Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XXX
ФЛЕГМОНА FOSSAE ISCHIORECTALIS.
ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ
Очень тяжелый и поучительный случай дает нам повод рассмотреть все
важнейшие вопросы, относящиеся к флегмонам промежности.
Султан У., 23 лет, заболел 20/XI 1936 г. за 10 дней до поступления в Ташкентский
институт неотложной помощи. У него была язвочка и боли в прямой кишке, потом появилась
опухоль в области промежности, лихорадка и затруднение испражнений. В последние 3 дня
стула не было. При поступлении общее состояние больного было удовлетворительным, темпе-
ратура 39", пульс 104. Вся передняя часть промежности и область слева от заднего прохода
заняты большой воспалительной опухолью. На наших глазах опухоль эта стала неудержимо и
поразительно быстро распространяться вверх на мошонку и в левую паховую область. Тем-
пература поднялась до 40°, пульс до 130, кожа над опухолью стала бледной и сероватой.
Все это произошло за одни сутки. На всем протяжении опухоли ясно определялась при
осторожном ощупывании крепитация газов. Была распознана газовая флегмона промежности и
fossae ischiorectalis; сделана экстренная операция под хлороформным наркозом. Вскрыта об-
ширная флегмона промежности и cavi ischiorectalis, мошонки и левой паховой области одним
большим разрезом. Отовсюду выделялся зловонный жидкий гной с пузырьками газа и клочья-
ми омертвевшей клетчатки. Вся рана рыхло выполнена марлей, смоченной перекисью водоро-
да. Гнилостное воспаление ограничивалось подкожной клетчаткой и на апоневрозы не распро-
странялось.
В первые 2 дня после операции больной не мог мочиться и мочу приходилось выпускать
катетером. Вскоре начался понос и рвота, очевидно, септического происхождения. В гное был
найден гемолитический стрептококк; анаэробной культуры мы не могли получить. Газовая
флегмона затихла после операции; и раны, сперва серые и безжизненные, стали довольно
быстро очищаться, и уже через 10 дней покрылись здоровыми грануляциями. К этому време-
ни прекратился понос и рвота. 18/ХИ, почти через месяц после операции, больной стал
жаловаться на боли при мочеиспускании, замечено помутнение мочи: в ней найдены следы
белка, единичные эпителиальные клетки, 25-40 лейкоцитов в поле зрения и единичные вы-
щелоченные эритроциты. Начаты промывания мочевого пузыря раствором ляписа 1:1000 и
внутривенные инъекции уротропина; через несколько дней явления дизурии исчезли. В конце
декабря температура опять повысилась до 39° и появились ознобы, но через несколько дней
все это прекратилось. Гной выделялся хорошо, затеков нигде не найдено. Раны хорошо гра-
нулировали и суживались. Моча была нормальна. Однако это благополучие продолжалось
менее месяца, и в начале февраля опять началось значительное ухудшение. Опять неправиль-
ного типа температура до 40°, больной стал вялым и плаксивым, жаловался на боли в стопе и
на головные боли, потерял аппетит. Повторные исследования и просвечивания легких не об-
наруживали ничего, кроме небольших катаральных явлений. Но на концевой фаланге II паль-
ца левой руки появились мелкие красные уплотнения кожи, а на лбу и на лице, на ушной
раковине мелкие пузырьки; воспалились конъюнктивы глаз. В крови: НЬ 43%, Эр. 3500000,
л. 8200, э. 1%, п. 2%, с. 5 1 % , лимф. 42%, мон. 4%. Моча нормальна. Только через месяц, в
первых числах марта, температура стала субфебрильной, пузырьки на лице и ухе подсохли, и
больной начал ходить. Раны в паху и на мошонке зажили, но на промежности остался свищ с
очень обильным выделением гноя. Рентгенограмма дала неожиданный результат: в нисходя-
щей ветви лобковой кости большое светлое пятно, очень близко подходившее к foramen
obturatum. Это была яркая картина остеомиелита лобковой кости, который, очевидно, возник
вторично и поддерживал нагноение в подвздошной яме и свищи. Поэтому 29/111 произведена
операция под эфирным наркозом. Нисходящая ветвь лобковой кости широко обнажена путем
препаровки приводящих мышц бедра и отделения некоторых из них от кости. В глубине раны
была видна хорошо обнаженная кость и ясно прощупывался край foraminis obturati; однако,
кость была на вид вполне здорова, и в ней не было отверстия, столь ясно видного на рентге-
нограмме. Точно на том месте, которое соответствовало светлому пятну на снимке, кость была
насквозь продолблена долотом, по ничего патологического в ней не оказалось. Расширен
промежностный свищ, и в fossae ischiorectalis найден гной и вялые грануляции. Здесь также
тщательно ощупана сзади лобковая кость, и как будто найдено размягченное место в начина-

---

Ф Л Е Г М О Н А FOSSAE ISCHIORECTALIS. ПЕРИ АНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ
481
ющемся здесь m. obturator interntis. Однако в этом месте острая ложка попадала в отверстие,
выдолбленное в кости спереди, и ни гноя, ни секвестра здесь не было. В cavum ischiorectale
введен йодоформный тампон, а передняя рана еще раньше была зашита с йодоформным выпус-
кником.
И эта операция не дала заживления промежностного свища, и из него текло много гноя.
Выяснить причину неудачи и довести до конца это интересное наблюдение я не мог.
Как ни тяжела болезнь Султана У., но это еще не самая тяжелая форма
флегмоны промежности и fossae ischiorectalis. Гартман оперировал больно-
го, подобного нашему, у которого подкожная флегмона, начавшаяся на про-
межности, дошла до подмышечной ямки. Даже этого больного удалось спас-
ти беспощадными разрезами. Диффузная, обычно анаэробная, флегмона, за-
нимающая всю промежность и тазовую клетчатку, чаще всего бывает ос-
ложнением травматических повреждений прямой кишки или операций на
ней, но может развиться и из ограниченных абсцессов. Она способна рас-
пространяться по клетчатке позади прямой кишки далеко вверх вдоль крест-
ца и позвоночника, в подвздошную яму и в ягодичную область, на бедро,
в толщу брюшной стенки. При такой септической флегмоне больные нахо-
дятся в сопорозном состоянии и быстро погибают. В доантисептическое вре-
мя хирурги часто наблюдали эту страшную болезнь, а в наше время она
встречается очень редко. При всякой прогрессирующей гнилостной флегмо-
не и при флегмоне промежности надо иметь в виду, что в основе ее может
лежать диабет. Герстен констатировал диабет в 2 наблюдавшихся им гнило-
стных флегмон.
Начав с самых грозных флегмон промежности, перейдем к гораздо бо-
лее доброкачественным, с которыми обыч-
но имеют дело современные хирурги; но
сначала дадим ответы на те серьезные воп-
росы, которые поставила перед нами бо-
лезнь Султана У., так как они касаются
всех флегмон fossae ischiorectalis.
Почему больной не выздоровел после
большой операции за те 4 месяца, которые
он пролежал в больнице? Почему у него
на промежности остался свищ? Чем объяс-
нить повторные и длительные рецидивы
высокой температуры с ознобами, с тяже-
лым общим состоянием больного и септичес-
кими сыпями? Что значит появление гноя
в моче через месяц после операции? Что
за странная история с рентгенограммой,
давшей яркую картину остеомиелита, кото-
рого не было? Рис. 114. Fossa ischiorectalis (1) во
По нашему обыкновению поищем отве- фронтальном разрезе (по Тестю-
ты на эти вопросы в топографической ана- Жакоб).
ТОМИИ, ЭТОЙ в а ж н е й ш е й ОСНОВе ГНОЙНОЙ ХИ- 1 — сфинктор прямой кишки; 2 —
рурГИИ. ПоДКОЖНаЯ ж и р о в а я к л е т ч а т к а про-
m
- levator ani; 3 — a. pudenda interna.
межности, в которой развиваются поверхностные перианальные абсцессы,
непосредственно переходит в такую же клетчатку правой и левой седалищ-