Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XXXVII
ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Девочка 12 лет прислана врачом для операции с диагнозом «гнойное вос-
паление голеностопного сустава», и студент, работавший более года в моем
отделении, без колебаний подтвердил этот диагноз.
Дело обстояло так. Недели две тому назад у девочки появились боли, краснота и при-
пухлость на латеральной стороне сустава, в области лодыжки: дня три она еще ходила в
школу, затем слегла в постель и теперь ходить не может. На латеральной стороне сустава
имеется довольно большой гнойник, простирающийся почти от середины передней поверхнос-
ти сустава до пяточного (ахиллова) сухожилия; он обнаруживает весьма поверхностное зыб-
ление, кожа над ним уже несколько истончена, багрового цвета. На медиальной стороне, меж-
ду задним краем лодыжки и пяточным сухожилием, кожа воспалительно инфильтрирована,
отечна, сине-багрового цвета; давление пальцем в этом месте не особенно болезненно. Движе-
ния в суставе довольно свободны и почти безболезненны, толчок в подошву под суставом
боли в последнем не вызывает. Температура 37,5°, общее состояние хорошее, пульс нормаль-
ной частоты.
В суставе ли нагноение? Никоим образом. При гнойном артрите двухне-
дельной давности не может не быть тяжелых общих явлений, высокой тем-
пературы и очень сильных болей в суставе при малейших движениях и при
толчке, передающемся на суставные поверхности. В начале гнойного артри-
та девочка не могла бы ходить в школу. Только нагноения, сопровождаю-
щие тяжелые нейропатического происхождения деструктивные изменения в
суставах (tabes dorsalis, syringomyelia), не вызывают этих тяжелых симпто-
мов. Кроме того, при всяком скоплении жидкости в голеностопном суставе
капсула его выпячивается на наиболее податливых местах, там, где она сла-
бо натянута и не покрыта сухожилиями и крепкими связками. Такие места
в голеностопном суставе имеются на передней стороне его, между передни-
ми краями обеих лодыжек и сухожилиями разгибающих мышц, проходящи-
ми по середине передней поверхности сустава (m. tibialis anterior, m. ex-
tensor hallucis longus, m. extensor digitorum communis longus). В этих так
называемых предлодыжковых желобках и выпячивается в виде двух вали-
ков синовиальная оболочка при выпотах в суставе. Здесь же делается проб-
ный прокол сустава и вскрытие его разрезами. В нашем же случае медиаль-
ный желобок совершенно плоский, а область латерального занята постепен-
но сходящим на нет продолжением абсцесса латеральной стороны сустава.
Другое слабое место суставной сумки находится на задней стороне сустава,
но здесь тонкая капсула обращена в глубокое фасциальное ложе задней
стороны голени, покрыта сгибающими мышцами (mm. tibialis posterior, flexor
digitorum communis longus, flexor hallucis и longus) и туго натянутой глубо-
кой фасцией голени, и потому выпячивание здесь становится заметным лишь
при бугорчатке сустава, когда фунгозные массы прорастут за границу глубо-
кой фасции. Если в этом месте произойдет прободение капсулы при гной-
ном артрите, то гной распространится в глубоком фасциальном ложе голени
и вдоль сухожилий сгибающих мышц, нервов и сосудов стечет в глубину
подошвы.
Где же локализуется нагноение, если не в суставе? Каково происхож-
дение красноты, отечности и воспалительной инфильтрации кожи позади

---

594 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
медиальной лодыжки? Ответ на эти вопросы дают следы двух недавно за-
живших эктим, ясно видные на тыле стопы, вблизи основания большого и
второго пальцев. Если эти эктимы послужили источником распространения
инфекции, то какими путями? Эктимы занимают только эпидермис и не
проникают через всю толщу кожи до подкожной клетчатки; поэтому, как
правило, инфицируются только лимфатические сосуды, тромбофлебит же
мельчайших подкожных вен хотя и возможен, но составляет очень редкое
исключение при столь поверхностных нагноениях. Сеть лимфатических со-
судов стопы необычайно обильна и именно на пальцах и у их оснований в
дистальной части стопы; образующиеся из нее крупные сосуды идут на го-
лень в двух направлениях: на медиальную сторону голени вместе с
v. saphena magna (большинство сосудов) и на заднюю ее сторону (позади
латеральной лодыжки) вместе с v. saphena parva.
Абсцесс и воспалительная инфильтрация кожи образовались у нашей
больной именно по ходу этих обеих групп лимфатических сосудов. На лате-
ральной стороне лимфангиит привел к образованию большого подкожного
абсцесса, на медиальной же дело ограничилось лишь отеком и инфильтраци-
ей подкожной клетчатки вокруг воспаленных лимфатических сосудов и не
дошло до нагноения. Несомненно ли это так? Не является ли воспаление
подкожной клетчатки позади медиальной лодыжки признаком глубокого на-
гноения, не является ли подкожный абсцесс на латеральной стороне лишь
поверхностной частью глубокого абсцесса, проложившего себе дорогу под
кожу?
Где же в глубине могло бы локализоваться нагноение? Возможность
гнойного воспаления сустава мы уже исключили; но если бы даже и был
гной в суставе, то он не мог бы проложить себе дорогу ни на латеральную,
ни на медиальную сторону сустава, ибо здесь расположены очень крепкие и
широкие связки. Остается допустить нагноение в промежутке между повер-
хностной и глубокой фасциями голени, впереди пяточного сухожилия. Соб-
ственная фасция голени, ограничивающая с боков этот промежуток, очень
толста, так как на медиальной стороне она подкреплена фиброзной тканью
lig. laciniati, а на латеральной — пучками retinaculi peronaeorum superioris.
Такой преграды не может преодолеть гной, имеющий полную возможность
распространяться вверх, по жировой клетчатке, которая выполняет проме-
жуток между пяточным сухожилием и глубокой фасцией, и по межмышечной
клетчатке вдоль m. soleus и т. gastrocnemius.
Итак, мы приступаем к операции с твердо установленным диагнозом под-
кожного гнойника. На медиальной стороне ничего резать не надо, так как
там гноя нет. В области латерального абсцесса разветвляются только п. ре-
ronaeus и п. suralis. Я впрыскиваю 2% раствор новокаина с адреналином в
п. peronaeus communis у сухожилия m. bicipitis femoris и в подкожную клет-
чатку выше гнойника, поперек хода п. suralis. Через 10 минут без всякой
боли вскрываю широким вертикальным разрезом абсцесс на его середине, с
таким расчетом, однако, чтобы не поранить близко проходящих v. saphena
parva и п. suralis. Дно подкожного гнойника составляет крепкая фасция,
никаких ходов в глубину нет. Недостаточно, однако, одного разреза, так
как в больших подкожных карманах спереди и сзади от срединного разреза
может застаиваться гной; поэтому я делаю меньшие разрезы спереди и сза-
ди от середины и через все три разреза провожу марлевые выпускники. При

---

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 597
проведении переднего разреза я напомнил студентам о п. peronaeus su-
perficialis, показал точно его направление и сделал разрез на 1 см кнаружи и
от того места, где хотелось бы сделать его соответственно размерам подкож-
ного кармана, но где как раз проходил этот нерв. Через 2 недели девочка
выписана из больницы здоровой.
Второй случай имеет некоторые черты сходства с только что нами ра-
зобранным. Здесь также мы имеем дело с гнойником на латеральной поверх-
ности голеностопного сустава, над латеральной лодыжкой, и с припухлос-
тью позади медиальной лодыжки; но есть и весьма существенные отличия.
Мальчик, 15 лет, 2 недели тому назад внезапно почувствовал боль в горле при глота-
нии, и у него поднялась температура. Через 3 дня он проснулся ночью от боли в левом
колене, на следующий день не мог двигать ногой и держал ее полусогнутой в коленном суста-
ве. Лихорадка продолжалась, и по утрам больной сильно потел. Однако в тот же день после
растирания и теплой ванны боль в колене прошла, но уже к вечеру появились сильные боли
в правом голеностопном суставе. Позвали «бабушку», и она «поправила» сустав, но боли в
нем все усиливались и появилась припухлость; наступить на ногу больной не мог с первого
дня. Три дня тому назад самостоятельно вскрылся гнойник над латеральной лодыжкой и вы-
тек густой гной. Больного все время лечили компрессами и припарками. Он бледен, имеет
измученный вид, очень бережет больную ногу. Температура 39°, пульс ПО в минуту. Вся
стопа слегка отечна, движения ее, даже самые легкие, вызывают в голеностопном суставе
сильную боль, и при этом из вскрывшегося абсцесса над латеральной лодыжкой вытекает в
небольшом количестве гной и синовиальная жидкость. Позади медиальной лодыжки неболь-
шая припухлость; давление здесь болезненно, как и в переднем отделе сустава, по бокам
сухожилий разгибающих мышц.
Диагноз совершенно ясен: у больного метастатическое гнойное воспа-
ление голеностопного сустава после первичного гнойного воспаления глоточ-
ной миндалины (ангины). Начавшееся в коленном суставе воспаление за-
кончилось абортивно, и теперь болей в нем нет, движения свободны. Боль-
ной в опасном состоянии, и я немедленно произвожу ему операцию под
эфирным наркозом. На бедро накладывается жгут Эсмарха. Первым разре-
зом, вертикально проходящим впереди латеральной лодыжки, я вскрываю
параартикулярный гнойник, содержащий довольно много гноя, несмотря на
самостоятельное вскрытие его. На дне этого гнойника видно маленькое от-
верстие, из которого при движениях стопы вытекает гной и синовиальная
жидкость. Разрез углубляется и проникает в сустав. Вторым таким же раз-
резом сустав вскрывается впереди медиальной лодыжки, между ней и сухо-
жилием m. tibialis anterioris, и из одного разреза в другой проводится дре-
нажная трубка. Не довольно ли этого, не кончена ли операция? Нет, ибо
голеностопный сустав имеет сложную форму, и потому вообще недостаточ-
но дренировать лишь передний отдел его; в нашем же случае есть прямое
указание на заболевание заднего отдела сустава: позади медиальной лодыж-
ки ясно заметна небольшая припухлость. Здесь также должен быть сделан
разрез, проникающий в сустав. Однако разрез этот можно сделать лишь
при точном знании топографической анатомии. Здесь проходят задняя боль-
шеберцовая артерия с двумя сопровождающими ее венами, нерв и сухожи-
лия mm. tibialis posterioris, flexoris digitorum communis long; и flexoris
hallucis longi с их сухожильными влагалищами. Все эти органы расположе-
ны под глубокой фасцией голени и преграждают путь в сустав. Я разрезаю
кожу с подкожной клетчаткой и обнажаю поверхностную фасцию голени,
сильно укрепленную здесь волокнами lig. laciniati. Разрезав эту фасцию и

---