Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XXXVIII
ЛИМФАНГИИТ
Больной X., 30 лет, 4 дня тому назад повредил мизинец правой руки, ущемив его две-
рью. Уже на следующий день температура сильно повысилась и появилась яркая воспалитель-
ная краснота вокруг раны. Теперь температура 40°, пульс 90, хорошего наполнения. На луче-
вой стороне мизинца, у самой межпальцевой складки, поперечно расположенная рана в
1,5 см; палец сильно отклонен в локтевую сторону вследствие перелома первой фаланги. На
тыльной поверхности кисти воспалительный отек и разлитая краснота кожи; на ладони —
небольшая воспалительная припухлость. На предплечье и плече — очень широкие, сливающи-
еся полосы лимфангиита. Больной обращался в хирургическую клинику, но не был принят,
так как дежурный врач распознал у него рожу. Правилен ли этот диагноз? Чтобы ответить на
этот вопрос, вникнем в патологическую сущность воспаления лимфатических сосудов.
Из первичного болезненного очага, которым может быть и самое нич-
тожное, быстро заживающее повреждение кожи или слизистой оболочки,
бактерии проникают в межтканевые щели. Эти межтканевые промежутки
дают начало мельчайшим лимфатическим сосудам, образующим густую сеть
в толще кожи, из которой постепенно складываются маленькие лимфати-
ческие стволики, заложенные в подкожной клетчатке. Уже в сети мельчай-
ших лимфатических сосудов может под влиянием бактерий и их токсинов
начаться воспалительный процесс (lymphangiitis reticularis), проявляющийся
яркой краснотой кожи, похожей на рожистую; от последней она, однако,
отличается тем, что не имеет очень резких границ и в ней можно различить
тонкий сетчатый рисунок. Несмотря на такие отличия, lymphangiitis re-
ticularis по существу очень близок к роже и обыкновенно вызывается теми
же стрептококками высокой вирулентности. Это в сущности один и тот же
процесс, но с несколько отличающейся локализацией: и то, и другое —
стрептококковый дерматит, при роже локализующийся в глубоком слое
cutis, а при lymphangiitis reticularis — в сосочковом слое ее. Поэтому неуди-
вительно, что лимфангиит нередко переходит в рожу, а последняя сопро-
вождается лимфангиитом.
Во многих случаях сеть мельчайших лимфатических сосудов служит
только передатчиком бактерий и их токсинов, и тогда воспалительный про-
цесс разыгрывается лишь в более крупных лимфатических сосудах
(lymphangiitis truncularis). Их стенки утолщаются вследствие клеточной
инфильтрации и пропитывания жидким экссудатом, эндотелиальные клетки
intimae припухают и частью слущиваются, в просвете образуется лимфа-
тический тромб. Воспаленный сосуд прощупывается в виде плотного, бо-
лезненного шнурка; по ходу его в коже появляется ярко обрисовывающа-
яся узкая красная полоса, тянущаяся нередко по всей конечности до под-
мышечной ямки или пахового сгиба. Нередко, однако, воспаление перехо-
дит на окружающую лимфатический стволик подкожную клетчатку, и
тогда красные полосы сильно расширяются, сливаются одна с другой и
теряют свои резкие очертания. При таком перилимфангиите воспалитель-
ный процесс распространяется по межтканевым промежуткам и мелким
лимфатическим сосудам (lymphangiitis reticularis); и также может принять
рожистый характер.
У больного X. на тыле кисти и вообще вокруг раны резко выраженный
lymphangiitis reticularis, а на предплечье и плече — lymphangiitis truncularis
и очень значительный перилимфангиит. Воспалительная краснота нигде не

---

602 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
имеет медно-красного оттенка и фестончатых резко очерченных границ, ха-
рактерных для рожи. Рожи еще нет, но возможность ее очень близка.
Бактерии и их токсины переносятся по лимфатическим сосудам в обла-
стные лимфатические железы, вызывая здесь защитные реактивные явле-
ния. Железы припухают и становятся очень болезненными, а иногда нагнаи-
ваются или даже омертвевают. В нашем случае нет, однако, ни припухания,
ни болезненности подмышечных желез. Так бывает нередко именно при тя-
желом лимфангиите, тогда как при слабовыраженном железы обыкновенно
сильно воспаляются.
Поставив диагноз «рожа», дежурный врач был почти прав, но, отказав
больному в приеме, он допустил ошибку. Я не хочу, конечно, сказать, что
рожистые больные не требуют изоляции, но, к сожалению, рожистые отде-
ления обычно поручают терапевтам или даже начинающим врачам, и боль-
ные не получают хирургической помощи, часто весьма необходимой при
роже. Подкожные флегмоны, нередко весьма обширные, представляют до-
вольно обычное осложнение рожи и иногда могут быть очень опасны. Так,
например, флегмона век может повести не только к обширному омертвению
их кожи, но разрушив septum orbitale, распространяется в глазницу, и дело
кончается тромбофлебитом кавернозной пазухи или гнойным менингитом.
Осложнением рожи могут быть также серозные или гнойные воспаления сли-
зистых сумок и суставов, периоститы, тромбофлебиты и пр. Не только ле-
чить, но и вовремя распознавать такие осложнения далеко не всегда умеют
терапевты и начинающие врачи, и потому рожистые отделения должны
были бы находиться в ведении хирургов.
Больной X., не принятый в клинику, безусловно нуждался в немедлен-
ной и энергичной хирургической помощи. Чтобы доказать, насколько опас-
ным может быть тяжелый лимфангиит, приведу такой пример.
Мальчик, 14 лет, идя босиком, ушиб о камень II палец левой ноги, а на следующий день
товарищ наступил ему на тот же палец. Вскоре после этого ранка на пальце нагноилась и
появились боли во всей ноге. Состояние больного с каждым днем ухудшалось, и на 11-й день
температура дошла до 40°. На 13-й день больной доставлен в больницу в очень тяжелом
состоянии. Температура утром 38,6°, пульс 132, мягкий, язык красный, сухой, густо обложен-
ный. У корня ногтя II пальца небольшая гноящаяся ранка; на медиальной стороне голени в
нижней ее трети, а также позади латеральной лодыжки яркая воспалительная краснота и
припухлость, неясные полосы лимфангиита по всей медиальной стороне голени, заметное
припухание и болезненность паховых лимфатических желез. Немедленно по поступлении
больного операция под эфирным наркозом. Двумя поперечными разрезами до фасции перере-
заны обе группы лимфатических сосудов голени (сосуды, идущие вдоль v. saphena magna и
v. saphena parva), причем вены тщательно отпрепарованы и оставлены неповрежденными.
Раны выполнены марлей и оставлены незашитыми. Удален ноготь поврежденного пальца.
Оказалось, что рана проникает в сустав между второй и третьей фалангами, в котором
содержится несколько капель гноя. Сустав широко вскрыт путем удаления ногтевой фаланги.
После операции состояние больного не только не улучшилось, но стало еще более тяжелым:
сознание затемнилось, он стал мочиться и испражняться под себя; на следующий день замече-
на краснота и очень болезненная припухлость в области левого лучезапястного сустава, тем-
пература 40°. На третий день мальчик умер.
Энергичное лечение опоздало, так как общее септическое заражение
уже наступило: по словам отца, мальчик жаловался на боли в лучезапястном
суставе еще накануне операции. При лечении лимфангиита все внимание
должно быть направлено на обезвреживание первичного очага; если это ин-
фицированная рана, немедленно должны быть широко раскрыты и дрениро-

---