Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

Гнойный ПЛЕВРИТ 295
2. М. X., 20 лет, поступила 6/Х1 1919 г. по поводу свищей на грудной стенке, выделяю-
щих очень много гноя. Год назад, через 5 дней после родов, у больной сильно распухла левая
грудная железа и одновременно с этим начался кашель и сильный жар. Через неделю образо-
вался и самостоятельно вскрылся гнойник под левой грудной железой, и с тех пор, как пока-
зывает зондирование, здесь остается несколько свищей, ведущих в полость плевры. Еще один
такой же свищ находится в левой поясничной области, под XII ребром. Вся левая половина
груди сильно запала и совсем не участвует в дыхании. Сердце сильно смещено вправо, и
пульсация его видна у правого края грудины. Больная сильно истощена, пульс слаб на луче-
вых артериях, но полон и правилен на сонных. Температура нормальна. Моча содержит много
фосфатов и следы белка. Можно думать, что болезнь началась с мастита, при котором обра-
зовался гнойник позади железы и вскрылся в полость плевры. Свищ в поясничной области
надо рассматривать как empyema necessitatis. Операция 21/XI под хлороформным наркозом.
Произведена типическая торакопластика по Шеде. Резецировано 9 ребер (1II-XI) на всем про-
тяжении их, от реберных хрящей до позвоночника. Вырезана полностью сильно утолщенная
плевра и выскоблена толстая висцеральная плевра, покрывавшая совершенно спавшееся и
прижатое к позвоночнику легкое. После удаления ребер гнойная полость превратилась в
плоский желоб, к которому прекрасно прилегал кожно-мышечный лоскут. Рана зашита с дре-
нажной трубкой и большим тампоном из йодоформной марли. Операция продолжалась 55 ми-
нут, и под конец ее пульс у больной был неощутим. Влит под кожу физиологический раствор,
и каждый час в течение суток впрыскивалась камфора. Пульс на лучевых артериях был
почти неощутим, но на сонных полон, правилен, почти нормальной частоты. Общий вид боль-
ной не внушал опасений, но после обеда 23/XI внезапно наступил коллапс, и вечером боль-
ная умерла.
3. Д. А-в, красноармеец, 22 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 10/11
1920 г. Ранен ружейной пулей в бою. Пуля вошла над правой spina scapulae и вышла над
остистым отростком III грудного позвонка. Полтора месяца откашливал мокроту с примесью
крови. В Мерве было резецировано ребро и вскрыта полость плевры, после чего больной
вскоре поправился и был эвакуирован в Скобелев, а оттуда через 6 месяцев прислан в
Ташкент. На месте операционной раны остался свищ, из которого вытекает много гноя.
В апреле прошлого года была произведена операция Эстландера, причем были резецированы
из 5 ребер куски приблизительно в 10 см длиной. Грудная стенка в значительной мере запа-
ла, но свищ не зажил. Общее состояние больного хорошее, температура нормальная, но из
свища выделяется много гноя.
Операция 11 /II под эфирным наркозом. По операционному рубцу над VII ребром сделан
разрез и продолжен до углов ребер, к нему прибавлен второй разрез, отходящий под углом от
первого вверх и вперед мимо соска. Резецированы на всем протяжении IV, V, VI, VII,
VIII ребра. Передние половины всех ребер, кроме IV, были резецированы при прошлогодней
операции, но теперь регенерировались в виде пластинок неправильной формы, местами про-
дырявленных и достигающих в толщину 5-6 мм. Гнойная полость имела сложную форму:
одна часть ее, соответствовавшая VI и VII ребрам, была расположена сзади, в области ребер-
но-позвоночного желоба и имела величину 12 х 8 см. При вскрытии ее последовало довольно
сильное кровотечение из поверхности легкого, на котором было видно много кровоточащих
сосудов. Больной закашлялся, и легкое стало выбухать в рану; после тампонады марлей
кровотечение остановилось. Вторая часть полости, имевшая щелевидную форму, была распо-
ложена вдоль боковой поверхности грудной стенки, от III до VI ребра, и сообщалась с первой
полостью только узким отверстием. Здесь легкое было покрыто утолщенной до 3-4 мм плев-
рой; она была надрезана и без труда снята элеватором, после чего легкое немедленно распра-
вилось при кашле. Реберная плевра на всем протяжении удаленных ребер крестообразно раз-
резана и погружена в полость; в последнюю введены марлевый тампон и дренажная трубка,
и вплоть до них сшиты мышцы и кожа. Операция длилась 50 минут. В первые дни состояние
больного было очень опасным, частота пульса доходила до 150, слабость была очень большая,
больной несколько ночей не спал и отхаркивал мокроту с кровью. Только через неделю часто-
та пульса понизилась до 90, и больной стал чувствовать себя хорошо. Гной в первое время
выделялся в большом количестве. В дальнейшем рана покрылась здоровыми грануляциями и
хорошо заживала. 15/V вскрылся рубец на месте вхождения пули, и через свищ ясно прощу-
пывался зондом костный секвестр. Свищ был расширен разрезом и обследован пальцем, но
секвестра найти не удалось: тем не менее из свища разрослись грибовидные грануляции. Че-
рез VA месяца при повторной операции удалено 3 секвестра ребер величиной в 1-2 см.
После этого свищ на месте вхождения пули скоро закрылся, а из плеврального свища выделе-
ние гноя почти прекратилось, и он также стал заживать. С не вполне зажившим свищом

---

196 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
больной выписан. При осмотре через 2 года оказалось, что у него до сих пор не закрылся
плевральный свищ, и из него вытекает много гноя: общее состояние плохое.
Во втором из приведенных случаев операция была сделана под хлоро-
формным наркозом. Это очень опасно, так как у хронических септических
больных сердце очень ослаблено, но в тяжелое время (1919 г.) у нас не
было ни эфира, ни новокаина. И эфирный наркоз опасен при торакопласти-
ке, потому, несмотря на обширность этой операции, ее следует производить
только под местной анестезией, и хирург должен вполне владеть ее техни-
кой. Если операция делается по Шеде, то задняя часть разреза до ребер
проводится при инфильтрационной анестезии кожи и мышц, а затем 1 % ад-
реналин-новокаин впрыскивается по направлению ко всем межреберным нер-
вам. Тогда вся грудная стенка до грудины теряет чувствительность и нет
надобности в инъекциях по линии разреза в передней его части. Надо по-
мнить, что в области шейки ребра, где производится инъекция, нерв лежит
почти на середине межреберного промежутка.
Нелегко определить срок для торакопластики, так как известно, что
даже через 6 месяцев больной может выздороветь без этой тяжелой опера-
ции; но велика опасность истощения больного и амилоидного перерождения
внутренних органов при долгом выжидании. Систематически и настойчиво
проводимая аспирационная терапия аппаратами Пертеса и Нордмана, в осо-
бенности в связи с промываниями раствором Дакена, совершенно необходи-
ма в периоде выжидания, так как ею достигается значительное уменьшение
размеров остаточной полости, а иногда даже полное выздоровление.
Еще несколько замечаний о лечении гнойного плеврита у маленьких
детей и у туберкулезных больных.
Эмпиема у детей протекает тем тяжелее, чем моложе ребенок. При пнев-
мококковой инфекции смертность составляет около 50%, при стрептококко-
вой и гнилостной — 90%. В возрасте от 0 до 2 лет умирает 67% больных
[Хольт (Holt, 1913)]. В позднейшее время результаты лучше: 10% смертей
при пневмококковой эмпиеме у детей в возрасте 0-5 лет. Очень высокая
смертность детей в значительной степени объясняется тем, что эмпиема у
них обычно бывает синпневмонической, а средостение очень нежно и по-
движно и при операции легко смещается и болтается. Мнения хирургов о
способах лечения эмпиемы у маленьких детей очень расходятся. Большин-
ство авторов высказывается за лечение проколами и дренажом Бюлау. Уор-
рингер (Warringer) получал блестящие результаты от лечения оптохином
при пневмококковой инфекции. После возможно полного выпускания гноя
проколом он вливает в полость плевры 5% раствор оптохина из расчета
0,0025 г на 1 кг веса, но в общем не более 0,5 г; в случае надобности
повторяет инъекции 3 или 4 раза через 1-2 дня. Так же лечат Реймольд
(Reimold) и другие. Однако в Венской детской инфекционной клинике при
лечении эмпиемы проколами летальность огромна: 96-87-63% в разных
возрастах. При лечении дренажом по Бюлау в 50% случаев приходится
переходить на резекции ребра (у взрослых даже в 94%). С другой стороны,
Стейнеке (Steinecke) на 310 случаев резекции ребра у маленьких детей
получил лишь 11,9% смертельных исходов и считает резекцию тем более

---

Гнойный ПЛЕВРИТ 297
необходимой, чем моложе ребенок. У Коуэн (Cohen) на большом материале
летальность у детей в возрасте от 18 дней до 13 лет после всегда произво-
димой резекции ребра составляет только 8,1%. По Эттер (Utter) лечение
проколами у маленьких детей дает тем меньший эффект, чем обширнее эм-
пиема. Наилучшие результаты он получал от резекции ребра после предва-
рительного лечения проколами и дренажем Бюлау.
Около 10% эмпием плевры имеют в своей основе туберкулез легких, и
потому очень важно в каждом случае гнойного плеврита выяснить состоя-
ние легких и исследовать полученный при пробной пункции гной. И чисто
туберкулезные, в особенности вызванные смешанной инфекцией, эмпиемы
дают огромную летальность, и лечение плевротомией с резекцией ребра дает
самые удручающие результаты. При чисто туберкулезной эмпиеме, если нет
активного процесса в легких, показано лечение проколами с введением в
полость плевры антисептических растворов, а при смешанной инфекции
гноеродными или анаэробными бактериями только ранняя торакопластика
спасает немногих больных.
В новейшее время высказаны некоторые новые взгляды, весьма важные
для хирургии гнойных плевритов. Нетцель (Netzel) экспериментальным пу-
тем установил степень сопротивляемости различных тканей инфекции. Плев-
ра при этом оказалась на втором месте, вслед за брюшиной; затем следует
мышечная ткань, подкожная клетчатка, на последнем месте синовиальная
оболочка суставов. Netzel утверждает, что плевра переносит гораздо больше
микробов, чем кровь при внутренней инфекции. Мы думаем, что этими ис-
следованиями положено начало такому же коренному изменению наших
взглядов на отношение плевры к инфекции, какое давно уже произошло по
отношению к брюшине. Ведь и брюшину хирурги считали в старое время
крайне восприимчивой к инфекции, а теперь настолько убеждены в ее спо-
собности бороться с микробами, что очень часто зашивают наглухо рану
после операции по поводу перфорации кишечника, ограниченных перитони-
тов и т. д. А между тем известно, что в эмбриологическом отношении плев-
ра составляет одно целое с брюшиной и по гистологическому строению весь-
ма близка к ней, поэтому нет ничего неожиданного в установленных Нетце-
лем фактах. Бактерицидная способность плевры проявляется, однако, лишь
при сохранении нормальных для нее физиологических условий, ибо Нетцель
установил, что спадение легкого, прекращение отрицательного внутригруд-
ного давления, образование пневмоторакса значительно понижают или даже
уничтожают сопротивляемость плевры. Основываясь на этих фактах, можно
думать, что попыткам лечения гнойных плевритов повторными проколами, о
которых мы выше упоминали, предстоит большая будущность. Ими же под-
тверждается высокая рациональность применения отсасывающих приборов
после плевротомии с резекцией ребра.
Другой новый взгляд принадлежит Фишеру (Fischer) из клиники Шми-
дена. Он дал новое объяснение тем многочисленным неудачам, которые не-
редко следуют и за самыми радикальными торакопластиками. По мнению
Фишера, причина крайнего упорства плевральных нагноений заключается в
том, что в фибринозных свертках и толстых наслоениях на плевральных
листках прочно гнездится множество бактерий, постоянно поддерживающих

---