Маъруза машғулотлар мавзуси соат

/. l-rasm. 0 ‘pka hajmlarining umumiy qabul qilingan terminologiyasi

19 Homilada birinchi nafas harakatlari homiladorlik davrining 11-haftasidayoq aniqlanadi. Nafas davri kam hollarda 10 daqiqadan ko‘p davom etadi va 1-2 soat davom etadigan nafas qisilishi bilan almashinadi. Homiladorlikning III choragida nafas harakatlari davomiyligi sutkasiga bir necha soatga yetadi. Tug‘ilish jarayonida o‘pkadan 30 ml/kg ga yaqin suyuqlik adsorbsiyalanadi. Birinchi bir necha nafas olishlar yuqori transpulmonal bosim rivojlanishi bilan (50 sm H20 ga yaqin) kechib, keyin o‘pka to‘liq ochiladi. Yetuk tug‘ilgan chaqaloqda o‘pkaning umumiy sig‘imi taxminan 160 ml ni tashkil etadi va buning taxminan yarmi funksional qoldiq sig‘imiga to‘g‘ri keladi. Chaqaloqning nafas hajmi taxminan 6 ml/kg ga, minutlik ventilatsiya - 200-300 ml/kg/min ga to‘g‘ri keladi. Maiumki, o‘pkaga kirgan havoning hammasi ham perfuziyalanadigan alveolalarga yetib borib, gaz almashinuvida qatnashavermaydi. Nafas hajmining (VT) qon bilan gaz almashinuvida qatnashmaydigan qismi o‘lik nafas bo‘shlig‘i (VD) deb aytiladi. Nafas hajmida oMik bo‘shliq fraksiyasi (VD/VT) barcha yosh guruhlarida deyarli bir xil (0,3) bo‘ladi. Biroq, chaqaloqlarda o‘lik bo‘shliqning mutlaq o‘lchamlarining kichikligi (2 ml/kg) ularda narkoz va nafas apparatlarining unsurlarini tanlashga alohida e’tibor qaratishni talab qiladi. 0 ‘pkaning miqdoriy hajmi, alveolyar ventilatsiyasi (VA) kattalarnikiga nisbatan (60 ml/kg/min) chaqaloqlarda ancha yuqori - 100- 150 ml/kg/min. Alveolyar havo va tashqi muhit o‘rtasida gaz almashinuvi nafas mushaklarming ritmik qisqarishi natijasida amalga oshadi. Mushak quvvatining kattaligi gaz harakati hajmi va tezligini aniqlab beradi, shuning uchun ushbu ko‘rsatkichlaming o‘zaro ta’siri, ma’lum darajada mexanika qonunlari asosida tasvirlanishi mumkin. Havoning nafas yo‘llaridan harakatlanishiga ikki xilda - tekis va notekis (aerodinamik) qarshilik qo‘yilishi mumkin. Klinik fiziologiy ada о ‘pka va ко ‘ krak qafasining elastik xususiyatlarini tavsiflash uchun ko‘pincha «податливость»/«ке^ауиусЬап1 ik» - elastikka qarama-qarshi kattalik atamasi qoilaniladi. Kengayuvchanlik (C) bosim o‘zgarish birligiga nisbatan hajm o‘zgarish qobiliyati sifatida aniqlanadi: С = AV/AP va 1 sm sim. ust. Ga litrda

20 belgilanadi. 0 ‘pkaning kengayuvchanligi yoshga nisbatan kuchli o‘zgaradi (chaqaloqda CL=0,004 1/sm H20 ga teng boisa, kata odamda -0,15 1/sm H20). Kengayuvchanlik kattaligi o‘pkaning morfologik xususiyatlari, o‘pka tomirlarida qon hajmi, oraliq bo‘shliqda suyuqlik miqdori, gaz almashinuvida qatnashadigan bronxlar faoliyatiga bog‘liq boiadi, 0 ‘pka cho‘ziluvchanligining pasayishi nafas olishning qiyinlashish alomatlari, o‘pka shishi, o‘pka torayishi, to‘qima ichi emfizema, davomli operatsiyalardan so‘ng kuzatiladi. Nafas yoilarning aerodinamik qarshiligi, havo hajmli harakati tezligiga erishish uchun zarur boigan bosim farqi kattaligi: Rm = AP/V, sm H20 / (1 • s) bilan aniqlanadi. Aerodinamik qarshilik kattaligiga havo yoilari radiusi, ularning uzunligi, shuningdek, havoning yopishqoqligi juda katta ta’sir oikazadi. Biroq yuqori nafas yoilari umumiy aerodinamik qarshilikning 20%ni ham tashkil qilmaydi. Bu bronxlar boiinishining to‘rtinchi bo‘g‘inidan boshlab ulaming bo‘shliqlari yigindisi oshib borishi bilan bogiiq. Shuning uchun klinik amaliyotda aerodinamik qarshilikning sezilarli oshishi yuqori va quyi nafas yoilarining birinchi uch bo‘g‘inining oikazuvchanligi buzilgandagina kuzatiladi. Bo‘g‘- ma laringit, ovoz bog‘ lami osti shishida, torayuvchan traxeobronxitda aerodinamik qarshilikning keskin oshishi kuzatiladi. Shuni esda tutish lozimki, chaqaloqqa nazogastral zond qo‘yish, nafas yoilarining aerodinamik qarshiligini 50 %dan ko‘p oshirishi mumkin. Alveolyar-kapillar membrana orqali gazlar oiishi fizika qonunlariga asosan amalga oshadi. Vaqt birligida o‘pka membranasi orqali oiadigan gaz miqdori, ya’ni diffuziya tezligi membrananing ikkala tomonidagi gaz bosimi farqiga to‘g‘ri va diffuziya qarshiligiga qarama-qarshi proporsionaldir. o‘pkada gazlar diffuziyasi qarshiligini tavsiflash uchun qarama-qarshi kattalikni, ya’ni o‘pkaning diffuzion qobiliyati deb ataladigan oikazuvchanlik qoilanilishi qabul qilingan. Bu 1 minutda alveolyar-kapillar membrana orqali membrananing ikkala tomonida gaz parsial bosimi farqi 1 mm sim. ust. Ga teng boiganda o‘tadigan gaz miqdoriga teng. Diffuzion imkoniyat o‘pka yuzasiga proporsional boiadi, shuning uchun pediat-

21 riya amaliyotida, odatda, diffuzion qobiliyatning absolyut sonlariga emas, balki uning funksional sig‘imga nisbatiga e’tibor qaratiladi. Bu tavsif barcha yosh guruhlaridagi bolalarda deyarli bir xilda bo‘ladi. Odatda, gazlar diffuziyasining buzilishi, kislorod-gaz almashinuvida namoyon bo‘ladi, negaki, uning eruvchanligi va mos ravishda, diffuzion qobiliyati karbonat angidridnikidan 20 baravar past boiadi. C 02ning alveolyar-arterial farqi, diffuziya 10 martadan ko‘p pasayib ketgandagina orta boshlaydi. Diffuzion qobiliyatning buzilishi o‘pka shishi, nafas olishning qiyinlashish alomatlari, to‘qima ichi pnevmoniyasi, bronx-o‘pkaning to£liq rivojlanmaganligi va boshqa bir qator kasalliklarda kuzatiladi. Biroq, diffuziya qobiliyatining ancha sezilarli buzilishlari samarali gaz almashinuvi yuzasi kichrayganda, masalan, o‘pkato‘qimasining katta rezeksiyasida, ko‘pincha esa, ventilatsion-perfuzion nisbatlaming sezilarli buzilishlarida yuzaga keladi. Ventilatsion-perfuzion nisbatlar. 0 ‘pkada gazlar almashinuvi samaradorligi nafaqat alveolyar ventilatsiya yoki o‘pkada qon aylanishining mutlaq ko‘rsatkichlari, balki bu kattaliklarning nisbatlari bilan ham bogiiq. Hayotining birinchi kunlarida o‘pka perfuziyasi ventilatsiyasidan ustun turadi. Keyinchalik umumiy ventilatsion-perfuzion nisbat darajasi, kattalardagi kabi 0,8 ni tashkil qiladi. Sxematik tarzda ventilatsiya va qon aylanishi taqsimlanishining 3 varianti keltirilishi mumkin.

1. Ventilyatsiya qon aylanishiga mos keladi (VA/Q = 0,8). Bunda alveolalardan oqib chiqadigan qonning gaz tarkibi me’yorda boiadi.
2. Ventilyatsiya qon oqimidan ustun turadi ( VJQ > 0,8). Bu variant me’yoriy qon bilan ta’minlanadigan alveolalaming giperventilatsiyasida yoki me’yoriy ventilatsiyada, o‘pkada qon aylanishining pasayishi kuzatiladi. Bunda qondagi kislorodning parsial bosimi me’yorda, PaC02 esa kamaygan boiadi.
3. Ventilyatsiya qon aylanishidan kam boiadi (VJQ < 0,8). Bu holat saqlangan qon aylanishi fonida ventilatsiya pasayganda yoki qon aylanishi tezligi me’yoridan ortiq bolganda yuzaga keladi. Bu holatda qondagi kislorod kamayishi rivojlanadi, karbonat angidridning parsial bosimi, uning yuqori singish qobiliyati sababli uzoq vaqt me’yorida saqlanib qoladi.

22 Operatsiya va narkoz vaqtida umumiy, shuningdek, mahalliy ventilyastion-perfuzion nisbatlarda sezilarli o‘zgarishlar yuzaga keladi. Bu o‘zgarishlarni yuzaga chiqaradigan bosh sabablardan biri bu operatsiya vaqtida bemoming uzoq vaqt harakatsiz yotishi hisoblanadi. Taxminan 1-2 soatdan so‘ng mahalliy ventilatsiyaning pastdan yuqoriga siljishi yuzaga kelib, bir vaqtning o‘zida, asosan, o‘pkaning pastki boiaklari qon bilan ta’minlanadi. Bundan tashqari, gorizontal holatda yotgan bemorda, o‘pkaning tiriklik sigirni (0 ‘TS) diafragma gumbazining yuqori turganligi sababli 8-10 %ga qisqaradi. Shuningdek, ventilyastion-perfuzion nisbatga yana 0 ‘SV, giperoksik nafas aralashmalari ingalyatsiyasi, anestetik, miorelaksant va boshqa dori vositalarining ta’sir ham bo‘ladi. Aytib oiish lozimki, 0 ‘SV va bemor holati, ko‘pincha ventilatsiyaning mahalliy taqsimlanishiga ta’sir qilsa, anestetiklar, asosan, mahalliy qon bilan ta’minlashni o‘zgartiradi. 0 ‘pkani qon bilan ta’minlashining buzilishi katta miqdorda qon quyishlardan so‘ng kuzatilishi mumkin. Bu buzilishlaming patogenezi o‘pka kapillarlarini qon shaklli elementlari agregatlari (eritrositlar, leykositlar, trombositlar) bilan tiqilib qolishi bilan bog‘liq. Agregatlar, odatda, eski qonda saqlanadi, lekin ular, ayniqsa, gipotenziya va shokda tomir ichida ham hosil bo‘lishi mumkin. Bunday buzilishlar gaz va yog‘ emboliyasida ham kuzatiladi. 0 ‘pkada qon aylanishi taqsimlanishida sezilarli o‘zgarishlar o‘pka arteriyasida bosim kamayganda yuzaga chiqadi. 0 ‘pkaning yuqori boiaklari perfuziyasi to‘xtaydi, o iik nafas bo‘shlig‘i ortadi. 0 ‘pka arteriyasida bosim pasayishi tomir kengaytirilganda va asab tizimini blokadalash apparatlari qoilanganda, qon ketishi yoki suyuqlik yo‘qotib, qon hajmi kamayishi oqibatida boshlanishi mumkin. Ventilatsion-perfuzion nisbatlar buzilishining eng og‘ir darajasi o‘pka ichi veno-arterial shuntlashda yuzaga keladi. Bu holat alveolalar ventilatsiyasi to iiq to‘xtaganda, lekin qon aylanishi saqlanib qolganda kuzatiladi. Ventilyatsiya to‘xtashi va o‘pka lorayishlar rivojlanishi, ko‘pincha bronxlar yopilib qolishida, nafas yoilarining erta ekspirator berkilishida yoki surfaktant miqdorining kamayishi bilan bogiiq alveolalar birlamchi kollapsidada yuzaga

23 keladi. Oldiniga alveolalar kollapsini yoki nafas yoilarining erta ekspirator berkilishidan qat’iy nazar, oxir-oqibat, hamisha o‘pka torayishi ro‘y beradi, chunki yopiq alveoladagi gaz qonga so‘rilib ketadi. Alveolalar bo‘shash tezligi uni toidirgan gaz xususiyatiga bogiiq. Kislorod yoki geliy-kislorod aralashmasida nafas olish, havodan nafas olganga nisbatan bir necha marta tezroq boiadi. Surfaktant - bu alveolyar epiteliy va havo chegarasida joylashgan monomolekulyar qatlamdagi yuza-faol moddalar. Surfaktant sirt taranglik kuchini kamaytirib, nafas chiqarish davrida alveolalar puchayib qolishiga qarshilik koisatadi. U yana balg‘am boiakchalarini eritib, ulaming to‘planishiga qarshilik qilib, yopishishini kamaytiradi. Bundan tashqari, surfaktantning lipidli tarkibiy qismlari makrofagal fagositlar faolligini oshirib, interleykinlar (IL-1 va IL-6) sekretsiyasini pasaytirib, yalligianishni kamaytiradi. Surfaktant 90 %ga lipidlardan va 10 %ga apoprotein oqsillaridan tashkil topadi. Lipidlarning asosiy qismi fosfolipidlarga to‘g‘ri kelsa, barcha fosfolipidlarning 70 %dan ortigini fosfatidilxolinlar, asosan, yuza-faollik xususiyatiga ega boigan dipalmitoilfosfatidilxolin tashkil qiladi. Surfaktant 2 turdagi alveolyar epithelial hujayralar tomonidan homila hayotining 22-26-haftasidan ishla chiqila boshlanadi. 32-haftagacha surfaktant sintezi metiltransferaza yordamida, homilaning kechki muddatlarida va tugilgandan so‘ng ancha samaraliroq boigan fosfoxolintransferaza y o ii bilan ishlab chiqiladi. Katta yoshli odam o‘pkasida yuza-faol fosfolipidlarning yangilanish tezligi 14 soatni tashkil qilsa, chaqaloqlik davrida u 10- 12 marta yuqori boiadi. Erta patologik holatlar moslashuv davrida gipoksiya, giperventilatsiya, giperoksiya, sovuq qotish, qizib ketish kabilar surfaktantning parchalanish tezligini oshiradi. Surfaktantning yetarlicha sintez boimasligi va (yoki) tez faolsizlashuvi, alveolalar kichik diametri, ko‘krak qafasining yuqori egiluvchanligi, o‘pka to‘qimasining kam cho‘ziluvchanligi chala tugilgan bolalarda o‘pkaning avj oluvchi torayishiga va respirator distress-sindrom (RDS) rivojlanishiga olib keladi. Qog‘onoq suvlarida fosfolipid (letsitin/sfingomielin) konsentratsiyasini homila o‘pkasining yetilganlik darajasini aniqlash uchun ishlatiladi. L/S

24 nisbatining 1 dan kamligi gestatsionrivojlanishning 32-haftasigacha,

35-haftasida 2 ga va yetuk tug‘ilgan bolada 4-6 ga teng bo‘ladi.