Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XX
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
Это — вовсе не редкая болезнь. Ее только плохо распознают, а в до-
рентгеновскую эпоху и совсем редко распознавали. До 1900 г. было описано
только 300 абсцессов легкого, а с 1900 до 1931 г. — 3000. Один Зауэрбрух
до 1933 г. имел 600 случаев, а знаменитый клиницист прошлого столетия
Делафуа за 25 лет не видел ни одного абсцесса. Если принять весьма веро-
ятное мнение С. И. Спасокукоцкого о происхождении эмпием плевры из
абсцессов легких, то маленькие абсцессы периферической зоны легких
надо считать очень частым явлением, не поддающимся, однако, распознава-
нию. Врачебная мысль не освоилась еще с гнойными заболеваниями легких,
и хирурги только с 1925 г. начали широко оперировать их. С. И. Спасоку-
коцкий, описавший в своей книге, вышедшей в 1938 г., 489 случаев, начал
изучение абсцессов легких в 1922 г.
Много дебатировался в прежнее время вопрос о разграничении между
абсцессом и гангреной легкого, многими считавшийся праздным. Однако он
имеет большое практическое значение, так как абсцессы очень часто изле-
чиваются терапевтическими мероприятиями, а гангрена подлежит хирурги-
ческому лечению.
В тяжелых случаях гангрена протекает очень бурно, при глубоко септи-
ческом состоянии и высокой лихорадке. При жизни может не быть кашля и
мокроты, а при вскрытии неожиданно находят обширный некроз легочной
ткани. В случае Леон-Киндберга и Мовуазена (Leon-Kindberg и Mauvoisin) у
женщины 29 лет среди полного здоровья начались приступы жестоких озно-
бов при высокой температуре, повторявшиеся 2-3 раза в день. Быстро раз-
вилась тяжелейшая анемия (1 100 000 эритроцитов). Иногда замечали зло-
вонное дыхание, но объясняли его плохим состоянием зубов, так как в лег-
ких ничего не находили при выслушивании и просвечивании. Через несколь-
ко дней появился мутный серозно-фибринозный плевральный экссудат с мно-
жеством анаэробов. Утром в день смерти — очевидные симптомы каверны
в левом легком. При вскрытии нашли большой очаг гангрены в легком и
множественные маленькие абсцессы в периферической зоне легкого.
На рентгеновском экране находят в таких случаях сплошное интенсив-
ное затемнение. Хирургия бессильна при столь тяжелой гангрене, но это —
исключительные случаи, и обычно гангрена протекает значительно легче. Она
может перейти в хроническую форму, то затихая, то обостряясь.
С. И. Спасокукоцкий с успехом оперировал через 7 месяцев после начала бо-
лезни и во вскрытой гнойной полости находил большие секвестры легочной
ткани. Может наступить и самопроизвольное излечение, при котором некро-
тические части расплавляются и выкашливаются, гнойная полость очищается
и стенки ее становятся гладкими; мокрота теряет гнилостные свойства, и та-
ким образом гангрена превращается в доброкачественный абсцесс. Богдатьян
отмечает 47% выздоровлений у 53 больных гангреной легкого, леченных те-
рапевтически. Такой благоприятный исход болезни возможен у молодых и
крепких людей, в ослабленном же организме пожилых людей гангрена не-
удержимо прогрессирует, и расплавление легочной ткани приводит к смерти.
Прежде считали, что гангрена составляет 30% легочных нагноений, но
UQ амрпы»янг^пм Г-Т-РЧТТР пп пргпинпм Yunvnruu n I Q9Q г fiuinn vPTaunpnoun

---

300 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
что она бывает втрое чаще, чем доброкачественные легочные абсцессы, при-
близительно в 70%.
На другом фланге в ряду легочных нагноений стоит как называемый
простой или «классический» абсцесс. Он противоположен гангрене в том
отношении, что представляет собой собранное, хорошо отграниченное скоп-
ление гноя с небольшой воспалительной реакцией в окружающей легочной
ткани, тогда как при гангрене воспалительный процесс имеет диффузный
характер и некротический участок окружен широкой зоной воспаления.
Гнойная полость простого абсцесса по форме приближается к шаровидной
или овоидной, с вертикальной длинной осью, а при гангрене она имеет со-
вершенно неправильную форму, часто бывает и несколько полостей, напо-
минающих лужицы среди дорожной грязи. Очень характерно изображение
«классического» абсцесса на экране: он представляется в виде круглой по-
лости, окаймленной узкой темной полоской и содержащей жидкость с гори-
зонтальным уровнем (темная часть) и с пузырем воздуха над ней.
Такой абсцесс может начаться довольно остро, но при неопределенных
симптомах, напоминающих пневмонию, плеврит, грипп. В других случаях в
начале болезни появляются лишь симптомы недомогания или тифозного со-
стояния, которое может продолжаться несколько недель. Бывают иногда кро-
вохаркания. Часто — высокий лейкоцитоз, до 25-45 тысяч при 80-90%
полинуклеаров, но нередко и незначительный, особенно при подострых и
гнилостных абсцессах. В большинстве случаев первым определенным симп-
томом болезни бывает внезапное отхаркивание большого количества гной-
ной мокроты, и рентген открывает большой абсцесс с воздухом и горизон-
тальным уровнем жидкости. «Абсцесс снимает маску», как говорит Леон-
Киндберг. При внезапном отхаркивании гноя больной чувствует, как будто
что-то разорвалось в груди, и при судорожном приступе кашля отхаркивает
очень много гноя, захлебываясь им. Это бывает началом периодически по-
вторяющегося впоследствии отхаркивания гноя большими массами. Такое пе-
риодическое отхаркивание может быть и небольшим, и у привычно кашляю-
щих людей кажется лишь обострением их хронического бронхита; только
дурной запах мокроты и часто бывающая примесь крови смущает больных.
Самая мокрота может и не иметь дурного запаха, так как зловоние зависит
от газа, выделяющегося при дыхании и кашле. Количество мокроты обычно
значительно: 300-500 мл в сутки и даже до литра. Если абсцесс сопровож-
дается бронхоэктазиями, то значительная часть мокроты выделяется слизис-
той оболочкой бронхов, и тогда она имеет слизисто-гнойные свойства.
Для примера доброкачественного простого абсцесса приведу случай Вег.
У молодого человека не очень сильное колотье в боку, небольшой очаг непостоянных
хрипов в средней части правого легкого, отхаркивание гноя, начавшееся внезапно, и неболь-
шая лихорадка в течение двух недель. На экране — абсцесс с горизонтальным уровнем жидко-
сти и воздухом. Изо дня в день можно было наблюдать, как этот абсцесс уменьшался и исчез
через месяц без всякого лечения.
Даже большие абсцессы, занимающие почти целую долю легкого, мо-
гут самоизлечиваться подобным образом; и не только простые абсцессы, но
даже гнилостные. Неудивительно поэтому, что простые абсцессы конча-
ются выздоровлением при терапевтическом лечении в 50% случаев, а по
С. И. Спасокукоцкому — даже в 75%.

---

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО 301
В злокачественных случаях простой абсцесс может принять характер
флегмоны, расплавляющей целую долю легкого.
Между ярко выраженной гангреной и доброкачественным абсцессом лег-
кого стоит целый ряд обычно наблюдаемых переходных форм. Всякий про-
стой абсцесс при долгом существовании становится гнилостным; к обычным
пиогенным микробам присоединяется вторичная анаэробная инфекция в виде
самых разнообразных спирохет, палочек Винцента, анаэробных стрептокок-
ков, В. perfringens, ramosus, fundiliformis, вибрионов; увеличивается зона
воспалительной инфильтрации вокруг абсцесса, и стенки его все более и
более склерозируются. Абсцесс становится хроническим. Вместе с тем,
вследствие забрасывания гнойной мокроты в здоровые части легкого, вок-
руг первичного абсцесса или в значительном отдалении от него появляются
новые абсцессы. Бронхи, под влиянием тяги со стороны склерозирующейся
части легкого и перибронхиального воспаления, расширяются, и хроничес-
кий абсцесс тяжело осложняется бронхоэктазиями. Между легочными абс-
цессами и бронхоэктазиями соотношение двустороннее: расширение брон-
хов может быть вторичным явлением при абсцессе, как я только что сказал;
но, с другой стороны, при первичной бронхоэктазии могут образоваться вто-
ричные абсцессы, часто множественные. Тяжелый катар слизистой оболоч-
ки расширенных бронхов распространяется на перибронхиальную ткань, в
которой образуется маленький, постепенно увеличивающийся абсцесс. Та-
кие сложные, хронические, комбинированные с бронхоэктазиями абсцессы
сопровождаются ярко выраженным склерозом соединительной ткани легкого
и нередко занимают почти всю долю легкого, всего чаще нижнюю (с очень
большим преобладанием правой стороны). Их называют ареолярными абсцес-
сами и сравнивают с пчелиными сотами [Грахем (Graham)] или с мякишем
хлеба (французы). Как увидим ниже, лечение таких ареолярных абсцессов
представляет самые большие трудности, и выздоровления можно достигнуть
только удалением всей больной доли легкого.
Самую частую клиническую форму представляет хронический одиноч-
ный абсцесс, который может существовать несколько лет. В течение болез-
ни часто бывают ремиссии и даже кажущееся выздоровление: прекращается
отхаркивание вонючей мокроты, температура становится на долгое время
нормальной, силы больного восстанавливаются, и он снова принимается за
работу; но потом опять наступает рецидив болезни, и рентгеновское иссле-
дование открывает гнойник с уровнем жидкости и воздушным пузырем на
месте почти исчезнувшего абсцесса или где-либо на новом месте. Так проте-
кают главным образом гнилостные абсцессы.
Множественные абсцессы в материале С. И. Спасокукоцкого составля-
ли 25%.
Абсцессами и гангреной легких заболевают люди всех возрастов. У Грэ-
хема из 218 случаев 40 относятся к детям до 12 лет. Все авторы отмечают
редкость гнойных заболеваний легких у женщин: только 20% при 80% у
мужчин. Правое легкое заболевает значительно чаще, чем левое, в 63% по
материалу С. И. Спасокукоцкого.
Самой частой причиной абсцессов бывают воспаления легких. После
крупозной пневмонии абсцессы развиваются очень редко (в 2,5%), но го-
раздо чаще после бронхопневмоний, в особенности гриппозных, при кото-
рых частота их достигает 10-25%. По-видимому, большинство так называ-

---

302 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
емых затянувшихся пневмоний надо рассматривать как переход воспаления
в более тяжелую, гнойную форму, причем образуются лишь мелкие множе-
ственные гнойнички (pneumonitis purulenta). При локализации таких мел-
ких абсцессов в периферической зоне легкого они часто вскрываются в
полость плевры и пневмония осложняется эмпиемой.
Путем эмболии абсцессы легкого образуются после различных опера-
ций, особенно после гинекологических чревосечений. Эмболическое проис-
хождение абсцессов доказано рядом исследователей. После долгих неудач
удалось почти в 100% опытов получить абсцессы при такой технике: в
маленький кусочек вены вводится бактериальная культура или инфициро-
ванный материал, концы вены перевязываются, она вводится в яремную
вену и как эмбол заносится током крови в разветвления легочной арте-
рии. При другой технике почти точно воспроизводится механизм эмболи-
ческого происхождения абсцессов у человека: в непосредственной близо-
сти яремной вены животного вызывали абсцесс и потом раздавливали вену
и перевязывали ее; развивался тромбофлебит, дававший эмболию и абс-
цесс легкого.
В Америке очень обычны абсцессы легких после операции полного уда-
ления миндалин, которая там производилась очень часто. По статистике
Шлютера и Вейдлейна (Schlueter и Weidlein), в 1927 г. на 1908 абсцессов
было 515 послеоперационных, из них 268 после тонзиллэктомий. По Муру
(Moore), на 3000 тонзиллэктомий приходится 200 абсцессов. Во Франции и
Англии послеоперационные абсцессы чаще всего наблюдаются как ослож-
нение гинекологических чревосечений. Столь высокая частота послеопера-
ционных абсцессов не подтверждается наблюдениями С. И. Спасокукоцко-
го, так как на 489 легочных нагноений он имел только 9 послеоперацион-
ных, которые он склонен объяснить аспирацией из полости рта при эфир-
ном наркозе.
Механизм образования абсцессов после тонзиллэктомий американские
хирурги объясняют неодинаково. Лилиенталь и его ученики видят причину
их в эмболии вследствие тромбоза из перерезанных при операции и инфи-
цированных вен. Однако Майерсон (Myerson) при бронхоскопии, произве-
денной у 100 больных после тонзиллэктомий, у 79 нашел кровь в трахее и
бронхах, а Мур установил, что абсцессы в 80% развивались после опера-
ций под наркозом и только в 20% после операций под местной анестезией.
В. Мейер (Willy Meyer) сообщает, что в Нью-Йорке абсцессы стали очень
редки, даже после операций под наркозом, с тех пор как начали применять
при операциях электрическое отсасывание крови и слизи из глотки.
При эмболии, которая проявляется внезапной жестокой болью в боку,
образуется инфаркт, имеющий вид пирамиды или конуса, обращенного ос-
нованием к поверхности легкого. Инфаркт часто нагнаивается, даже если
эмбол был стерилен, так как микробы, находящиеся в бронхах, проникают
в занятый инфарктом участок легкого, в котором питание и жизнедеятель-
ность в значительной мере понижены.
Аспирация слюны и слизи под глубоким наркозом, при тяжелом опьяне-
нии, в коматозном состоянии также бывает причиной легочных нагноений,
обычно в виде гангрены легкого.
Обтурационные абсцессы возникают при попадании в бронхи инород-
ных тел, что чаще всего случается у маленьких детей. Если аспирированное

---