Клиническая патофизиология патофизиология клиническая патофизиология клиническая патофизиология

Уплотнение тромбоцитарного тромба
. 
Во время агрегации активируется 
сократительный белок тромбоцитов — тромбостенин, который изменяет форму 
тромбоцитов и обеспечивает их максимальное приближение друг к другу в агрега-
тах, становящихся плотными и малопроницаемыми для компонентов крови.
Уплотнению, т. е. формированию стабильного тромбоцитарного тромба, спо-
собствуют также нити нерастворимого фибрина, образующиеся в зоне поврежде-
ния сосудистой стенки.
Таким образом, ведущую роль в механизмах гемостаза играют тромбоциты. 
Выделение ими тромбопластина способствует активации внешнего пути свертыва-
ния крови
.
Коагуляционный гемостаз. 
При повреждении более крупных сосудов (арте-
рий и вен) гемостаз осуществляется не только при участии тромбоцитов, но и бла-
годаря свертыванию крови и образованию коагуляционного тромба.
Необходимое условие для возникновения коагуляционного тромба — это вза-
имодействие не только плазменных и тромбоцитарных, но и тканевых факторов.
Фосфолипиды тромбоцитарных мембран (ф. III тромбоцитов) — место, где 
происходит фиксация прокоагулянтов и их активация.
Свертывание крови — сложный аутокаталитический процесс, при котором про-
исходит последовательная активация неактивных плазменных факторов и обра-
зование сериновых протеаз.

---

18.1. Гемостаз и его основные механизмы
69
Выделяют три последовательные стадии коагуляционного гемостаза:
1) образование активной протромбиназы;
2) образование тромбина;
3) образование фибрина.
Образование активной протромбиназы
происходит по внутреннему и внеш-
нему путям.
Внутренний путь 
начинается с контактной активации фактора XII при повреж-
дении сосудистой стенки. Этому способствуют обнаженные нити коллагена и дей-
ствие протеаз поврежденного эндотелия. Фаза контактной активации завершается 
образованием активного ф. XI (ф. ХIа). В этом процессе участвуют факторы Флет-
чера (плазменный прекалликреин) и Фитцджеральда (высокомолекулярный ки-
ниноген, ВМК), ускоряющие активацию ф. ХI и дополнительно обеспечивающие 
активацию ф. XII, а также ионов цинка. Фактор ХIа на мембране тромбоцитов пре-
вращает ф. IХ в ф. IХа. Далее образуется энзим-субстратный комплекс с включени-
ем ф. IХа, ф. Х, кофермента ф. VIII и участием ионов Са
2+
. Результатом этого про-
цесса становится образование ф. Ха. Фактор VIII — сложный мультимерный белок, 
состоящий из нескольких субъединиц. В качестве транспортной субъединицы ф. VIII 
служит фактор фон Виллебранда (ф. W), обеспечивающий стабильность в цирку-
ляторном русле ф. VIII и необходимую концентрацию его в зоне повреждения. По-
этому при выраженном дефиците ф. W отмечают дефицит активности ф. VIII.
Внешний путь. 
При этом пути образование протромбиназы
 
реализуется при 
повреждении сосудистой стенки и взаимодействии тканевых, тромбоцитарных 
и плазменных факторов гемостаза.
При повреждении тканей (например, сосудистой стенки) в кровь попадает тка-
невой тромбопластин (ф. III) — липопротеин, содержащий фосфолипиды и обла-
дающий протеазной активностью.
Важную роль в механизмах высвобождения данного тканевого фактора могут 
играть цитокины (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-
α
), активирующие образование и выделение 
ф. III из эндотелиальных клеток и моноцитов. Тканевой тромбопластин образует 
комплекс с ф. VII и ионами Са
2+
, этот комплекс активирует ф. Х.
Таким образом, внешний механизм ускоряет образование активной протром-
биназы, представленной комплексом (ф. Ха + ф. V + ф. III тромбоцитов + Са
2+
).
Существует дополнительная возможность активации ф. IX и XI комплексом 
ф. III — ф. VII (петля Джоссо), что способствует усилению образования тромбина 
во внутреннем пути.