tipali.
Laboratorijski izvidi: Lkci: 15,3 Erci: 3,97 Hb: 114 Ht: 0,352 MCV: 88,4 fl MCH: 28,8 MCHC: 326 RDW: 18,2
Trombociti: 257 Glukoza: 8,5 Secnina: 3,9 Kreatinin: 99 GFR 51 Kalij: 3,40 Natrij: 139 Kloridi: 111 CRP: 0,4
plinska analiza arterijske krvi na 4l O2: pH: 7,426 pCO2: 3,90 pO2: 19,10 HCO3: 18, BE: -4,1 Hb-HbO2: 1,00
Laktat: 2,9 mmo/L Troponin 0,08.
Bolnica je bila zaradi suma na AMI in hipotenzivnega stanja sprejeta v enoto intenzivne internistične
terapije. Zaradi neznačilne EKG slike (invertni T valovi v V1, V2, ter denivelacije ST spojnice v lateralnih
odvodih) smo se odločili, da pri bolnici pred sprejemmom v intenzivno enoto naše bolnišnice ter pred
morebitnim transportom v (PCI center), opravimo še CT slikanje aorte ter koronarnih arterij za ev.
izključitev disekcije aorte ali tromboze debla LKA.
Po prihodu na radiološki oddelek je bolnica po prelaganju na preiskovalno mizo nenadoma izgubila
zavest ter nehala dihati, pojavila se je sinusna bradikardija z elevacijami ST spojnice. CT preiskave nismo
opravili, saj smo promptno pričeli z reanimacijo.
Reanimacijo smo opravljali po ACLS protokolu. Zaradi jasne slike STEMI in nezmožnosti transporta
zaradi kritičnega stanja bolnice smo se odločili, da bolnici apliciramo trombolitično terapijo z Actilyse,
kar se nam je v tistem trenutku zdela najbolj smiselna rešitev, saj smo bili od urgentnega PCI centra
oddaljeni več kot 100 km, bolnica je bila pa zaradi jasne slike STEMI hudo življenjsko ogrožena. Po
aplikaciji trombolitične terapije so se elevacije ST spojnice spustile, vendar pulzi še vedno niso bili tipni.
Posumili smo na elektromehansko disociacijo, kar smo z UZ srca tudi potrdili. Prisoten je bil tudi
perikardialni izliv, ki smo ga tekom reanimacije punktirali, izpunktirali smo 35 mL serohemoragične
tekočine.
To bi lahko nakazovalo rupturo proste stene ob miokardnem infarktu ali tamponado zaradi disekcije
aorte, ki pa jo z UZ pregledom nismo uspeli potrditi.
Tekom reanimacije smo aplicirali 19 amp. Adrenalina, 5 amp. Atropina, 750 mL FR, Actilyse 15 mg i.v.,
Heparin 10000 IE.
Kljub reanimaciji pulzi niso bili tipni in ultrazvočno ni bilo znakov krčenja miokarda. Po 1 uri in 15 min
reanimacije smo zaradi asistolije reanimacijo prekinili.
Zaradi nejasnega vzroka smrti je bila pri bolnici opravljena obdukcija, ki je prikazala disekcijo aorte tip
A ki je segala od osrčnika pa do obeh iliakalnih arterij, prositna pa je bila tudi masivna krvavitev v osrčnik
in v plevralni prostor obojestransko.
Do'stlaringiz bilan baham: 
