Клинические рекомендации esc по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма

4.3.2. Подкожный ИКД
Имплантация подкожного ИКД
Рекомендации
Класс
a
Уровень
b
Ссылки
с
Применение подкожных 
дефибрилляторов следует 
рассматривать в качестве 
альтернативы имплантируемым 
трансвенозно устройствам у пациентов 
с показаниями к ИКД-терапии, 
при отсутствии необходимости 
антибрадикардитической стимуляции, 
сердечной ресинхронизации или 
антитахикардитической стимуляции.
IIa
c
157, 158
Имплантация подкожного 
дефибриллятора может 
рассматриваться как альтернатива 
трансвенозным ИКД-системам в случае 
затруднений с венозным доступом, 
после экстракции ИКД вследствие 
инфицирования или у молодых 
пациентов с необходимостью 
длительной ИКД-терапии.
IIb
С
ГрЭк
Примечание: 
а
— класс рекомендаций, 
b
— уровень доказательности, 
с
— ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
Сокращения: ГрЭк — группа экспертов, участвовавших в подготовке данных 
рекомендаций, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
Учитывая сложности с доступом к правым каме-
рам сердца через венозную систему и частые про-
блемы с трансвенозными электродами, были разра-
ботаны подкожные дефибрилляторы с системой 
электродов, которые имплантируются с использова-
нием только подкожного доступа, вне грудной поло-
сти. Система включает три компонента: корпус 
ИКД, дистальный электрод для дефибрилляции 
и проксимальный электрод, расположенный при-
мерно в 8 см от кончика провода. Между кончиком 
провода и проксимальным электродом находится 
спиральный электрод для дефибрилляции относи-
тельно корпуса дефибриллятора. Электрод распола-
гают таким образом, чтобы дистальная часть про-
вода находилась у левого края грудины, а само 
устройство размещают в пятом межреберном проме-
жутке между левой передней и средней подмышеч-
ной линией. Точную конфигурацию электродов для 
детекции можно определить с помощью программа-
тора. Энергия разряда дефибриллятора составляет 
в большинстве случаев 80 Дж [159]. 
Опубликованнные данные свидетельствуют об 
эффективности применения подкожных дефибрил-
ляторов с целью профилактики внезапной смерти. 
Однако сведений о долгосрочной переносимости 
и безопасности терапии в настоящее время недоста-
точно. В одном из наиболее крупных исследований 
с участием 330 пациентов, где в 304 случаях были 
успешно имплантированы подкожные ИКД, при 
повторных программированиях устройств в течение 
11 месяцев наблюдения, не было отмечено наруше-
ний в работе электродов или осложнений, связанных 
с их имплантацией [157]. Все индуцированные эпи-
зоды были успешно купированы; из 119 эпизодов 
спонтанных желудочковых тахиаритмий (ЖТА), 
зафиксированных у 21 пациента, в 118 случаях эпизод 
был купирован аппаратом, в то время как 1 эпизод 
спонтанно разрешился во время зарядки устройства. 
Необоснованные срабатывания были зафиксированы 
у 13% пациентов, главным образом в связи с надже-
лудочковой тахикардией или избыточной детекцией 
Т-волны, что также наблюдалось у более молодых 
пациентов [160]. Недавно были опубликованы резуль-
таты анализа данных регистра, включавшего 472 
пациента, где за 18 месяцев наблюдения было зафик-
сировано 317 спонтанных эпизодов ЖА у 85 пациен-
тов. В 169 случаях (53%) было проведено лечение ЖТ 
или ФЖ, и только один пациент умер от рецидивиру-
ющей ФЖ и тяжелой брадикардии [161]. Исследова-
ния с применением подкожных ИКД перечислены 
в Web таблице 6 [157-165].
Подкожный кардиовертер-дефибриллятор не под-
ходит пациентам, которым требуется антибрадикар-
дическая стимуляция, за исключением тех случаев, 
когда эта стимуляция необходима только в постщо-
ковом периоде сразу после нанесения разряда (под-
кожные устройства могут производить стимуляцию 
в первые 30 секунд после нанесения шока). Кроме 
того, данный вид терапии неприменим у пациентов, 

---

29
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ
29
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
нуждающихся в постоянной кардиостимуляции, СРТ, 
а также лицам с тахиаритмиями, которым для купи-
рования приступа может понадобиться антитахикар-
дитическая стимуляция. Подкожное устройство осо-
бенно удобно при трудностях венозного доступа, 
у молодых пациентов, которым предстоит долгая 
жизнь с применением различных устройств, а также 
у пациентов с высоким риском бактериемии (напри-
мер, при наличии трансвенозного ИКД или сразу 
после его удаления). В целом, подкожные ИКД 
можно использовать для первичной профилактики 
ВСС, однако на сегодняшний день нет долгосрочных 
проспективных исследований с большой выборкой 
таких пациентов, и длительные эффекты применения 
подкожных ИКД еще не описаны. В отдельных иссле-
дованиях отмечалось повышение частоты неадекват-
ных срабатываний устройства и осложнений, требую-
щих повторного вмешательства [160]. Не до конца 
ясно, с чем были связаны эти результаты: с недоста-
точной информированностью или с наличием факто-
ров, повышающих риск необоснованных срабатыва-
ний ИКД в отдельных группах пациентов. Недавно 
были опубликованы результаты мета-анализа, вклю-
чавшего 852 пациента, где не было зафиксировано 
нарушений работы электродов и замена кардиовер-
тера-дефибриллятора потребовалась только трем 
пациентам в связи с необходимостью стимуляции 
ПЖ, в то время как неадекватная стимуляция была 
отмечена менее чем у 5% пациентов в последней 
набранной квартили [166]. В настоящий момент про-
должаются проспективные рандомизированные 
исследования, в которых сравнивается эффектив-
ность и частота осложнения для подкожного ИКД 
и стандартного ИКД [158].