Методичні рекомендації з написання історії хвороби пацієнта терапевтичного профілю.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Диференціальний діагноз проводиться шляхом порівняння найбільш важливих симптомів основного захворювання пацієнта з такими ж ознаками при інших хворобах.

Цей розділ починається з обґрунтування вибору захворювання з яким буде проводитись диференціальний діагноз. На початку описуються загальні прояви хвороби пацієнта з схожими захворюваннями. Далі проводиться порівняння кожного симптому, який виявили в скаргах, анамнезі, об’єктивних даних, при лабораторних та інструментальних обстеженнях у даному випадку з подібними симптомами при інших захворюваннях.
Необхідно враховувати відсутність тих симптомів у пацієнта, якого курируємо, які характерні для захворювань з яким проводимо диференціальний діагноз і, навпаки, наявність симптомів, характерних для іншого захворювання.
Диференціальна діагностика проводиться в тому ж порядку, в якому проводилось обстеження пацієнта: спочатку порівнюються скарги, потім дані анамнезу, результати об’єктивного обстеження і, наприкінці, додаткових методів обстеження.
На основі проведеного порівняння робиться висновок про наявність або відсутність захворювання у пацієнта якого курируємо


ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

При встановлені клінічного діагнозу проводиться посилання на попередній діагноз і диференціальну діагностику; далі використовуються дані додаткових методів обстеження, які підтверджують дане захворювання.

Необхідно окремо проводити обґрунтування основного, супутніх захворювань та ускладнень, обґрунтовуючи кожну позицію окремо.


ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

В цьому розділі робиться опис сучасних уявлень про етіологію та патогенез захворювання, причинах та механізмах його розвитку.

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

Розділ лікування висвітлюється в двох напрямках:

• 
  принципи лікування, показаного при даній хворобі;
  
• 
  фактичне лікування, яке проведене пацієнту.
  

Режим та рекомендації по дієті.
Медикаментозна терапія (виділити етіологічне, патогенетичне і симптоматичне лікування). Виписати рецепти.
Вказати механізм дії препаратів, показання, побічну дію, орієнтовні терміни призначення лікування.
Далі описуються фізіотерапевтичне, санаторно-курортне лікування, показання і протипоказання до них
Профілактичні вказівки повинні включати в себе рекомендації умов праці та життя, дієти та медикаментозне призначення поза межами стаціонару.


ПРОГНОЗ

Прогноз описується по відношенню до: одужання, життя і працездатності. Прогноз може бути: позитивним, сумнівним, негативним.

Прогноз по відношенню одужання вважається позитивним, якщо є впевненість, що у пацієнта наступає одужання; сумнівним – якщо немає впевненості у повному одужанні, і негативним – якщо захворювання невиліковне і має хронічно прогресуючу течію.
Прогноз по відношенню до життя може бути позитивним у тому випадку, якщо пацієнту не загрожують ускладнення, які несуть загрозу життю; сумнівний – якщо при визначених ситуаціях у пацієнта може настати смерть і негативний – якщо у смерть пацієнта від захворювання невідворотна
Прогноз по відношенню працездатності вирішується в плані тимчасової або стійкої її втрати (групи інвалідності) з врахуванням ступені функціональних порушень і професії пацієнта.