ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 18
1.
Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб,
Болезнь Грейвса, болезнь Базедова). Это системное аутоиммунное
заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору
тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляется поражением
щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с
экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная
микседема, акропатия).
2.
Для синдрома тиреотоксикоза характерны: похудение (часто на
фоне повышенного аппетита), потливость,
тахикардия и ощущение
сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук (а порой,
всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость. Как
правило, симптомы развиваются и прогрессируют достаточно быстро. При
пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить
увеличение щитовидной железы, которая обычно безболезненная.
Эндокринная офтальмопатия (выраженный экзофтальм,
нередко имеющий
несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх,
слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век) сочетается только с
болезнью Грейвса.
Таким образом, наличие у данной пациентки синдром тиреотоксикоза в
сочетании с эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой,
аменореей позволяет заподозрить болезнь Грейвса.
3.
Показано определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ)
высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не
менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту
проводится определение уровня свободных Т4 и Т3,
если хотя бы один из
них повышен – речь идет о манифестном тиреотоксикозе, если они оба в
норме – о субклиническом. Специфическим маркером являются антитела к
рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).
Часто могут определяться высокие уровни антител к тиреоидной
пероксидазе (АТ–ТПО) и антител к тиреоглобулину (АТ–ТГ), но их
обнаружение не позволяет провести дифференциальную диагностику.
Рутинное определение уровня АТ-ТПО и АТ-ТГ
для диагностики болезни
Грейвса не рекомендуется.
4.
УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфия
щитовидной
железы
(ЩЖ),
рентгенологическое
исследование
с
контрастированным пищеводом, компьютерная томография и магнитно-
резонансная томография.
С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме
объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл.
Эхогенность железы при аутоиммунном
тиреотоксикозе равномерно
снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено. УЗИ
проводится всем пациентам с тиреотоксикозом.
Сцинтиграфия ЩЖ – наиболее часто используется изотопы технеция и
йода -
99
mTc,
123
I, реже
131
I. При болезни Грейвса отмечается равномерное
распределение изотопа. По накоплению и распределению изотопа можно
судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения
(диффузном или узловом), о наличии эктопированной ткани. Сцинтиграфия
ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже
нормы и с целью топической диагностики
эктопированной ткани ЩЖ или
загрудинного зоба.
Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с
контрастированием
барием
пищевода
помогают
диагностировать
загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению
к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и
пищевода.
5.
Цель
лечения:
устранение
клинических
симптомов
тиреотоксикоза, стойкая нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ,
иммунологическая ремиссия заболевания при аутоиммунном тиреотоксикозе.
До достижения эутиреоза следует ограничить
физическую нагрузку и
поступление йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.
Методы лечения тиреотоксикоза:
- консервативное (прием антитиреоидных
препаратов); - лечение радиоактивным
йодом; - оперативное (тиреоидэктомия).
Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед
оперативным лечением или радиойотерапией, а также, в отдельных группах
пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в
некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. Тиамазол (Тирозол,
Мерказолил) является препаратом
выбора для всех пациентов, которым
планируется проведение консервативного лечения.
Терапия радиоактивным йодом проводится в случае рецидива
тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения
(непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным
эутиреозом
в
течение
12-18
месяцев),
невозможности
приема
тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции),
отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.
