|
n
,. /
r r
„ Рис. 99. Схема операции
мощным m. sacrospinahs, и обычное отделение этой Буафэна (по Моно и
мышцы распатором затруднительно и почти всегда Ванвер)
производится нечисто. В большинстве случаев мы
удаляли задние части ребер, переламывая их в области шейки, как это со-
ветует Шеде, но всегда испытывали тяжелое чувство при этом грубом при-
еме и получали рваные раны мышц, опасные в отношении инфекции. Я
думаю, что переломы ряда ребер у самых межпозвоночных отверстий с не-
сомненно случающимися иногда разрывами или грубыми травмами межре-
берных нервов в значительной мере повинны в операционном шоке. По-
этому в последнее время я выработал новую технику операции.
На середине расстояния между остистыми отростками позвонков и кра-
ем лопатки длинным разрезом, от II ребра до IX, обнажаются мышцы спины
и рассекаются mm. trapezius, rhomboidei, а если предстоит удаление III и
II ребер, то и m. serratus posterior superior. Таким образом обнажается
m. sacrospinalis, состоящий из m. longissimus dorsi н т. iliocostalis. Эта пос-
ледняя мышца именно и закрывает ребра, прикрепляясь к каждому из них
отдельным сухожильным шнурком. Если перерезать эти шнурки, то вся мыш-
ца легко откидывается к остистым отросткам и открываются подлежащие уда-
лению части ребер; их шейки покрыты только небольшими мышцами, под-
нимающими ребра (mm. levatores costarum breves et longi). Эти мышцы лег-
ко отрезать, и тогда становятся видными шейки ребер и поперечные отрост-
ки позвонков. Прекрасно доступны блокированию новокаином межреберные
нервы вблизи межпозвоночных отверстий, и после инъекций новокаина весь
дальнейший ход торакопластики будет совершенно безболезненным. Шейки
ребер настолько толсты, что их нельзя рассечь реберными щипцами, а надо
перепиливать проволочной пилкой Джигли.
Если задний кожно-мышечный вертикальный разрез продолжить дуго-
образно кпереди до средней подмышечной линии, рассекая при этом
m. latissimus dorsi, то нет надобности в передней половине разреза Шеде,
так как m. latissimus легко отделяется от ребер в слое рыхлой клетчатки, а
передние его пучки, начинающиеся от ребер, легко отрезать изнутри. Лопат-
ка далеко отодвигается вперед, и нет никакой надобности в резекции ее
нижней половины, рекомендуемой Веком, Зудеком и другими; это — грубая,
вредная и совершенно излишняя травма, необходимая, однако, при способе
Зудека и очень понижающая его достоинства.
294 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Если до операции можно было точно определить размеры и границы
полости эмпиемы и если она не чрезмерно велика, то операцию можно сде-
лать в один прием, начиная удаление ребер с VII и VI, которые всегда
проходят в границах гнойной полости. При тотальной эмпиеме следует опе-
рировать в два приема: сначала делается операция Коннорса, состоящая в
образовании довольно большого окна в грудной стенке, вырезывании в его
пределах реберной плевры и тугой тампонаде всей гнойной полости вазели-
новыми марлевыми тампонами. Первые тампоны оставляются на 5-7 дней,
а позже тампонада производится все более рыхло, до появления грануляций
на плевре. Это прекрасная подготовка к торакопластике, при которой по-
лость плевры очищается и заметно уменьшается, а общее состояние боль-
ного улучшается. При операции Коннорса рукой, введенной в плевральную
полость, определяют границы гнойной полости, и при последующей тора-
копластике будет заранее известно, какие ребра надо удалить и в каких
пределах.
Выгоды предлагаемой мной техники очевидны. Перепиливанием шеек ре-
бер устраняется грубое раздражение спинного мозга выламыванием ребер и
разрывом нервов: огромный разрез Шеде уменьшается вдвое; устраняется вред-
ное действие наркоза на ослабленных больных, ибо вся операция производится
под совершенной паравертебральной анестезией, а начало ее — под местной
1
.
Мы указали на все важнейшее о хроническом гнойном плеврите. Приве-
дем несколько конкретных примеров.
1. П. П., 16 лет, поступил 24/1 1919 г. Болен около 2 месяцев. Левосторонний гнойный
плеврит распознан врачом лишь за день до поступления в больницу. Началась болезнь с
инфлюэнцы, осложнившейся воспалением легкого. Доставлен в тяжелом состоянии. Пульс
малый — 140 в 1 минуту. Больной истощен, бледен. В левой половине груди, сильно выпя-
ченной, полная тупость и отсутствие дыхания. Границы сердца: левая — по левому краю
грудины, правая — по правой сосковой линии. Пробной пункцией обнаружен густой гной,
24/1 введен дренаж по Бюлау. Гной вытекал сильной струей, но в 12 часов дня истечение
его прекратилось. Состояние больного значительно улучшилось. 26/1 резецировано IX ребро
по левой лопаточной линии. Вытекло до 2 л густого гноя без запаха; фибринозных свертков
не было. 15/Ш рана почти закрылась, мальчик выглядит совершенно здоровым. Выписан.
Однако уже через несколько дней свищ вскрылся и состояние больного ухудшилось. 25/III он
снова принят в больницу, свищ расширен и в него снова введена дренажная трубка. Образо-
вался заметный сколиоз позвоночника. Гной выделяется в большом количестве, температура
по временам повышается до 38-39°. Исследование зондом плевральной полости показало, что
она очень велика, и потому 16/V произведена операция под хлороформным наркозом. Через
один длинный разрез в седьмом межреберном промежутке резецировано 7 ребер (IV-X) на
всем их протяжении, от хрящей до бугорков, и вырезана сильно утолщенная плевра с межре-
берными мышцами. Грануляции с толстой легочной плевры соскоблены острой ложкой. Рана
зашита вплоть до дренажной трубки. Операцию мальчик перенес очень хорошо, и никаких
осложнений в послеоперационном периоде не было. Гнойная полость постепенно уменьша-
лась и к концу августа закрылась. 11 /IX больной выписан. К этому времени у него остались
лишь два маленьких, свища в рубце, в которые зонд проникал лишь на глубину 4 см. Из них
выделялось самое ничтожное количество слизистого гноя. Бок сильно запал и образовался
довольно значительный сколиоз позвоночника.
1
Операция Шеде слишком травматична и теперь применяется редко. Другие разновидности тора-
копластики дают лучшие результаты в сравнении с операцией Шеде и почти полностью ее вытеснили.
В настоящее время можно считать доказанным, что иссечение шварт, как предлагает Шеде, из-
лишне. Наоборот, фиброзные наслоения на плевре используются как пластический материал.
Из многих разновидностей торакопластики в нашей стране пользуется большим распространением
лестничная торакопластика по Б. Э. Линбергу (Ред.).
Do'stlaringiz bilan baham: |
