Mehnat muhofazasi va ekologiya

DАLOLАTNOMА
(3 nusxada to’ldiriladi)
1. Baxtsiz hodisa sodir bo’lgan ta`lim muassasasi nomi ___________
2.Ta`lim muassasasi manzili _________________________________
3. Jabrlanuvchining familiyasi, ismi, otasining ismi:
________________________________________________________
4. Jinsi___________________________________________________
5. Yoshi, yil,oy tug’ilgan kuni_________________________________
6.Jabrlanuvchi qaysi sinfda (guruhda)o’qishi_______________________
7. Baxtsiz hodisa sodir bo’lgan joy_______________________________
8. Baxtsiz hodisa sodir bo’lgan manzildagi o’qituvchi, tadbir o’tkazgan rahbarning familiyasi, ismi, otasining ismi_____________________
9.Xavfsizlik texnikasidan yo’riqnoma o’tkazilganligi to’g’risidagi ma`lumotlar_________________________________________________
10. Baxtsiz hodisa sodir bo’lgan vaqt____________________________
11. Baxtsiz hodisa turi_______________________________
12.Baxtsiz hodisa to’g’risida umumiy ma`lumotlar__________________
13. Tashxis____________________________________________________
14. Baxtsiz hodisaning kelib chiqish sabablari_____________________
__________________________________________________________
15. Baxtsiz hodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari;__________
__________________________________________________________
16. Baxtsiz hodisa guvohlari_____________________________________
__________________________________________________________


Dalolatnoma tuzildi__________________________________________
(yil,kun,oy)


Komissiya raisi______________________________________________
(F.I.O., imzo)
Komissiya a`zolari___________________________________________
(F.I.O., imzo)
20__ yil «________»_______
(sana) (oy)

2-ilova
Muassasa bo’yicha baxtsiz hodisalarni rasmiylashtirish jurnali

____________________________________________________bo’yicha
(korxona, muassasa, firmaning nomi)

T/r	Baxtsiz xodisa yuz bergan kun, vaqt	Jabrlanuvchining familiyasi, ismi, otasini ismi	Tug’ilgan yil	Qaysi sinf (guruhda) o’qigan	Baxtsiz xodisa sodir bo’lgan joy (auditoriya, laboratoriya, sinf, ustaxona, tadbir mo’ljallangan joy)	Baxtsiz xodisaning ke-lib chiqish sa- bablari xaqida qisqacha ma`lumot	N-1 formasidagi dalolatnomani to’ldi- rish sanasi	Baxtsiz hodisaning oqibatlari	Ko’rilgan choralar haqida ma`lumot	Ilova
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

3-ilova