Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XVII
ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА
Во всех учебниках и специальных работах вы найдете утверждение,
что остеомиелит позвоночника — очень редкое заболевание. В 1910 г. Гри-
зель (Grisel) собрал в литературе только 85 случаев, и с тех пор появилось
немного новых сообщений. Но как же быть с тем фактом, что у меня за
18 лет работы в небольших хирургических стационарах имелось около
20 случаев несомненного остеомиелита позвоночника. Объяснение этого
странного противоречия можно найти только в том, что в половине моих
наблюдений была клиническая картина паранефрита или забрюшинной по-
ясничной флегмоны, а многие другие легко могли бы сойти за флегмоны и
абсцессы шеи и спины. Ярко выраженные случаи остеомиелита, действи-
тельно, редки.
Остеомиелит крестца я описал в главе об остеомиелите костей таза, но
сделал это не на том основании, как Донати и Гросс (Donati и Gross), счита-
ющие необходимым исключить крестец из описания случаев остеомиелита
позвоночника, а по иной причине. Дело в том, что остеомиелит крестца
нередко бывает связан с остеомиелитом подвздошной кости, а гнойные зате-
ки и абсцессы при нем, которым я придаю особенно большое значение, име-
ют много общего с другими затеками в области таза. Разделение, предлага-
емое Донати и Гроссом, недостаточно обоснованное, представляет весьма
существенное неудобство прежде всего в том отношении, что в некоторых
случаях при первичном остеомиелите крестца в страдание вовлекались и
поясничные позвонки, или, наоборот, процесс, начавшийся в поясничной
части позвоночника, переходил потом на крестцовую кость, и вследствие
такой связи нельзя отделить остеомиелит позвоночника от остеомиелита кре-
стца. Таковы случаи Керте (Korte), Ризе (Riese), Коммишо (Commichau),
случай Хант (Hunt) и 3 моих случая. Куда же причислить все эти наблюде-
ния, когда даже на операции не всегда удавалось определить, из крестца ли
или из позвонков начался болезненный процесс?
Также только по соображениям дидактического порядка я привел ряд
случаев остеомиелита позвоночника в главе о забрюшинных поясничных
флегмонах. Поэтому нам остается рассмотреть в настоящей главе только
остеомиелит шейных, грудных и поясничных позвонков.
В позвонках, как и в других костях, остеомиелит в значительном боль-
шинстве случаев бывает у подростков. У маленьких детей его тоже наблю-
дали, но только очень редко; так, больному Мадье (Madier) было всего
12 дней от роду, больному Ле Фор и Энжерлана (Le Fort и Ingerlans) 6 лет,
а моему — ТА года. Однако троим из наших больных остеомиелитом крестца
было 42, 43 и 56 лет, а из 5 случаев остеомиелита поясничных позвонков,
описанных С. М. Дерижановым, трое больных были в возрасте 35, 40 и
49 лет. По локализации процесса на первом месте стоят поясничные позвон-
ки (53% всех случаев по Гризелю), на втором — грудные и на третьем —
шейные.
До 1937 г. описано только 6 наблюдений субокципитального остеомие-
лита [Соррель (Sorrel)], но нам удалось за 2 года наблюдать 3 таких случая.

---

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА 251
1. Анастасия Н., 18 лет, поступила 29/ХН 1936 г. Заболела 20 дней назад внезапно, среди
полного здоровья. Болезнь началась ознобом и высокой температурой; с первого же дня стали
болезненными и затрудненными движения головы; чем дальше, тем затруднительнее они станови-
лись и, наконец, стали совсем невозможными. Лихорадка и боли упорно держались, а 24/XII
больная заметила опухоль на правой стороне шеи, причем боли усилились. Глотание во все
время болезни оставалось свободным. При поступлении больной обращала внимание полная
фиксация головы и невозможность ее движений. Больная все время держала голову наклонен-
ной вперед и направо, строго оберегая ее от малейших движений и поворачиваясь в случае
надобности всем туловищем. Под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы — абс-
цесс величиной с куриное яйцо, выступающий из-за заднего края этой мышцы сантиметра на
два; здесь обнаруживается зыбление. Температура 38,6°; пульс 92. Кровь: НЬ 64%, эр. 3320000,
л. 10600, э. 0,5%, п. 11%, с. 60%, лимф. 24%, мон. 4,5%. Внутренние органы нормальны.
Предположен остеомиелит атланта, и 30/ХП сделана операция. Разрезом вдоль заднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней ее трети выпущено около 2 столовых
ложек желто-белого густого гноя. При исследования пальцем можно было совершенно ясно
ощупать весь поперечный отросток атланта и часть правой половины его передней дуги. Од-
нако атлант нигде не был обнажен от надкостницы. Передняя дуга атланта — в нормальном
состоянии, в большей ее части недоступна ощупыванию, так как ее покрывает m. longus
capitis, и эта мышца должна была быть отделена гноем, чтобы ощупывание стало возможным.
Абсцесс дренирован марлевым выпускником и дренажной трубкой.
На 3-й день температура стала нормальной, и на 5-й день дренажная трубка была удале-
на. Стало возможным приподнять голову и сделать рентгенограмму в переднезаднем направ-
лении. На ней очень отчетливо видно резкое сужение щели между правыми суставными отро-
стками атланта и эпистрофея и неровность контуров их суставных поверхностей. К 7/1 боль-
ная настолько поправилась, что ее можно было выписать. Однако 19/1 пришлось опять ее
принять, ввиду того что состояние больной ухудшилось: опять повысилась температура, во-
зобновились боли и стал выделяться гной. В области верхней трети грудино-ключично-сосце-
видной мышцы появилась большая воспалительная опухоль. Опять больная поддерживает ру-
ками наклоненную вниз и вправо неподвижную голову. Температура 39,4°; пульс 120
1
.
Вторая операция произведена 21/1. Расширен свищ и обследована пальцем гнойная по-
лость. Со времени первой операции она заметно увеличилась вперед и вниз, но и теперь везде
хорошо отграничена. Атлант покрылся грануляциями, и только конец поперечного отростка
еще обнажен. Сделан разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы для
дренирования передненижней части гнойной полости, и сюда введен марлевый выпускник, а
сзади — дренажная трубка. На 3-й день после операции наложена большая ватная повязка
Шанца, и больная чувствовала себя в ней очень хорошо. На 8-й день после операции темпера-
тура стала нормальной. С 10/11 больная начала жаловаться на стреляющие боли в затылке,
распространяющиеся по всей правой половине затылочной области: это был неврит большого
затылочного нерва, выходящего в промежутке между I и II позвонками. К этому времени
стали возможными движения головы во всех направлениях и только было еще несколько
затруднено наклонение головы вправо. Жалобы на сердцебиение. Определен эндокардит. Ане-
мия: НЬ 36%, эр. 2480000. 22/П боли в шее и затылке. Вверху, у заднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, появилась небольшая воспалительная опухоль, и при надавли-
вании на нее из раны вытекал гной. 24/Н здесь сделан разрез, причем вытекло с чайную
ложку густого гноя. После этого разреза наступило небольшое улучшение, но температура не
понижалась; больная вялая, совсем не поднимается с постели. 27/II температура 40°. На сле-
дующий, день у больной обнаружена крупозная пневмония, протекавшая очень тяжело и ос-
ложнившаяся острым нефрозом. Ко времени выписки 7/IV больная была в хорошем состоя-
нии, ни на что не жаловалась, раны зажили, движения головы нормальны и безболезненны.
2. Лазакат Г., 20 лет, поступила 9/1 1937 г. Больна 2 месяца. Начало заболевания
связывает с простудой после бани, когда внезапно температура повысилась до 40°, заболело
горло, стало больно глотать, а на шее слева, под верхней частью грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы, появилась опухоль. С самого начала болезни голова наклонена влево, и больная не
' Очевидно, лишь крайние обстоятельства заставили согласиться на столь раннюю выписку боль-
ного. Как правило, при таком тяжелом заболевании, как остеомиелит позвоночника, недопустимо выпи-
сывать больных из хирургического отделения сразу же после стихания острых симптомов, не доведя
лечение до конца. После вскрытия гнойника, исходящего из остеомиелитического очага в дужке или
поперечном отростке позвонка, необходима тщательная иммобилизация, что лучше всего осуществляется
наложением гипсового корсета или помещением больного в гипсовую кроватку (Ред.).

---

2S2 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
могла ее поворачивать. Через 17 дней прорвался гнойник в горле, вытекло около стакана
гноя, температура понизилась, и опухоль на шее уменьшилась. От грелок, которые больная
постоянно держала на шее. она чувствовала облегчение и лучше выделялся гной в глотке;
стало легче глотать. Гной и до сих пор выходит в количестве около столовой ложки ежеднев-
но. Рентгенограмма в переднезаднем направлении показала резкое сужение щели между ле-
выми суставными поверхностями атланта и эпистрофея. Лейкоцитоз 12400, нейтрофилов
75,5%. К 17/1 выделение гноя из глотки значительно уменьшилось, температура была невы-
сокая, а самочувствие больной хорошее; тем не менее у середины заднего края грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы замечено размягченное и податливое под пальцами место. Здесь
сделан разрез, вышло 2-3 мл жидкого гноя, и палец попал в свищевой ход, который вел к
поперечному отростку атланта; этот отросток не был скелетирован, и только на конце его
были отделены гноем m. rectus capitis Iateralis и т. obliquus capitis inferior, а также и надкост-
ница. Исходным пунктом гнойных затеков был, конечно, атлант.
Посев гноя дал рост гемолитического стрептококка. 29/1 больная выписана выздоровев-
шей, с полоской грануляций на месте разреза. Оставалось еще ограниченным поворачивание
головы вправо и в меньшей степени — наклонение ее в правую сторону.
3. Гатпера С, 21 года, поступила 17/V 1936 г. Среди полного здоровья 15 дней назад
появились боли в шее, позади левого уха, и головные боли; повысилась температура, стало
трудно поворачивать голову. С каждым днем состояние больной ухудшалось. Ей стало больно
глотать и трудно открывать рот. Температура 38,7°, пульс 104. Голову больная держит сильно
наклоненной влево, с большим трудом и очень немного может повернуть ее, но вперед и назад
наклоняет ее довольно свободно. В области верхнего конца грудино-ключично-сосцевидной
мышцы твердый болезненный инфильтрат. При ощупывании через рот на задней стенке глот-
ки слева, на уровне атланта и эпистрофея, определяется болезненность и припухлость. По-
ставлен диагноз гнойного воспаления левого сустава между I и II позвонками с образованием
заглоточного абсцесса. В ночь на 20/V абсцесс в глотке прорвался и наступило значитель-
ное улучшение. К 28/V истечение гноя в глотке прекратилось, движения головы стали го-
раздо свободнее, и больная была выписана.
Как видите, во всех этих случаях были симптомы, очень напоминающие
malum Potti suboccipitale, с той, однако, разницей, что болезнь начиналась
остро, протекала быстро и у всех больных закончилась благоприятно. И в
других случаях из литературы при остеомиелите атланта имелись такие же
симптомы, но у больного Эйхеля (Eichel) абсцесс образовался сзади, среди
затылочных мышц на стороне остеомиелита, а в случае Балланса (Ballance)
было гнойное воспаление суставов между атлантом и затылочной костью.
Для остеомиелита шейных позвонков характерна исключительная час-
тота поражения тела, довольно редко наблюдаемого в других отделах позво-
ночника: по Гризелю из 8 случаев в 7 было поражено тело позвонка и
только в одном — дужка. Кроме того, в шейном отделе позвоночника не-
обыкновенно часто, почти в половине всех случаев, гной проникает в по-
звоночный канал. Это очень тяжелое осложнение остеомиелита хотя гораздо
реже, но все же бывает и в других отделах позвоночника. Ввиду особенной
частоты его на шее мы будем говорить о нем в этом разделе.
Прежде всего, несколько слов о наружных абсцессах. Для остеомиели-
та двух первых позвонков очень характерно образование заглоточного абс-
цесса под глубокой фасцией шеи и m. longus capitis, как это было во всех
3 наших случаях. Если такой абсцесс не вскроется самостоятельно в глотке
или не будет вскрыт хирургом, то гной может распространиться вниз, в
заднее средостение, или вверх, к основанию черепа. Абсцесс, исходящий из
более низко расположенных шейных позвонков при локализации процесса
в боковой их части, образуется в клетчатке впереди m. scalenus anterior и
позади т. longus colli и появляется в верхней части бокового шейного тре-
угольника. Подобную же локализацию имеет гнойник и при остеомиелите

---

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА 253
поперечного отростка, но при этом он часто проникает в промежуток между
передней и средней или средней и задней лестничными мышцами. В таких
случаях он также выходит на поверхность в боковом шейном треугольнике.
Абсцессы, развивающиеся от очагов в задней части поперечного отро-
стка, в дужке или остистом отростке, распространяются между задними
мышцами шеи. Чаще всего образуется абсцесс в толще m. semispinalis colli.
Такие задние абсцессы обыкновенно развиваются медленно и дают затеки
далеко вниз.
В позвоночный канал гной проникает через межпозвоночные отверстия
или через размягченные желтые связки. Редко гной образует при этом коль-
цевидный абсцесс вокруг твердой мозговой оболочки, обычно же он локали-
зуется на передней или задней ее поверхности. Однако при тяжелой инфек-
ции и глубоком поражении костей иногда наблюдали диффузный гнойный
перипахименингит; в случае Морена (Morian) он распространялся от
III шейного до III поясничного позвонка. Проникание гноя в позвоночный
канал часто приводит к тромбофлебиту plexus vertebralis. Поверхность твер-
дой мозговой оболочки покрывается грануляциями. Редко дело доходит до
прорыва ее гноем, но если это случается, то больной умирает от гнойного
менингита. Даже и в тех случаях, когда не было прорыва гноя через твер-
дую оболочку, мягкая оболочка спинного мозга бывает гиперемирована, а в
самом мозгу находят ограниченные очаги миелита. В случаях Шульте
(Schulte), а также Мэкинз и Эббот (Makins и Abbott) на аутопсии были
найдены гнойные очаги в коре мозжечка и в затылочно-теменной области
большого мозга. По-видимому, это были пиемические метастазы; обычно же
изменения находят только в спинном мозгу на уровне остеомиелитического
очага в виде гиперемии, отека и воспалительной инфильтрации вещества
мозга. В некоторых случаях дело доходило до тяжелого поперечного миели-
та с полным распадом мозгового вещества и вялой параплегией.
В тех случаях, когда гной проникал в позвоночный канал, на операции
после вскрытия наружного абсцесса в позвоночном желобе иногда можно
было видеть, что гной сочился из глубины через межпозвоночное отверстие
или дефект в желтой связке.
Из 85 случаев остеомиелита позвонков, которые собрал Гризель, в
31 случае гной был в позвоночном канале.
Во многих случаях остеомиелита позвоночника клинически определяют-
ся симптомы раздражения спинного мозга. Они могут появиться уже в то
время, когда еще нельзя установить поражения позвонков, и иногда настоль-
ко резко выражены, что можно предположить цереброспинальный менингит
(ригидность затылка, повышение рефлексов). Если гной сдавливает спинной
мозг, то появляются симптомы спастические и паралитические. Сдавление
спинного мозга всего чаще бывает в шейно-грудном и верхнегрудном отде-
лах позвоночника. В зависимости от высоты и расположения абсцесса сдав-
ление проявляется спастической или вялой параплегией, иногда распростра-
няющейся и на верхние конечности, или гемиплегией. Раннее вскрытие и
дренаж позвоночного канала приводят к быстрому выздоровлению; но если
сдавление продолжалось долго, то выздоровление может затянуться на срок
до года и быть неполным. При сдавлении в нижней поясничной части по-
звоночника caudae equinae могут исчезнуть коленные рефлексы, появиться
задержка мочи, частичные мышечные атрофии с реакцией перерождения.

---