Mashg’ulot №11. Mavzu: Shoshilinch holatlar (infektsion toksik va gipovolemikkaraxtlik, O’JE, miya shishi, krup, tirishish va gipertermiya). Gemorragik sindrom b-n kechuvchi kasalliklar taqqoslash tashxisi Mavzu bayoni

Degidratatsion shok
Degidratatsion shok holati vabo, salmonellyoz, ovqat toksiko-infektsiyalari va enterokolitlar mahalida boshlanishi mumkin.
Ketma-ket qayt qilish va shir-shir ich ketish bilan ta’riflanadigan kasalliklarda ko’pincha organizmda suvsizlayish alomatlari ko’rinadi. Yo’qotilgan suyuqlik hajmiga qarab suvsizlanish (degidratatsiya)ningIV darajasi ajratiladi: I Darajadagi degidratatsiyada bemor tanasi og’irligining 1-3 % miqdorida suyuqlik yo’qotiladi. Bunda bemor organizmida aytarlik o’zgarishlar yuz bermaydi.
II Darajadagi degidratatsiyada bemor tanasi vaznining 4-6 % miqdorida suyuqlik yo’qotadi. Tomirlarda qon va to’qimalardagi suyuqlik miqdori ozgina kamayadi. Shunga yarasha belgilar ko’rinadi.
III Darajadagi degidratastiada bemor vaznining 7-9 % miqdorida suyuqlik yo’qotadi. Plazma ancha kamayishi hisobiga qon quyuqlashadi, puls bosimi pasayadi, buyrak orqali o’tadigan qon miqdori kamayadi, periferik tomirlarda qon aylanishi izdan chiqib, metabolizm buziladi.
IV Darajadagi degidratatsiyada bemor tanasi vaznining 10 % va bundan ko’p miqdorda suyuqlik yo’qolib, degidratatsion shok boshlanadi. Yurakka qaytib keladigan va sistolada yuraqdan chiqariladigan qon miqdori kamayadi. Periferik qon aylanishi izdan chiqib, gematokrit ko’rsatkichi ko’payadi. To’qimalarda gipoksiya, metabolik atsidoz va respirator alkaloz boshlanadi. Shuning gipotoniya azotemiya yuz beradi, buyrakning filtrlash faoliyati mutlaqo to’xtaydi, muskullarda fibrillyatsiya alomatlari kuzatiladi.
Yuqorida qayd qilganimizdek, I darajadagi degidratatsiyad bemor ahvolida yaqqol ko’rinadigan kasallik alomatlari kuzatilmaydi va bemorga intensiv terapiya tayinlash zaruriyati bo’lmaydi. Bunday holda bemorga oralit, regidron, glyukosolan ichiriladi (peroral regidratatsiya).
II darajadagi degidratatsiya yuz berganda ham ko’pincha peroral regidratatsiya usuli kifoya qiladi.
III darajadagi degidratatsiyada bemor sulayib yotadi, ba’zi muskullar turkumi qisqarib, tortishaveradi. Badan terisi rangi o’chib, quruq ko’rinadi, elatsikligi kamayib ketadi. Bemor ketma-ket qayt qiladi, tez-tez (kuniga 20-40 marta) ichi ketadi, tovushi chiqmay, pichillab gaplashadi, yurak tonlari juda bo’g’iq eshitiladi.
Tegishli usullar bilan tekshirib ko’rilganda, harakatdan qon hajmi (HQH) 20 %gacha kamaygan bo’lib chiqadi. Qaliy 3, 5 mmol/l gacha, xlor miqdori 85 mmol/l gacha kamayadi. Natriy 150 mmol/l gacha ko’payib, plazmaning solishtirma og’irligi 10-32gacha tenglashib qoladi. Algoverning shok indeksi 1, S ni tashkil qiladi, gematokrit 0, 50 ga teng bo’ladi.
Bunday holatda harakatdagi qon hajmini ko’paytirish, markaziy va periferik gemodinamikani asliga keltirish, suv-elektrolitlar almashinuvini normallashtirish uchun bemor venasiga o’rnatilgan kateter orqali poliionli eritmalar (atsesol, xlosol, trisol, kvartosol, disol, laktosol) yuboriladi. Bu eritmalar ilitilgan holda dastlabki 2-4 soat davomida minutiga 80-100 ml dan oqim holida yuboriladi. Keyin infuziyani davom ettirib, eritmalar minutiga 10-20 ml hisobida yuborib turiladi. Bu suyuqliklarni yuborish vaqtida markaziy vena bosimi, gematokrit, diurez, plazmaning solishtirma og’irligi ku-zatib boriladi.
Tuzli eritmalardan tashqari poliglyukin (10 mg/kg) va reopoliglyukin (10 mg/kg) ham tayinlanadi.
III darajadagi degidratatsiyada bemorning ahvoli ba’zan ancha og’ir bo’ladi.Bemor hech narsaga e’tibor bermay, holati razm bo’lib yotar, vaqti-vaqti bilan unda tajovuzkorlik harakatlari paydo bo’ladi, muskullari tortishib, qisqarib turadi, hiqichoq to’tadi. Bemorning badani ko’kimtir tus oladi. Ovozi chiqmaydi. Shilliq pardalari, ko’z oqi qurib turadi. Qorni ichiga tortilib qoladi. Yurak tonlari bo’g’iq bo’ladi, gipotoniya aniqlanadi. Bemor tez-tez nafas oladi. Tana harorati pasayib ke-tadi, oliguriya kuzatiladi.
Harakatdagi qon hajmi 25 %gacha kamayadi. Kaliy miqdori 3 mmol/l gacha, xlor 80 mmol/l gacha kamayadi. Natriy 155 mmol/l gacha ko’payib, plazmaning solishtirma og’nrligi 1036 gacha ko’tariladi. Algover shok indeksi 1, 1-1,5, gematokrit 0,55tacha bo’lib chiqadi. Bunday hollarda intoksikatsiyani kamaytirish uchuk venaga tomchilab insulin (5 birlik) qo’shilgan glyukoza eritmasi (5%-400 ml) kaliy xlorid (3%-40 ml) qo`yiladi. Hujayralar membranalarini mustahkamlash uchui venadan 1-5 mg/kg hnsobidan prednizolon (5%li glyukozada suyultirilgan holda) yuboriladi.
Atsidozni bartaraf qilish uchun natriy gidrokarbonatning 4%li eritmasidan tegishli miqdorda (atsidozning ko’p-ozligiga qarab) venaga tomchilab yuboriladi.
Porteolizni susaytirish uchun kontrikalni izotonik eritmada suyultirib, tomchilab venaga qo`yiladi (kuniga tana vaznining har kilogrammiga 500 000 TB hisobidan).
IV darajadagi degidratatsiya holatida bemor ahvoli juda og’ir bo’ladi.Ko’zlarning oqi qurib, xira tortib qoladi. Midriaz aniqlanadi. Ko’z sokdalari ich-ichiga tortib, bemor yuzi chaqaq-chaqaq bo’lib ketadi. Yurak tonlari zo’rg’a eshitiladi. Tez-tez takrorlanib turadigan ekstrasistoliya aniqlanadi. Perikardning ishqalanish tovushi eshitiladi. Bemor juda tez-tez (har daqiqada 60 gacha) nafas oladi, anuriya kuzatiladi, ayni vaqtda u beto’xtov qusadi, tinmasdan shir-shir ichi ketadi. Bemorni tzshnalik ancha qiynaydi. Og’iz bo’shlig’i shilliq pardasi va til qurib, qaqrab ketadi. Bemor yuzi, badani va qo’l-oyoqlari ko’kimtir tus oladi. Terisi va teri osti to’qimasi elatsikligi yo’qoladi. Bemorning ovozi chiqmaydi u pichillab gapiradi. Hamma muskullari tortishib qisqargan holda bo’ladi. Pulsi qo’lga ilinmaydi, qon bosimi ancha pasayib ketadi. Tekshirganda harakatdagi qon miqdori 30 %gacha tushib, kaliy miqdori 2,5 mmol/l, xlor miqdori esa 80 mmol/l. tacha kamaygan, natriy 155 mmol/l gacha ko’paygan, plazma solishtirma og’irligi 1036 gacha borib qolgan. Algoverning shok indeksi 1,5 gacha ko’paygan bo’lib chiqadi. Gematokrit 0,55ni tashkil qiladi. Bunday holatda degidratatsiya (suvsirash) kasallik manzarasida asosiy o’ringa o’tib, bemor taqdirini hal qiluvchi omil bo’lib qoladi, shu munosabat bilan davo chora-tadbirlari birinchi navbatda ana shu suvsirash holatini bartaraf qilishga qaratilgan bo’lishi zarur. Boshqacha aytganda, yo’qotilgan suyuqlik, tuzlar va oqsil moddalar o’rnini zudlik bilan to’ldirish kerak bo’ladi (regidratatsiya).
Bemor yo’qotayotgan suyuqlik miqdoriga soat sari hisoblab, tekshirib turish kerak.
Tuzli eritmalar bemorning ahvoliga qarab 3-5 kun davomida quyib turiladn. Keksa bemorlarga suyuqlik sekinroq qo`yiladi, suyuqlikning 40 %ni 4-8 soat davomida yuborish tavsiya etiladi. Bemorga, suyuqlik yuborilayotganda bemordagi degidrattsiyaning xilini (gipotonik, izotonik, gipertonik degidratatsiyani) hisobga olmoq kerak.
Davo bemor venasiga 37°C haroratgacha ilitilgan polkion eritmalar (kvartasol, atsesol) yuborishdan boshlanadi (eritmani shprits bilan har minutda 80-120 mldan yuboriladi).Umuman bir kecha-kunduzda yuboriladigan eritma miqdori degidratatsiya darajasiga qarab 4-10 litrni tashkil qiladi. Qusish to’xtab, gemodinamik ko’rsatkichlar va buyrakning ajratish faoliyati normallashgach, eritmani venadan yuborish to’xtatiladi.
2 litr poliion eritma yuborilgandan so’ng, suyuqlik yuborish tezligini sekinlatib uni har minutda 10 mldan yuborishga o’tish, mumkin. Suyuqlikni tezroq yuborish uchun qo’l va oyoq venalarining ikki-uch joyiga bir yo’la igna solish mumkin, venaga tushish qiyin bo’lsa, venesektsiya qilinadi. Tuzli eritmalarni o’z vaqtida yuborish hal qiluvchi rolni o’ynaydi. Bu vaqtda yurakni quvvatlovchi dorilarni tayinlash tavsiya etilmaydi. Adrenalin, efedrin va shu kabi dorilarni tayinlash ta’qiqlanadi. Odatda poliion eritmalar yuborishga kirishilganidan keyin oradan 15-25 minut o’tishi bilan bemor pulsi qo’lga ilinadi va qon bosimi aniqlana boshlaydi. 30-45 minut o’tgach esa nafas bir qadar izga tushib, tananing ko’kimtir rangi yo’qola boshlaydi. Bemorning ovozi paydo bo’ladi. 4-6 soat o’tgach bemorning ahvoli ancha yaxshi bo’lib qoladi, lekin buning uchun odatda bemorga 5-10 litr eritma yuborilgan bo’lishi kerak. Trisol eritmasi uzoq muddat ishlatilganda metabolik alkaloz va giperkaliemiya paydo bo’lishi mumkin. Bu holda disol eritmasi qo’llaniladi. Tuzli eritmalar bilan davo qilish zaruriyati tug’ilganida kvartasol yoki atsesol eritmalari tavsiya etiladi. Bemorlarga kaliy orotat yoki panangin (bir kunda 1-2 tabletkadan 3 mahal),natriy tsitrat yoki astetat (10% lieritmasi bir osh qoshiqdan kuniga 3 mahal) ichiriladi. Tuzli eritmalarni yuborish keyingi kunlarda ham davom ettiriladi (bemor axlati, qusug’i, siydigi bilan yo’qotgan suyuqlik miqdoriga qarab).
Bemor ahvoli juda og’ir bo’lganda birinchi kun davomida 10-15 litr atrofida, keyingi 3-5 kun davomida yo’qotilgan suyuqlik miqdoriga qarab tegishli miqdorda tuzli eritmalar yuboriladi. Davolash davomida bemorda reaktsiya (et uvishib qaltirash, isitma chiqishi) paydo bo’lgan taqdirda ham eritmalar yuborish davom ettirilaveradi va yuboriladigan eritmalarga 1 %li dimedroldan 1-2 ml yoki pipolfen qo’shiladi. Agar reaktsiya juda qattiq bo’lsa, prednizolon tayinlanadi (bir kecha-kunduzda 30-60 mg).Bunday hollarda izotonik natriy xlorid zritmasi bilan davolash mumkin emas. Chunki eritma bemor organizmidagi kaliy va natriy gidrokarbonatyetishmovchiligining o’rnini bosmasdan, balki plazmaning giperosmotik holati boshlanib, hujayralarning ikkilamchi suvsizlanishiga sabab bo’lishi mumkin. Shuningdek, 5%li glyukoza eritmasini ham ko’p miqdordayuborish mumkin emas. Chunki glyukoza eritmasi yuborilganda u elektrolit yetishmovchiligini bartaraf etmaydi, aksincha, plazmadagi elektrolitlar ayniqsa kaliy kontsentratsiyasini kamaytiradi. Qon quyish, qonning o’rnini bosadigan preparatlar tayinlash ham tavsiya etilmaydi. Tomirlarda qon ivib qolishining oldini olish uchun bemorga geparin. (sutkasiga 250-500 birlik /kg) avval venasidan, keyin kindik atrofidagi teri osti kletchatkasidan yuboriladi. Oqim holida venaga asta-sekin kaltsiy glyukonat (10%-10 ml) qo`yiladi. Periferik qon tomirlar spazmini bartaraf qilish, bosh miya shishuvining oldini olish va tirishuv sindromini to’xtatish maqsadida venaga droperidol (0,25%- 0,1-0, 2 ml/kg) yuboriladi. Psixomotor qo’zg’alish holatlarida seduksen (0,5%-2 ml) tayinlanadi. Organizmda energiya almashinuvi jarayonini yaxshilash uchun askorbinat kislota (5%-10 ml) oqim holida venaga qo`yiladi. buyraklarda qon aylanishini yaxshilash uchun venadan eufillin (2,4%-5 ml dan kuniga 2 mahal) tomchilab yuboriladi.
Gistaminga qarshi ta’sir ko’rsatish uchun dimedrol (1%-2-3 ml) tayinlanadi. Enteropatogen bakteriyalarga qarshi ta’sir ko’rsatadigan antibiotiklar ham (masalan levomitsetinning suktsinat natriysi bir kunda 1 g dan 1mahal) venaga yuboriladi.
Bemorning bo`rni orqali namlangan kislorod beriladi. Bemorni yaxshilab o’rab, oyoqlariga isitgich qo’yiladi. Unga achchiq choy yoki kofe berish foydali. Bemorning ahvoli yaxshilanganidan keyin unga regidron eritmasini ichirib, davo davom ettiriladi.