Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

1
 Наклонность к распространению воспалительного и некротического процесса в хряще можно
объяснить тем, что сосудистые каналы проходят не только перпендикулярно к надхрящнице, но также и
по длине хряща. Инфицирование этих замкнутых каналов и тромбоз мельчайших кровеносных сосудов
ведет к распространению воспалительного процесса в центральных отделах хряща, покрытого иногда
здоровой надхрящницей (Ред.).

---

244
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
процесса задача радикального излечения больных очень трудна. А между тем
надо, непременно надо освободить от невыносимых мучений человека, мно-
гие месяцы стоящего день и ночь на коленях
и локтях. Уже на первом своем больном, воен-
нопленном офицере, я убедился в несостоя-
тельности паллиативных операций, даже пол-
ного удаления пораженного хряща, и на всех
других больных уже не пробовал этих опера-
ций. Сразу же я стал оперировать очень ради-
кально, удаляя в один прием всю хрящевую
реберную дугу, от IV или V до IX хряща. Для
доступа ко всем этим хрящам я выработал пос-
ледовательно три разреза, изображенные на
рис. 85. Верхние хрящи (II—V) покрыты боль-
шой грудной мышцей, а нижние (V-IX) —
прямой мышцей живота (в медиальных двух
третях) и наружной косой мышцей (в наруж-
ной трети). Эти мышцы должны быть так раз-
резаны и отделены, чтобы возможно меньше
были повреждены как мышцы, так и их не-
рвы. Почти совсем не повреждаются мышцы
при вертикальном разрезе, которым я долго
пользовался (рис. 85, 1). Он проводится вдоль
наружного края прямой мышцы от уровня со-
ска приблизительно на 18 см вниз, на
2-3 пальца не доходя до уровня пупка. Необ-
ходима, конечно, осторожность, чтобы не повредить заднего листка влагали-
ща прямой мышцы, а тем более брюшины. Разрез проходит через апоневроз
наружной косой мышцы и отделяет ее от прямой мышцы. Эти мышцы рас-
тягивают в стороны и отделяют прикрепление прямой мышцы к реберным
хрящам. Наружная косая мышца только проходит над хрящами и отделена
от них рыхлой клетчаткой, поэтому она легко оттягивается кнаружи. На-
чальные пучки прямой мышцы удобно отделять от VII, VI и особенно
Рис. 85. Кожные разрезы для
радикальной операции при
кариесе реберных хрящей
(объяснение в тексте).
Рис. 86. Обнажение соседних хрящей для доступа
к кариозно измененному участку.
V хряща пуговчатым ножом. После этого полностью открываются реберные
хрящи, и только грудинные концы их не всегда бывают легкодоступны. Тог-
да к вертикальному разрезу надо добавить горизонтальный на уровне IV или
V хряща. Если заранее известно, что кариозный очаг находится вблизи гру-
дины, то сразу делают угловой разрез (рис. 85, 2), вертикальная часть кото-
рого короче, чем при первом разрезе. Так как при вертикальном разрезе по-

---

ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР. КАРИОЗНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РЕБЕРНЫХ ХРЯЩАХ 245
вреждается довольно много нервов прямой мышцы, то в последнее время я
перешел к дугообразному разрезу (рис. 85,3), но и при нем нельзя избежать
разрыва V и VI межреберных нервов, так как они прободают межреберные
мышцы и вступают в заднюю поверхность прямой мышцы в том месте, где
ее приходится отделять от реберных хрящей. Этот разрез дает прекрасный
доступ, и прямая мышца при нем перерезается в здоровой части, нередко на
месте первой inscriptio tendinea, но зашивание его затруднительно и отни-
мает много времени.
Когда вполне обнажена реберная дуга, начинается удаление реберных
хрящей. Я считаю необходимым удалять не только пораженный хрящ, но и
все соседние не только потому, что лишь такой радикализм обеспечивает
излечение больного без рецидивов. Для такого образа действий есть другое
основание технического порядка, очень важное. Дело в том, что патологи-
ческий процесс сильно изменяет анатомические отношения, и часто бывает
очень трудно найти даже границы пораженного хряща, не говоря уже о
плевре, ранение которой составляет главную опасность операции. И вот эта
задача в значительной степени облегчается, если начинать работу с выделе-
ния соседних хрящей и только после этого подходить к кариозному очагу
(рис. 86).
В советской литературе я не раз встречал мнение о необходимости уда-
лять больной хрящ вместе с надхрящницей. Это мнение основывается на
совершенно неправильном предположении, что именно надхрящница повин-
на в рецидивах хондрита. Я считаю, наоборот, крайне необходимым выде-
лять хрящи из-под надхрящницы, так как только при этом условии можно
избежать повреждения плевры. Отделение надхрящницы составляет важ-
нейшую часть работы и должно производиться строго систематически. На
рис. 87 показаны типичные разрезы надхрящницы, которые я выработал в
результате долгого опыта и которые
настойчиво советую применять. Раз-
резы эти должны немного углублять-
ся в самый хрящ, ибо только тогда
легко удается попасть распатором в
надлежащий слой. Удаление хрящей
начинают на костной части ребер, на
которых делают поперечный разрез
надкостницы, на 1-2 см отступя от Рис. 87. Разрезы надхрящницы
линии соединения с хрящом. По отде-
П
Р
И
операции по поводу карие-
лении надкостницы со всех сторон са реберных хрящей,
ребра рассекают, и начинается отделение надхрящницы в виде лоскутов,
очерченных типичными разрезами. Особенно осторожно и тщательно надо
отделять надхрящницу от краев хряща, а потом, поднимая отсеченные вмес-
те с хрящами части ребер, начинают отделять ее от задней поверхности
хрящей. Особенно опасны в отношении возможности ранения плевры, бли-
жайшие к ребрам и грудине части хрящей и область патологически изменен-
ного хряща; к последней всего безопаснее подходить позже всего, после
выделения не только латеральных, но и медиальных частей хрящей, сперва
соседних, а потом кариозного. Выделить медиальные концы хрящей не лег-
ко. Они проникают в довольно глубокие ямки грудины, из которых их сле-
дует удалить дочиста. После осторожной отслойки задней надхрящницы

---

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
вместе с плеврой хрящ рассекают у самой грудины, а остаток его удаляют из
ямки грудины. Это всегда удобнее делать осторожными сверлящими движе-
ниями узкого желобоватого долота. Оставление кусочков хряща в ямке гру-
дины легко может быть причиной рецидива и образования свища вследствие
кариозного процесса в нем. Увидеть грудинные концы VI—VIII хрящей до-
вольно трудно, так как они покрыты толстым слоем связок (ligg. sterno-
costalia radiata). Нахождение их можно сильно облегчить, срезывая поверх-
ностные слои хряща и связки плоскостными разрезами, как режут сыр.
После удаления хрящей надо сшить надхрящницу тонкими кетгутовыми
швами, чтобы костные пластинки, образовавшиеся из нее, имели по возмож-
ности близкую к хрящам форму. Что это достижимо, я убеждался после опе-
раций, прощупывая новообразованные костные пластинки; у одного больного
они очень напоминали реберные хрящи. Достаточно один раз увидеть при
операции, как бьется, точно хочет выскочить, сердце, не покрытое хрящами,
чтобы понять, как важно по возможности сохранить надхрящницу, которая
обеспечит защиту сердца новообразованными костными пластинками.
При операции нередко бывают сильные кровотечения из неизбежно по-
вреждаемых rami perforantes a. mammariae internae и межреберных артерий.
Разорванные артериальные веточки ускользают в отверстия ligg. corrus-
cantia, и положение было бы затруднительным, если бы кровотечение не
останавливалось под тампонами. Операция требует 11-12 часов. Она трудна
и может быть предпринята только опытным хирургом, владеющим высокой
техникой. Совершенно необходимы безупречные острые инструменты, так
как тупые распаторы и плохие элеваторы легко срываются и повреждают
плевру. Повреждение сердца возможно, но мало вероятно, так как его все-
таки защищает m. triangularis sterni.
Большая рана неизбежно загрязняется гноем из каверн хряща и свище-
вых ходов, и потому необходимо зашивать ее, применяя дренаж. После про-
мывания риванолом я ввожу йодоформный тампон на место кариозного хря-
ща, а под мышцами прокладываю дренажную трубку, которую ввожу в ниж-
ний угол раны
1
.
Повреждение плевры — самое тяжелое и, к сожалению, самое частое
осложнение операции. Никакой опыт, ни самая большая осторожность и вы-
сокое техническое искусство не могут вполне гарантировать полной безопас-
ности операции. Совершенно неожиданно соскальзывает распатор или элева-
тор и повреждает плевру. Отверстие в большинстве случаев бывает очень
небольшое, но случались разрывы плевры и в 3-5 см. Если отверстие было
закрыто пальцем или тампоном и потом зашито, то пневмоторакса почти ни-
когда не бывает. Зашивать плевру надо тонкими иглами, захватывая непре-
менно и надхрящницу, и мышцу, так как одну тонкую плевру зашить почти
невозможно. Но даже на зашивание, по-видимому надежное, нельзя полагать-
ся, и всегда следует ввести к месту шва йодоформный тампон. Закрытие та-
ким тампоном остается для нас единственным средством, если зашить разрыв
не удается и если он расположен у самого края грудины, где для наложения
шва пришлось бы резецировать часть грудины и рисковать повреждением
1
В современных условиях, благодаря применению антибиотиков, опасность вспышки инфекции
при операции по поводу хондрита стала значительно меньше, поэтому сближение краев раны можно
производить гораздо смелее, чем раньше. Однако и теперь подведение дренажа обязательно. Желательно
воспользоваться введенной дренажной трубкой для орошения раны пенициллином в послеоперационном
периоде (Ред.).

---

ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР. КАРИОЗНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РЕБЕРНЫХ ХРЯЩАХ 2 4 7
сердечной сорочки. К счастью, йодоформный тампон во многих случаях ока-
зывается надежным средством защиты плевры. Зашивание плевры возможно
только после удаления хрящей, и если она повреждена в начале операции,
то отверстие можно временно закрыть влажным тампоном
1
.
К счастью, повреждение плевры в большинстве случаев проходит бла-
гополучно. При 80 операциях у 65 больных (у 14 больных на обеих сторо-
нах) я 18 раз повредил плевру, что составляет 22,5%. У 7 больных не было
ни малейших признаков плеврита, а у одной из них, умершей от тяжелой
флегмоны брюшной стенки, я нашел на вскрытии вполне нормальную плев-
ру. У 5 больных образовался незначительный серозный экссудат, вскоре рас-
сосавшийся. В одном случае вслед за повреждением плевры развился значи-
тельный серозно-кровянистый плеврит, и пришлось аспирировать 375 мл
жидкости. Через 10 дней больной выздоровел. У одного больного под конец
операции ослабело дыхание и появился незначительный серозный экссудат,
но все эти явления через несколько дней бесследно исчезли. Тяжелые по-
следствия повреждение плевры имело у 4 больных. Одна больная умерла
через неделю от пневмоторакса и воспаления легкого здоровой стороны. У трех
других развился тяжелый гнойный плеврит, причем только одну из них уда-
лось спасти резекцией ребра
2
.
Из осложнений в период выздоровления самое тяжелое и опасное —
расхождение раны, полное или незначительное. Оно произошло у 12 моих
больных. У 2 больных причиной расхождения раны был тяжелый бронхит,
развившийся после операции, у одного — кровотечение из a. epigastrica
superior, для остановки которого пришлось раскрыть почти всю рану, а у
остальных 9 больных раны разошлись вследствие интенсивного глубокого
нагноения. Из этих 12 больных умерло пятеро. Вероятно, применение анти-
биотиков уменьшило бы опасность расхождения раны.
Менее серьезные, ограниченные нагноения наблюдались нередко, и это
понятно, так как большинство операций производилось при наличии свищей
и гноя в хрящевых кавернах.
Всего умерло 10 больных: 8 из них от повреждения плевры и расхожде-
ния раны, один от воспаления легкого и один от галопирующей чахотки
через 4/4 месяца после операции. Этот случай следует, конечно, исключить,
и тогда летальность составит 13,9%.
Тяжелая и кровавая операция предъявляет большие требования к силам
организма, а потому следует осторожно выбирать больных и отказываться от
1
Как показал послевоенный опыт, при зашивании плевры лучше воздерживаться от введения
тампонов. При ранении плевры во время резекции реберных хрящей следует воспользоваться захватыва-
нием в шов остатков межреберных мышц. Особенно следует рекомендовать подкрепление линии швов
мышечным лоскутом, взятым из большой грудной мышцы. Такая пластика удобна при иссечении ребер-
ных хрящей вблизи грудины и бывает полезна как в целях устранения открытого пневмоторакса, так и
в целях надежного закрытия хрящевого ложа (Ред.).
2
Самой неотложной мерой у больных с начинающимся плевритом должно быть отсасывание возду-
ха и экссудата из плевральной полости с непременным ежедневным введением внутриплеврально пеницил-
лина и, при возможности и стрептомицина (по 500 тыс. единиц). На основании личного опыта я могу за-
свидетельствовать, что такое лечение предупреждает развитие гнойного плеврита. Аспирацию плевраль-
ной жидкости и введение антибиотиков необходимо особенно энергично проводить у больных с нараста-
нием плеврального выпота, что с несомненностью указывает на начавшееся инфицирование плевры.
При ранении плевры следует уже на операционном столе после зашивания раны и устранения
открытого пневмоторакса отсосать из плевральной полости воздух и добиться расправления легкого.
введя тут же с профилактической целью пенициллин (Ред. III).
Доза пенициллина должна быть не менее 4-5 млн ЕД (Ред. IV).

---

248 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
операций при бронхите и ослабленном сердце. Я не могу, однако, признать
правильным установленное В. Д. Чаклиным правило не оперировать больных
старше 50 лет, так как у меня выздоравливали больные за 60 лет и даже
один 66-летний, а среди умерших только одному было 56 лет. Ни в коем
случае не следует оперировать одновременно на обеих сторонах при двусто-
роннем хондрите, так как при этом не только удваивается тяжесть операции
и потеря крови, но и могут возникнуть очень тяжелые осложнения вслед-
ствие перерезки всех передних прикреплений диафрагмы. После тифов не
следует оперировать раньше, чем через 2—3 месяца, чтобы дать больным
возможность оправиться от перенесенной тяжелой инфекции.
Из всех моих больных, перенесших операцию, не вполне излеченными
остались только двое. Один из них, имевший двусторонний хондрит, удо-
вольствовался вполне удачной операцией на стороне сильных болей и отка-
зался от операции на другой стороне; а у другого после удаления V—VIII
хрящей возник рецидив в оставленном IX хряще, но от повторения опера-
ции он также отказался.
Все остальные больные чувствовали себя вполне излеченными, и у них
остались по большей части тонкие рубцы, а сердце было отлично защищено
новообразованными костными пластинками или толстым пластом фиброзной
ткани. Только у одного больного грудная стенка осталась довольно мягкой.
Я не утверждаю, что во всех решительно случаях хондрита обязательна
предлагаемая мною радикальная операция. При кариозном процессе в верх-
них хрящах (И—V) весьма вероятен успех и при полном удалении одного
только пораженного хряща, но все-таки больной должен быть предупрежден
о возможности рецидива в остальных хрящах. Никто из хирургов, писавших
о хондритах, не был столь радикальным, как я, и тем не менее некоторые из
них получали весьма недурные результаты от полного удаления одного хря-
ща. Так, у Робустова из 10 больных выздоровело 8, у Г. Ф. Петрашевской из
11 оперированных 3 пришлось оперировать дважды, 1 умер, а остальные
выздоровели после однократной операции. У других авторов результаты
иссечения одного ребра были гораздо хуже. У А. М. Заблудовского было
излечено только 6 из 16 больных, у Буша из 8 больных лишь двое выздоро-
вели после однократной операции. Из общего числа 86 больных, опериро-
ванных различными авторами путем более обширных резекций, излечение
достигнуто в 61 случае, т. е. в 71,8%, неполные же резекции пораженного
хряща дали только 12,5% успешных результатов. Наиболее радикально опе-
рирует В. Д. Чаклин. Обычно он полностью резицирует только один пора-
женный хрящ, но в некоторых случаях он удалял 2—3 и даже 4 хряща, и
результаты его довольно хороши: 26 излечений на 30 больных (86,6%).
Хирурги, далекие от радикализма, пришли к очень пессимистическим
заключениям об излечимости хондритов. Так, Белявцев, Елисеев и Круг-
лов пишут: «Все надежды и ожидания как больных перихондритом, желаю-
щих избавиться от своей болезни, так и лечащих их врачей должны быть
направлены исключительно на вакцинотерапию». А Гейманович даже вспом-
нил о «кресте хирургов»
1
.
1
Опыт Великой Отечественной войны показал, что при травматических хондритах нет необходи-
мости производить у всех больных столь расширенные операции, как рекомендует В. Ф. Войно-Ясенец-
кий. Удаление патологически измененного хряща в пределах здоровых тканей с обязательным закрытием
хрящевого ложа мышцей или соседними тканями при отсутствии натяжения швов дает хорошие резуль-
таты. При рецидивах заболевания и у больных с поражением нескольких хрящей можно воспользоваться
методикой В. Ф. Войно-Ясенецкого (Ред.).

---

ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР. КАРИОЗНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РЕБЕРНЫХ ХРЯЩАХ 2 4 9
Уже на основании чрезвычайной своеобразности клинической карти-
ны болезни и патологоанатомических изменений можно было предпола-
гать, что хондриты вызываются не обычными гноеродными микробами, а
каким-то специфическим вирусом. Исследованиями Гусельниковой (на моем
материале), Б. Э. Линберга выяснено, что тифозные хондриты вызываются
паратифозной палочкой группы С типа Glasser-Voldagsen. Это — палочка
эрзинджанского паратифа, которым в Малой Азии часто осложняется воз-
вратный тиф.

---