Методичні рекомендації з написання історії хвороби пацієнта терапевтичного профілю.

НЕРВОВА ТА ЕНДОКРИННА СИСТЕМИ


Визначення: настрою хворого, сон, пам’ять, зіничних рефлексів, наявність очних симптомів. Симптом Ромберга, характер дермографізму, слух, зір.
Огляд і пальпація щитоподібної залози.


ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Попередній діагноз встановлюється на основі аналізу скарг, анамнезу та об’єктивних даних, які підтверджують дане захворювання (використовуються тільки ті ознаки, які характерні для захворювання), враховується і ефективність проведеної терапії. В діагнозі може відображатися форма, фаза, стадія, як протікає захворювання тощо. Визначення основного, супутнього захворювань та ускладнень проводиться окремо.


ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА

Виходячи з попереднього діагнозу студент складає індивідуальний план спостереження за пацієнтом та його обстеження, консультації інших спеціалістів.

Додаткові методи обстеження повинні бути направлені на рішення питань діагностики, функціонального стану органів та систем, задіяних у патологічному процесі, ступінь активності захворювання, його локалізація.
Обов’язковими для всіх є наступні методи: загальний аналіз крові і сечі, кров на реакцію Вассермана, онкоогляд, рентгенологічне обстеження органів грудної клітки.


РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТА

В цій розділ вносяться результати лабораторних, рентгенологічних та інших методів обстеження з обов’язковою їх оцінкою. Приводяться консультації інших спеціалістів.

Результати обстеження приводяться в наступному порядку:

1. 
   Загальний аналіз крові;
   
2. 
   Біохімічні аналізи крові (кров на вміст глюкози, ліпідограма, протеїнограма тощо);
   
3. 
   Загальний аналіз сечі;
   
4. 
   Додаткові лабораторні обстеження (мокротиння, сечі, копрограма тощо)
   
5. 
   Результати інструментальних обстежень (рентгенологічні, інструментальні та інші)
   
6. 
   Результати консультацій спеціалістів (окуліст, гінеколог тощо).
   

Якщо якісь обстеження проводились не один раз, вносяться показники першого і останнього для того, щоб відобразити динаміку.