Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

Гнойный ПЛЕВРИТ 2 7 1
ности, и только в рентгеновском просвечивании имеем мы верное диагнос-
тическое средство. Междолевой экссудат дает на экране тени различной
формы, но более характерна форма полосы, идущей от хилуса легкого и
расширяющейся к периферии. Весьма ценно рентгеновское исследование и
при всех других формах ограниченных гнойных плевритов: верхушечном,
базальном (между нижней поверхностью легкого и диафрагмой) и медиасти-
нальном; при последней форме вряд ли вообще возможно распознавание
другими способами.
В истории болезни Василия Д., от которой мы отклонились, занявшись
этиологией и диагностикой гнойных плевритов, есть ряд особенностей, не
встречающихся в шаблонных случаях эмпиемы. Прежде всего в глаза бро-
саются огромные отеки на стопах и голенях. От чего они зависят? Есте-
ственнее всего предположить, что это почечные отеки, ибо тяжелая инфек-
ционная болезнь длится уже 2 месяца и, конечно, не могла не отразиться на
почках. Нам дважды пришлось наблюдать довольно тяжелый острый нефрит
при метапневмонических эмпиемах, которые образовались на наших глазах
из первоначальных серозных плевритов. Оба больных, мальчик 9 лет и жен-
щина 20 лет, после вскрытия полости плевры выздоровели и от плеврита и
от нефрита. Не исключена возможность даже амилоидоза почек, ибо он мо-
жет возникнуть уже в начале 3-го месяца нагноения. Однако при исследо-
вании мочи мы не нашли в ней ни белка, ни форменных элементов, харак-
терных для нефрита. Обратимся к сердцу. Левая граница его тупости смеще-
на на палец влево за сосковую линию. Это не гипертрофия левого желудоч-
ка, не расширение его вследствие порока клапанов аорты или двустворча-
того, ибо нет ни шумов, ни изменений в пульсе. Тоны сердца у больного
очень глухи; ему уже 41 год, и потому есть вполне достаточные основания
думать о миокардите. Однако главное, что мы должны иметь в виду отно-
сительно сердца при всяком экссудативном плеврите, — это смещение его
экссудатом. При больших правосторонних плевритах сердечный толчок мо-
жет быть смещен до левой подмышечной линии, а при левосторонних — до
середины грудины. При таких огромных перемещениях сердца вправо или
влево может произойти даже скручивание или перегиб больших сосудов.
Понятно, какие затруднения для работы сердца, какое ослабление кровооб-
ращения должны возникнуть вследствие этого. О смещении сердца, переги-
бе и скручивании сосудов надо твердо помнить при лечении больных с
очень большими плевритическими выпотами. Быстрое и полное истечение
экссудата при проколе или разрезе плевры может вызвать внезапное крайне
опасное изменение в положении сердца и даже быть причиной моменталь-
ной смерти. Такое несчастье может случиться также при резком движении
больного. Поэтому необходима большая осторожность в обращении с боль-
ным, весьма бережное перекладывание его, полный постельный покой. Опо-
рожнять большие экссудаты надо очень медленно, непременно при полуле-
жачем положении и притом в несколько приемов. Считается опасным выпус-
кать за один раз больше 1200-1500 мл.
Итак, причиной отеков у нашего больного следует считать смещение
сердца и миокардит. Быстрое исчезновение отеков после операции подтвер-
дило правильность такого объяснения.
Вторая особенность болезни Василия Д. — отхаркивание большого ко-
личества гноя. Если больной гнойным плевритом начинает отхаркивать гной

---

272 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
в большом количестве, то это всегда означает вскрытие эмпиемы в бронх
путем гнойного расплавления ткани легкого с его поверхности. Вскрытие в
бронх является правилом при междолевых гнойных плевритах, но нередко
оно проходит незамеченным, так как гноя при этих плевритах бывает немно-
го и отхаркивание имеет характер лишь гнойной мокроты. Однако даже
междолевые плевриты лишь очень редко излечиваются таким естественным
путем, и обычно требуется операция.
Приведу историю болезни, хорошо иллюстрирующую вскрытие эмпие-
мы в бронх.
Василий К., 17 лет, поступил 17/V 1917 г. Болен в течение месяца. По-видимому, была
крупозная пневмония, теперь же правосторонний гнойный плеврит, вскрывшийся, очевидно,
в бронх, так как больной откашливает огромное количество вонючего гноя. Операция 18/V.
Под местной анестезией резецирован кусок VII ребра по подмышечной линии и выпущено
много гноя из полости плевры. Перед операцией, во время и после нее больной положительно
надрывался от страшного кашля, при котором много гноя выходило через рот и нос. Через
2 недели кашель стал утихать и с 14/VI прекратился. 24/VI больной выписан очень попра-
вившимся, с плевральным свищом, выделяющим очень мало гноя. Через год больной снова
поступил в больницу. Он хворает со времени операции, крайне истощен и слаб, отхаркивает
при кашле много зловонного гноя. На месте бывшей резекции ребра прочный рубец. В полос-
ти плевры опять большой гнойный экссудат. Снова сделана резекция ребра, и из полости
плевры вытекло около литра гноя. Через 3 недели больной умер от истощения.
Образование плеврально-легочного свища после вскрытия эмпиемы в
бронх, как было в этом случае, — явление обычное, и вследствие него
эмпиема превращается в хроническую, весьма трудно излечимую'.
Вы, вероятно, обратили внимание на то, что температура у больного Д.
была нормальна. Это — не особенная редкость при запущенных плевритах,
даже очень тяжелых. Однажды нам пришлось оперировать 20-летнего боль-
ного по поводу гнойного плеврита 11-месячной давности. Больной был весь-
ма слаб, истощен, пульс совсем малый, 108 в минуту, а температура даже
субнормальная — 35-36°. Легкое оказалось совсем спавшимся и оттеснен-
ным к позвоночнику, жидкий зеленоватый гной ежедневно вытекал в огром-
ном количестве; больной умер, дойдя до чрезвычайного истощения.
В главе об остеомиелите мы приводим примеры того, как при огромных
межмышечных скоплениях гноя, если их не оперируют 2-3 месяца, темпе-
ратура становится нормальной. Множество микробов погибает при этом от
фагоцитоза, и пирогенные свойства их токсинов ослабевают. При гнойном
плеврите к этому присоединяется еще то обстоятельство, что всасыванию
из полости плевры мешают отлагающиеся на последней слои фибрина. При
хроническом плеврите мы всегда находим очень значительное утолщение
плевры, нередко достигающее 2 см. Однако не только при запущенных плев-
ритах температура может быть нормальной. Иногда и в ранней стадии плев-
рита, в особенности пневмококкового, температура повышается весьма не-
значительно. При нормальной температуре травматический гемоторакс мо-
жет превратиться в пиоторакс
2
. Поэтому нужна большая бдительность при
1
Прорыв гноя в бронх вызывается обычно не переходом воспаления с плевры на легочную ткань,
а распространением абсцесса легкого, послужившего источником плеврита, в сторону бронха. В резуль-
тате устанавливается сообщение между бронхом и плевральной полостью (Ред.).
2
Нормальная температура при нагноении гемоторакса — явление редкое и может наблюдаться
лишь у истощенных, ослабленных или престарелых больных. В таких случаях резко ухудшается общее
состояние больного и изменяется картина крови (Ред.).

---

Гнойный ПЛЕВРИТ 273
ранениях груди; если кровь в полости плевры становится водянистой, а
удельный вес ее ниже 1020, если она приобретает гнилой запах, то надо
исследовать ее бактериологически, чтобы своевременно распознать начина-
ющуюся эмпиему. Несмотря на большую запущенность болезни, Василий Д.
быстро выздоровел после операции. Нам удавалось спасать жизнь больным и
при худших условиях.
У 30-летней больной Юз. X. за 3 месяца до поступления в больницу было крупозное
воспаление легкого, после которого она не поправилась и до сих пор хворает. Врачи, к кото-
рым больная обращалась, советовали ей лечиться кумысом. Общее состояние больной плачев-
ное, она очень истощена и слаба. В левой плевральной полости гнойный экссудат до середи-
ны лопатки. Под местной анестезией резецировано IX ребро по лопаточной линии, вскрыта
сильно утолщенная плевра и выпущено около 300 мл густого гноя. Уже через 10 дней больная
настолько поправилась, что ее можно было выписать для амбулаторного лечения. По справке,
полученной через год, больная совершенно здорова.
Однако такие благоприятные результаты не часто получаются при по-
здно оперированных плевритах. Обычно такие плевриты превращаются в
хроническую эмпиему, трудно излечимую. Нельзя быть уверенным в благо-
приятном исходе и в тех случаях, когда гнойный плеврит рано распознается
и своевременно оперируется, ибо это очень тяжелая болезнь, при которой
возможны различные осложнения. Вот печальные примеры.
Леонид Г., 10 лет. На 10-й день болезни, начавшейся общим недомоганием, но почти без
кашля, был получен при пробном проколе серозный экссудат. Через 4 дня прокол повторен и
получен жидкий гной с большим количеством стрептококков. Общее состояние очень тяже-
лое, язык сух, пульс 128. Немедленно сделана резекция ребра, и из полости плевры выпуще-
но очень много гноя с огромными свертками фибрина. На следующий день мальчик умер от
плеврального сепсиса.
Ник. К., 10 лет. Метапневмоническая эмпиема. Очень ранняя операция, после которой
в течение недели больного почти не лихорадило, но он был очень слаб; гнойный плеврит
протекал хорошо, и легкое уже почти совсем расправилось, как вдруг на 7-й день после опера-
ции появилась очень высокая (до 4 Г) температура с резкими ремиссиями. Через неделю
мальчик потерял сознание, начались судороги и рвота, появилось сведение затылка, и боль-
ной умер от гнойного базилярного менингита.
Прохор А., 16 лет, оперирован по поводу метапневмонической эмпиемы на 16-й день
болезни. Послеоперационное течение сперва было вполне благоприятным при нормальной тем-
пературе и хорошем самочувствии. Через месяц после операции больной внезапно (ночью)
почувствовал сильные дергающие боли в верхней трети правой голени с медиальной сторо-
ны. Здесь образовался пиемический абсцесс, и через 2 дня вся голень и стопа сильно отекли и
распухли. Под эфирным опьянением сделан разрез, и пальцем пройдено под m. soleus, откуда
вытекло лишь немного серозной жидкости. Операция эта осталась бесполезной, температура
сильно повысилась и приняла гектический характер при повторных ознобах. Появился все
усиливавшийся септический понос; нога еще более отекла. На 9-й день больной умер. При
вскрытии найден обширный гнойный тромбофлебит v. saphenae magnae.
Помимо таких тяжелых осложнений, причиной смерти после операции
бывает обычно плохое общее состояние больного, преклонный или слишком
ранний возраст его. Так, среди наших умерших были истощенные или толь-
ко что перенесшие два тифа (сыпной и возвратный) старики, у которых пос-
ле операции начинались повторные тяжкие приступы слабости сердца. Ко-
нечно, и тяжелые хронические заболевания, как туберкулез, диабет, болез-
ни почек, очень сильно повышают процент летальности. Однако самой обыч-
ной причиной смерти от гнойного плеврита мы считаем позднее распознава-
ние его, хотя это и должно показаться странным при легкости диагностики
плеврита. Поразительно, как долго и упорно борется организм со смертью в
таких случаях.

---

274 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Мы уже предупреждали о недопустимости пренебрежения асептикой
при лечении эмпиемы плевры, теперь же прибавим предостережение от нар-
коза при операциях. Как и при всяком септическом процессе, наркоз вреден
при эмпиеме, но вдвойне нежелателен он потому, что больной дышит только
здоровой половиной груди и на ней-то должен лежать при операции, поэто-
му дыхание у него очень затруднено. Однажды мы были вынуждены отсту-
пить от своего правила оперировать гнойный плеврит под местной анестези-
ей, так как грудная стенка у больного была очень отечна и даже эмфизема-
тозна, так что ребра вовсе не прощупывались. Резекция ребра была сделана
очень быстро под бромэтиловым наркозом, но под конец ее наступила тяже-
лая синюха и коллапс, с которым, однако, быстро удалось справиться.
Только при крайней боязливости больных приходится изредка делать
резекцию ребра под наркозом, но, как правило, она производится под мест-
ной анестезией вполне безболезненно. Кожу, подкожную клетчатку и мыш-
цы анестезируют по линии разреза обильной инфильтрацией 0,5% раство-
ром адреналин-новокаина. Самое ребро и плевру анестезируют по принципу
регионарной анестезии и инъекцией того же раствора, вводимого по направ-
лению к межреберным нервам резецируемого и лежащего выше ребра. Для
этого иглу вкалывают на 3-4 мм у нижнего края ребра, впрыскивают 5 мл
раствора и выжидают 5—7 минут. Отделение надкостницы, рассечение ребра
и плевры проходят без всякой боли. Этого нельзя сказать о нередко практи-
куемой инъекции раствора под надкостницу без периневральной инъекции.
Четыре метода применяются при лечении гнойного плеврита: прокол
плевры, сифонный дренаж по Бюлау, разрез грудной стенки в межреберном
промежутке и вскрытие плевральной полости с резекцией ребра.
Прокол плевры, повторно производимый, может быть достаточным для
излечения пневмококковых метапневмонических эмпием у детей. Его неред-
ко применяют и при туберкулезных эмпиемах, которые неохотно оперируют
более радикально, ибо нередко остаются плевральные свищи. В новейшее
время некоторые хирурги пробуют лечить гнойный плеврит, предварительно
удалив экссудат проколом, путем введения в полость плевры сильно дезин-
фицирующих растворов (жидкость Дакена, риванол 1:1000, геницианвиолет
1 : 2500) и описывают случаи полного излечения. Д-р Кашкаров из Харьков-
ской клиники проф. Мельникова сообщает о блестящих результатах лечения
гнойных плевритов проколом и вливанием 1 % раствора генцианвиолета.
Мэджор (Major) лечит свежие эмпиемы проколами и вливаниями
100 мл раствора генцианвиолета 1:500 или 1:250. Из 57 больных 45 вполне
излечены без операций. Мои наблюдения над могучим действием метилено-
вой сини при плоскостных нагноениях дают мне основание с полным довери-
ем отнестись к предложению Харьковской клиники и ожидать от него пре-
красных результатов
1
. Как метод подготовки больного к резекции ребра про-
1
Введение в плевральную полость жидкости Дакена, генцианвиолета и метиленовой сини теперь
оставлено. Вообще внутриплевральное применение антисептиков имеет малую лечебную ценность. Не-
сравненно лучшие результаты дает введение в плевральную полость антибиотиков при непременном,
однако, отсасывании гноя, что имеет решающее значение при применении этого метода. Отсасывание
гноя само по себе оказывает лечебное действие. Кроме того, при каждом удалении гноя наступает рас-
правление легкого, происходит срастание листков висцеральной и париетальной плевры и гнойная по-
лость постепенно уменьшается. Закрытому лечению с помощью периодических аспирации гноя подле-
жат туберкулезные, пневмококковые и стафилококковые плевриты (последние при нетяжелом течении
заболевания) (Ред.).

---

Гнойный ПЛЕВРИТ 27 S
кол с выпусканием экссудата в несколько приемов имеет очень большое
значение при больших экссудатах и плохом общем состоянии больного. Сме-
щенное сердце при этом возвращается в нормальное положение, исчезает
тяжелая одышка и значительно улучшается самочувствие больного. Для про-
кола нет необходимости в аспирационных аппаратах Потена или Дьелафуа,
которые прежде были в большом ходу. Очень удобно и безопасно можно
выпустить экссудат простым троакаром небольшой толщины или толстой иг-
лой, на конец которых надевают длинную резиновую трубочку и опускают
ее в сосуд с антисептическим раствором, стоящий на полу. Такое сифонное
приспособление исключает возможность аспирации воздуха в полость плев-
ры, которую необходимо предотвратить при всяком проколе.
Постоянный сифонный дренаж Бюлау прекрасен по идее и во многих
случаях может оказаться незаменимым методом лечения. Он состоит в том,
что в межреберный промежуток вкалывают самый толстый троакар и, уда-
лив стилет, через просвет его продвигают резиновую трубку, точно соот-
ветствующую диаметру троакара, который после этого осторожно извлека-
ют. Резиновую трубку прикрепляют к грудной стенке швом или липким пла-
стырем и соединяют ее со второй, длинной, трубкой, конец которой опуска-
ют в низко стоящий сосуд с антисептическим раствором
1
. В первое время
гной вытекает непрерывной струей, а потом, когда большая часть его будет
удалена, он вытекает только при кашле, при натуживании с закрытым носом
и ртом или надувании резиновой подушки. Недостаток этого способа состоит
в том, что дренажная трубка по необходимости имеет малый диаметр и
легко закупоривается сгустками гноя и свертками фибрина; поэтому дренаж
Бюлау считается пригодным только при серозно-гнойном экссудате и при
жидком гное. Однако Германсдорфер (Hermannsdorfer) предложил остроум-
ный способ для исправления этого недостатка. Когда дренаж закупоривает-
ся, через него впрыскивают большим шприцем в полость плевры расплавля-
ющий фибрин раствор (Pepsini 20,0; Ac. hydrochlorici, Ac. carbolic! aa. 2,0;
Aq. destill ad 400,0) в количестве 150-200 мл и, закрыв дренаж, оставляют
его в полости плевры часов на 6. После этого зажим снимают, и экссудат
опять вытекает беспрепятственно.
В 1919 г. нам пришлось оперировать 13-летнего мальчика. Ал. Г., 5 недель тому назад
заболевшего крупозным воспалением правого легкого. Пневмония благополучно разрешилась,
но через 2Уг недели началось воспаление левого легкого. Слева большой гнойный экссудат,
справа — умеренный серозный. Общее состояние больного весьма тяжелое: одышка, цианоз,
одутловатость лица, пульс малый, 140 в минуту. Границы сердца не определяются, тоны
очень глухи и выслушиваются в правой половине груди. В таком тяжелом состоянии делать
больному резекцию ребра было опасно уже потому, что волнение, неизбежно связанное с
большой операцией, могло бы оказаться для него роковым. Поэтому мы ввели дренаж Бюлау
в седьмом левом межреберном промежутке, и через него вытекло более литра гноя. Состояние
1
Провести резиновую трубку в плевральную полость можно и без применения троакара. С этой
целью следует анестезировать 0,25% раствором новокаина все ткани межреберья, сделать разрез кожи
длиной 1/4—2 см, проколоть скальпелем подкожную клетчатку и. зажав конец резиновой трубки ин-
струментом Пеана, провести ее буравящими движениями через мышцы межреберья в париетальную
плевру. Введение трубки может оказаться невозможным у больных с запущенными эмпиемами вслед-
ствие резкого сужения межреберных промежутков. В таких случаях можно сделать резекцию ребра и
после введения трубки сузить по бокам от нее края раны.
Чтобы исключить засасывание жидкости из сосуда в плевральную полость, конец трубки, опу-
шенный в жидкость, следует снаб.;ить клапаном (обычно привязывают палец от резиновой перчатки.