Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

254 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Тяжелые многообразные симптомы менингита и миелита не представляют
практического интереса, так как эти осложнения всегда смертельны.
Яркое представление о разрушении остеомиелитом тел поясничных по-
звонков дают рентгенограммы, сделанные С. М. Дерижановым с трупных
препаратов. На первой из этих рентгенограмм видно полное разрушение тел
XII грудного, I, II и III поясничных позвонков и небольшие изменения в
теле XI грудного. Вторая рентгенограмма изображает тот же позвоночник
спереди. На третьем снимке видно неполное разрушение V поясничного по-
звонка.
Везде вы прочтете, что остеомиелит тел позвонков — очень редкое
заболевание, и в статистике Донати из 56 случаев остеомиелита только
14 случаев относятся к телам позвонков. Несомненно, однако, что это дале-
ко не столь редкая болезнь, и в большинстве случаев она остается нерас-
познанной не только при жизни больного, но и при патологоанатомическом
исследовании. Кто, кроме С. М. Дерижанова, специально изучавшего остео-
миелит и написавшего очень ценную книгу о патологической анатомии и
патогенезе остеомиелита, стал бы исследовать позвоночник больного, умер-
шего при явлениях пневмонии и колита? Если бы исследование позвоночни-
ка было правилом у патологоанатомов при всяком тяжелом септическом забо-
левании, то я не сомневаюсь, что врачи скоро отказались бы от мнения о
большой редкости остеомиелита позвоночника вообще и тел позвонков в
особенности. С. М. Дерижанов нашел на трупах 5 случаев остеомиелита
тел поясничных позвонков, и ни один из них не был распознан при жизни
больных. Это не удивительно, так как остеомиелит тел позвонков очень
часто не дает сколько-нибудь ясных местных симптомов и быстро кончается
смертью при общих симптомах тяжелой септической инфекции.
Не всегда, конечно, тела позвонков поражаются так глубоко, как в
случаях С. М. Дерижанова. Процесс может ограничиться только остеопери-
оститом на той или другой поверхности позвонка, или в substantia spongiosa
образуются только рассеянные мелкие гнойные очаги; межпозвоночные дис-
ки могут быть частично или полностью отделены от позвонка или даже
совсем разрушены. В случае разрушения тел позвонков может образоваться
кифоз, как это было в случаях Израэля и Брунса (Israel и Bruns), окончив-
шихся выздоровлением. В обоих случаях было применено лечение гипсовы-
ми корсетами, и искривление впоследствии совершенно исчезло.
В противоположность туберкулезному спондилиту, при котором, как
правило, процесс локализуется в телах многих позвонков и лишь крайне
редко бывают поражены дужки и отростки, остеомиелит гораздо чаще на-
блюдается в дужках и отростках, а при локализации его в теле бывает в
большинстве случаев поражен только один позвонок.
Редко бывает поражена вся дужка с отростками. Правилом является изо-
лированный остеомиелит или, вернее, остеопериостит того или другого от-
ростка, части дужки или различные комбинации процесса в дужке и одном
из отростков, остистом или поперечном, но редко в обоих вместе. В боль-
шинстве случаев такой комбинированный процесс, а также и остеомиелит
поперечного отростка бывает односторонним. Вследствие того, что при осте-
омиелите дужки бывают поражены прикрепляющиеся к ней желтые связки,
гной часто проникает в позвоночный канал. Самая легкая и притом нередкая
форма — изолированный остеопериостит остистых отростков, иногда конча-

---

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА 255
ющийся некрозом и секвестрацией отростка. Секвестры нередко образуются
и в дужках, и в поперечных отростках, но в телах позвонков их не встре-
чали. При нередкой комбинации остеомиелита остистого отростка с
остеомиелитом дужки в большинстве случаев находили распространение
процесса на ряд позвонков. Так было и в одном из наших случаев.
Асандулла А., 32 лет, поступил 8/1 1937 г. Болен 2 недели. Страдал фурункулезом.
Незадолго до начала данного заболевания был большой фурункул на бедре, самопроизвольно
вскрывшийся. Вслед за этим на спине, слева от позвоночника, появилась опухоль, боли, нача-
лась лихорадка. При поступлении температура 38,3°, пульс 100; общее состояние удовлетво-
рительное. Больной ходит довольно свободно, но слегка согнувшись: жалуется на сильные
боли в спине и животе, не дающие спать по ночам. Непосредственно слева от остистых
отростков, на уровне нижних грудных и верхних поясничных позвонков, ясно видна и прощу-
пывается в толще m. sacrospinalis опухоль овоидной формы, длиной около 12 см. Распознана
флегмона в толще m. sacrospinalis, и 10/1 под эфирным наркозом сделан большой разрез.
Большая флегмона отслоила гл. sacrospinalis от почти полностью скелетированных остистых
отростков XI грудного — V поясничного позвонков, от дужек и частью поперечных отрост-
ков I и II поясничных позвонков. М. sacrospinalis, в толще которого было также немало гноя,
разрезан на большом протяжении. Большая рана рыхло выполнена марлей. Через 4 дня темпе-
ратура понизилась до нормы. 16/1 тампоны удалены. Рана хорошо очищалась и гранулирова-
ла. Больной свободно ходил и ни на что не жаловался. 4/П он выписан на амбулаторное
лечение в хорошем состоянии. В гное найден белый стафилококк.
Боли в животе объяснялись, конечно, иррадиацией по раздражаемым гноем межребер-
ным нервам.
Флегмона в реберно-позвоночном желобе и в толще длинных спинных
мышц очень характерна не только для остеомиелита остистых отростков и
дужек, как в данном случае, но и вообще для остеомиелита поясничных и
грудных позвонков. Гной здесь образует то не особенно большие, более или
менее отграниченные абсцессы, то дает очень большие затеки вниз, до кре-
стцово-подвздошного сочленения и крестца. Иногда наблюдали прободение
гноем fasciae lumbodorsalis. Даже при остеомиелите тел позвонков в перед-
ней части поперечных отростков гной весьма нередко прокладывает себе
дорогу назад, в толщу длинных спинных мышц. В грудной части позвоноч-
ника гной из реберно-позвоночного желоба может проникнуть в межпозво-
ночные суставы, в промежутки между поперечными отростками и еще глуб-
же, под плевру и в заднее средостение. В случаях Морена и Шипо (Chi-
pault) ретроплевральный абсцесс прорвался в полость плевры. Гной, исходя-
щий из тел позвонков, иногда образует затеки спереди, под lig. longitudinale
anterius, и сзади, под lig. longitudinale posterius. В последнем случае может
быть сдавлен спинной мозг. Если передний абсцесс в грудной области про-
кладывает себе путь назад, в длинные спинные мышцы, то при операции
иногда можно видеть между поперечными отростками маленькое отверстие,
из которого при каждом вдохе показывается капля гноя. При остеомиелите
позвонков, если процесс локализуется в телах позвонков, корнях дужек или
поперечных отростках, иногда, как я уже упомянул, гной прокладывает себе
путь назад, в реберно-позвоночный желоб, но в огромном большинстве слу-
чаев он затекает в забрюшинную поясничную клетчатку и образует боль-
шую забрюшинную флегмону. В главе о забрюшинной поясничной флегмо-
не приведено несколько таких случаев. Прибавлю здесь еще одно яркое
наблюдение, интересное также и в том отношении, что здесь остеомиелит
позвоночника был вторичным, а больному было только 2/4 года.

---

256 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Юра В. был дважды оперирован по поводу остеомиелита лучевой кости. В первый раз
был вскрыт только глубокий абсцесс на латеральной стороне предплечья, а через 2V4 месяца
был удален почти весь секвестрированный диафиз кости. Это было 13/Ш 1936 г. Рана вполне
зажила через \Уг месяца. Около середины сентября ребенок стал жаловаться на боли в спи-
не, а вскоре и на боль в левом бедре, однако продолжал играть и бегать. Позже появилась
небольшая опухоль слева от остистых отростков поясничных позвонков, и ребенок ходил,
наклоняясь в левую сторону. При амбулаторном наблюдении мы предполагали, что начинает-
ся туберкулез позвоночника, но ни рентгенограммы, ни туберкулиновые пробы этого не под-
тверждали. Сделан пробный прокол, и посев полученного гноя дал рост стафилококка, 18/XI
сделан разрез над абсцессом слева, от I и И поясничных позвонков, вблизи остистых отрост-
ков; он оказался расположенным в толще m. erectoris trunci. После этой операции наступило
временное улучшение, но скоро ребенок стал держать левую ножку согнутой в тазобедрен-
ном суставе и не давал ее разогнуть; держалась высокая температура, доходившая до 40°.
8/ХП под эфирным опьянением найден воспалительный инфильтрат над наружной половиной
пупартовой связки и здесь сделан разрез через косые мышцы; вытекло много гноя, и весь
палец ушел в поясничную область, не достигнув дна. Поэтому сделан косой разрез под
XII ребром и вскрыта огромная забрюшинная флегмона, на дне которой ясно прощупывалась
боковая поверхность I или II поясничного позвонка, не обнаженная, однако, от надкостницы.
В обе раны введены дренажные трубки. Между ранее вскрытым гнойником m. erectoris trunci
и вскрытой теперь флегмоной определялся только небольшой мышечный слой. Конечно, и
флегмона, и абсцесс имели общее происхождение — от остеомиелита позвонка.
В одном из случаев С. М. Дерижанова остеомиелит тел XI и XII груд-
ных позвонков протекал у 40-летней больной под видом тяжелой забрюшин-
ной флегмоны, самостоятельно вскрывшейся, т. е. своевременно нераспоз-
нанной. При раннем диагнозе и операции сепсиса, от которого больная умер-
ла, могло бы и не быть.
В случаях Велера (Weler), а также Макинза и Эббота затек во влагали-
ще m. psoatis вскрылся в пристенную клетчатку малого таза и вышел в
ягодицу через большое седалищное отверстие. Как это происходит, разъяс-
нено в главе о флегмонах подвздошной ямы и псоите.
Прежде чем говорить о течении и симптомах болезни, приведу яркий
пример остеомиелита нижних грудных и верхних поясничных позвонков,
который наблюдался мною в 1914 г.
Иван К., 23 лет, заболел месяц тому назад. Разболелся правый бок, был кашель, боль
при вдохе, жар и одышка. Вскоре боль распространилась на правое плечо и поясницу, было
больно поднять руку. Через 3-4 дня наступило улучшение, и больной 15/IV поехал в Моск-
ву на работу. Там, после 60-верстной ходьбы, у него резко обострилась боль в правом боку,
распространившаяся на спину и поясницу; больной не мог ни нагнуться, ни повернуться. Его
все время сильно лихорадило. В течение 2 недель он лечился своими средствами, потом у
бабушек и в какой-то фабричной больнице, где ему назначили порошки и растирание. Не
получив облегчения, больной возвратился домой и поступил в Переславскую больницу. Он
был в довольно тяжелом состоянии, но ходил, хотя и с трудом. Все движения позвоночника
были болезненны и очень ограничены; постоянная дергающая боль в спине, температура
38—39". Рельеф спинных мышц не изменен; ни отечности, ни воспалительных изменений не
видно, но давление на остистые отростки нижних грудных и верхних поясничных позвонков
и на длинные спинные мышцы вызывает довольно сильную боль. Живот при ощупывании
слегка болезнен; 3 дня не было стула; моча нормальна. В сердце и легких нет никаких измене-
ний. Распознан остеомиелит позвоночника, и 7/V сделана операция под местной анестезией.
1 % раствор новокаина с адреналином впрыснут с обеих сторон к межпозвоночным отверстиям
четырех позвонков и в толщу длинных спинных мышц; всего ушло около 100 мл раствора.
Анестезия получилась полная, и вся операция прошла безболезненно. Разрез вдоль остистых
отростков нижних грудных и верхних поясничных позвонков длиной около 12 см. Уже при
отделении мышц от остистых отростков, особенно на правой стороне, показались капли гноя;
по мере приближения к дужкам позвонков его становилось все больше. Долотом и щипцами
Люэра удалены дужки XI и XII грудных и I поясничного позвонков; при этом из позвоночного

---

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА 257
канала вытекал под довольно большим давлением густой беловатый гной; выше и ниже удален-
ных дужек гноя уже не было. Твердая мозговая оболочка на протяжении удаленных дужек
сильно утолщена, красна, покрыта грануляциями, а в области I поясничного позвонка на ней
имеется серо-желтое большое пятно неправильной формы, которое было настолько сильно
сращено с внутренней поверхностью дужки этого позвонка, что удаление последней представ-
ляло большие трудности; в области II позвонка отделить дужку от этого пятна было настоль-
ко трудно, что от этого пришлось отказаться из опасения поранить твердую мозговую оболоч-
ку. Природа этого пятна осталась невыясненной, но по виду его можно было принять за
гуммозное. К твердой мозговой оболочке и во всю рану введены марлевые выпускники. Пос-
ле операции больной сразу почувствовал большое облегчение, температура уже через 4 дня
стала нормальной. На 3-й день была задержка мочи, миновавшая, однако, после однократной
катетеризации. Нагноение в ране держалось долго, и повязки сильно промокали. Никаких
расстройств иннервации нижних конечностей, мочевого пузыря и прямой кишки не было, и
5/VII больной выписан выздоровевшим.
Почти во всех моих наблюдениях, как и в этом, начало и течение бо-
лезни были подострыми. Острейшего начала и септического течения я не
видал ни разу, но оно описано другими авторами, особенно при остеомиели-
те тел позвонков. Даже при локализации процесса только в остистом отрос-
тке наблюдали очень бурное септическое течение, кончавшееся смертью.
В литературе я не встречал описания случаев хронического остеомиелита
позвоночника, но одного больного несколько раз оперировал на 6-м и 7-м
году его болезни, начавшейся под видом паранефрита. До меня больного
дважды оперировали с диагнозом паранефрита и заболевания почки. При
операциях почку находили здоровой и только вскрывали забрюшинную флег-
мону. Мне пришлось оперировать его по поводу двукратного рецидива этой
флегмоны и свищей. Рентгенограммы показывали резкое сужение, почти
исчезновение щели между I и II поясничным позвонком, а на операции я
нашел обнаженный от надкостницы небольшой участок на боковой поверх-
ности I позвонка. Моя последняя попытка ликвидировать обильно гноящийся
свищ поясничной области осталась безуспешной, так как я нашел очень уз-
кий ход среди рубцовой ткани, пропускавший только зонд и направлявший-
ся куда-то вверх, вдоль тел позвонков.
Для диагноза весьма важны были и изменения положения тела, появля-
ющиеся на фоне неопределенного и тяжелого инфекционного состояния.
Боли в спине и пояснице, чаще всего наблюдаемые, обыкновенно бывают
сильными, но иногда тупыми, неопределенными. Далеко не всегда они лока-
лизуются на уровне больного позвонка, нередко имеют наибольшую интен-
сивность далеко от него или вообще не имеют точной локализации. Так, в
одном из случаев Мэкинза и Эббота наблюдалась резкая болезненность в
верхней части крестца и постепенно увеличивавшееся болезненное припуха-
ние в области последнего поясничного позвонка, пораженным же оказался
I поясничный позвонок. Вследствие болей больные нередко принимают вы-
нужденное положение, чтобы фиксировать позвоночник: притягивают коле-
ни к животу и обхватывают их руками, лежат на боку, сильно согнув спи-
ну. Однако трое моих больных, истории болезней которых приведены выше,
Асандулла А., Юра В. и Иван К., несмотря на тяжелый процесс в позвоноч-
нике, ходили почти свободно. У больных, находящихся в тифоподобном со-
стоянии, можно все-таки обнаружить тугоподвижность позвоночника или
затылка, ограничение движений головы. Шмидт и Ризе (Schmidt и Riese)
обратили внимание на то, что при остеомиелите тел позвонков давление по
оси позвоночника вызывает боль. Однако правилом это считать нельзя, так

---

Н9 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
как указанный симптом наблюдается далеко не во всех случаях; гораздо
большим постоянством при остеомиелите тел, как и при остеомиелите дужек
и их отростков, отличается боль при непосредственном давлении сзади на
больной позвонок и на соседние с ним. Особенно отчетливо проявляется
боль при давлении сзади в случаях остеомиелита остистых отростков, кото-
рый вообще протекает относительно легче и меньше маскируется общими
симптомами. Иногда даже ощущается крепитация и подвижность секвестри-
рованного отростка. В зависимости от глубоких скоплений и затеков гноя и
от раздражения нервных корешков возникают боли и в отдаленных от по-
звоночника местах; так, при остеомиелите грудных позвонков наблюдались
боли в груди, при поражении поясничных позвонков — боли в животе,
крестце, тазобедренных областях, а у трех наших больных — и боли в
ногах. Корешковые боли, как и спастические явления, парестезии, до неко-
торой степени характерны для остеомиелита поперечных отростков, так как
именно в этих случаях нервные корешки поражаются легче всего. При зате-
ке гноя вдоль поясничной мышцы сильная самопроизвольная, и особенно
при давлении, болезненность живота и метеоризм давали повод к ошибочно-
му распознаванию перитонита или брюшного тифа, а сгибательная контрак-
тура бедра — к диагнозу коксита. Ввиду того, что остеомиелит нижних груд-
ных и поясничных позвонков очень часто протекает под видом забрюшин-
ной поясничной флегмоны или псоита, в картине болезни ярко преоблада-
ют их симптомы, которые изложены нами в соответствующих главах. Зара-
нее распознать остеомиелит в таких случаях можно очень редко, но в каж-
дом случае поясничной флегмоны и псоита важно иметь в виду, что источ-
ником флегмоны может быть остеомиелит тел или поперечных отростков
позвонков, и потому следует ощупывать пальцем позвонки во вскрытой гной-
ной полости.
Два раза мне удалось распознать до операции небольшие абсцессы у
тел поясничных позвонков на основании анатомического анализа болевых
симптомов. Наблюдения эти очень интересны и редки.
1. Ольга Б. поступила в отделение через месяц после начала болезни. Все это время у
нее были резкие боли в правом бедре, особенно на наружной его стороне, в hypogastrium и
в пояснице. Температура 38,9°, в крови 12200 лейкоцитов и 84% нейтрофилов. В моче
0,33% белка. Поясничная область не представляет никаких изменений, но ощупывание, осо-
бенно участка между XII ребром и позвоночником, вызывает сильную боль. Нога полусогнута
в тазобедренном суставе; попытка разогнуть ее вызывает сильную боль.
Лихорадка, анализ крови и общее состояние больной свидетельствовали о гнойном про-
цессе, а боль при ощупывании поясницы и белок в моче наводили на мысль о локализации
его где-то в области почки, но в поясничной области не было никакой припухлости или хотя
бы резистентности, что всегда бывает при паранефрите. Сведение ноги зависело, конечно, от
воспалительной контрактуры поясничной мышцы, которую легко мог вызвать гнойник позади
почки. Но от чего же зависели боли в бедре, в hypogastrium и в пояснице? На наружной
стороне бедра разветвляется п. cutaneus femoris lateralis, а в hypogastrium — пп. ilioinguinalis
и iliohypogastricus. Все эти нервы берут начало из первых двух корешков поясничного спле-
тения, выходящих позади почки из I и И межпозвоночных поясничных отверстий; воспали-
тельным раздражением этих корешков и объяснялись боли в бедре и hypogastrium, а боли в
пояснице также хорошо объяснялись раздражением задних ветвей I и II корешков. По таким
соображениям был поставлен диагноз ограниченного абсцесса позади почки, у тел I и II пояс-
ничных позвонков. А ввиду того, что за месяц болезни не образовалось большой поясничной
флегмоны, можно было предположить, что абсцесс осумкован. Этот диагноз вполне подтвер-
дился при операции.

---

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА 259
Косым поясничным разрезом обнажена fascia renalis; по пути к ней воспалительного отека
тканей не было. По вскрытии заднего листка fasciae renalis жировая капсула почки найдена
инфильтрированной и отечной, но гноя в ней не было. Позади почки прощупывалось неболь-
шое эластическое выпячивание, переднюю стенку которого составлял задний листок fasciae
renalis. Этот листок был разорван тупым инструментом, после чего потек густой серый гной
без запаха. В небольшой гнойной полости пальцем нащупаны обнаженные от надкостницы
тела позвонков, по-видимому, XII грудного и 1 поясничного; ниже прощупывался m. psoas
major и т. quadratus lumborum. В гное найден гемолитический стрептококк. Через 18 дней
больная вполне выздоровела,
2. Очень большое сходство с болезнью Ольги Б. представляет и второе наблюдение,
относящееся к мужчине 37 лет. Течение его болезни приближалось к хроническому, ибо он
был оперирован только через 2 месяца после начала болезни. У него были боли в правой
стороне поясницы, в паху и в ягодице и лихорадка, причем лишь изредка температура дохо-
дила до 39,2°. Как и у Ольги Б., у него на пояснице не отмечалось никаких изменений и было
болезненно давление в углу между XII ребром и позвоночником. Имелась и незначительная
сгибательная контрактура бедра. Лейкоцитоз 9000; нейтрофилов 82%. Боли в паху были
объяснены раздражением п. ilioinguinalis, а боли в ягодице — раздражением верхних ягодич-
ных кожных нервов, также выходящих на уровне XII грудного и I поясничного позвонков, и
потому распознан абсцесс у этих позвонков. Это точно подтвердилось при операции, после
которой больной выздоровел.
Боли в ногах, на которые жаловался маленький Юра В. и упомянутый
больной с хроническим остеомиелитом, можно объяснить воспалительным
раздражением п. lumboinguinalis, так как у обоих были поражены I и
II поясничные позвонки, на уровне которых выходит корешок этого нерва;
здесь же начинается m. spermaticus externus; поэтому симптомом