Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

Гнойный ПЛЕВРИТ 2 9 1
Иначе протекала инфекция у А. Б-ва, 37 лет. У него мы удалили V, VI, VII, VIII и
IX ребра от бугорков до хрящей. Этого было достаточно, так как гнойная полость оканчива-
лась на уровне IV ребра и выше не шла. Выскоблена покрытая распадающимися грануляциями
и сильно утолщенная легочная плевра, реберная плевра вырезана вместе с межреберными
мышцами. Лоскут пришит редкими швами лишь спереди и снизу, а сзади рана тампонирована
марлей. Вскоре пришлось снять все швы вследствие сильного нагноения раны, и последняя
приняла дурной, безжизненный вид. Тогда же у больного начался жестокий, очень вонючий
понос со слизью, не поддававшийся никакому лечению. Больного слабило раз 20 в сутки, и
он быстро истощался. Септический понос беспрерывно длился до смерти, последовавшей на
48-й день после операции при крайнем истощении больного.
На вскрытии найдено тяжелое хроническое воспаление толстой кишки с многочислен-
ными фолликулярными язвами. Сердце крайне дряблое; под эпикардом резко выраженное сли-
зистое перерождение и отек.
Третий больной погиб при подобных же явлениях септического энтероколита.
Видоизменение операции Шеде, предложенное Зудеком, дает возмож-
ность в значительной мере уменьшить опасность шока и инфекции раны.
Шок уменьшается вследствие того, что большая операция разделяется на два
приема, причем каждый раз резецируют по 3-4 ребра. Для начала проводят
длинный разрез вдоль IX ребра и из него удаляют поднадкостнично IX и
VIII ребра на всем их протяжении. Затем делают второй разрез, параллель-
ный первому, на ширину ладони выше его, и из него удаляют таким же
порядком VII и VI ребра. Получившийся после этого широкий кожно-мышеч-
но-плевральный лоскут с передней и задней ножками погружают на дно
плевральной полости и там фиксируют редкими швами. На этом оканчивает-
ся первый акт операции. Из верхней части широко зияющей полости гной
стекает по кожной поверхности лоскута, а внутренняя его поверхность быст-
ро прирастает к диафрагмальной и медиастинальной плевре. При втором акте
операции образуют параллельным разрезом второй такой же лоскут, из кото-
рого удаляют IV, V, III и II ребра и нижнюю половину лопатки, и погружают
его в верхний отдел плевральной полости.
Типическую операцию Шеде, конечно, тоже можно разделить на два
акта, как это мы предполагали сделать у М. П., но при этом внутренняя
поверхность кожно-мышечного лоскута, по которой стекает гной, неизбежно
инфицируется, и если не наступает общая смертельная инфекция, то все-
таки лоскут сильно сморщивается и оказывается недостаточным для закры-
тия плевральной полости. При операции по Зудеку инфекция и сморщивание
лоскута довольно верно предотвращаются.
В описании способа Зудека не упоминается о том, что плевра и межре-
берные мышцы должны быть вырезаны из лоскута, но мы считаем это необ-
ходимым, так как иначе лоскут будет двуслойным и в нем неизбежно насту-
пит нагноение; кроме того, плевральная поверхность лоскута не прирастет
ко дну полости так быстро и надежно, как окровавленная кожно-мышечная
поверхность. Дно плевральной полости также должно быть освежено острой
ложкой.
Опасность инфекции, столь грозная при всяком способе торакопласти-
ки, по-видимому, может быть уменьшена или даже устранена предваритель-
ными промываниями полости хронической эмпиемы жидкостью Дакена, ко-
торые широко применяются американскими хирургами даже при лечении
острых эмпием. Лилиенталь (Lilienthal) сообщает, что такими промывания-
ми, повторяемыми каждые 3 часа (даже ночью), поразительно быстро удает-

---

292 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ся растворить шварты и сделать полость стерильной. Мы не имеем в этом
деле собственного опыта
1
.
Типический разрез при операции Шеде далеко не общепринят. Его мож-
но упростить и применительно к случаю заменить угловым или даже про-
стым линейным межреберным разрезом. У двух подростков, 15 и 16 лет, нам
удалось без всяких затруднений резецировать 5-7 ребер из одного очень
длинного межреберного разреза.
В типическом виде операция Шеде пригодна лишь для полных эмпием,
когда вся полость плевры пуста, а легкое, совсем сжатое, прилегает к позво-
ночнику. Необходимо заранее установить, каковы размеры и формы полос-
ти, ибо ими определяется оперативный способ действий. Проще всего это
удается сделать при помощи длинного гибкого зонда, которым ощупывают во
всех направлениях границы полости через свищ, нанося их на кожу воско-
вым карандашом. Точные результаты получают также при рентгеноскопии
после введения в полость йодоформной эмульсии. Однако всего надежнее
определяются размеры и форма полости ощупыванием рукой в начале опе-
рации; для этого операцию начинают с резекции 1-2 ребер на уровне сви-
ща, чтобы можно было ввести руку. При способе Худека это достигается
само собой.
Шеде считает очень важным моментом своей операции полное вырезы-
вание утолщенной реберной плевры, так как он считает ее большим препят-
ствием к западению грудной стенки. Однако с этим не все хирурги согласны
и предпочитают использовать плевру как материал для заполнения плев-
ральной полости. Так, например, Фридрих выкраивает из нее три лоскута,
имеющих основания спереди, сзади и внизу, и погружает их на дно полости.
Мельхиор использует лоскуты плевры для закрытия верхушечной полости.
Из менее травматичных операций, производимых экстраплеврально и
потому в значительной мере свободных от опасности тяжелой инфекции,
мы считаем весьма рациональным и заслуживающим большого внимания спо-
соб Бауфэна. Длинный вертикальный разрез проводят сзади, отступя на 3 см
от линии остистых отростков. Рассекают кожу m. trapezius и т. latissimus
dorsi, затем распатором отделяют от ребер прикрепления m. sacrospinalis. Из
углов ребер, отступя на 1 см от реберно-позвоночного сустава, резецируют
куски длиной 5—7 см. Число резецируемых ребер определяется размерами
гнойной полости. Ввиду гибкости реберных хрящей концы резецированных
ребер легко сблизить и сшить во избежание их расхождения. Так как резек-
ция производится в области реберно-позвоночного желоба, наиболее глубо-
кого и неподатливого к спадению отдела плевральной полости, то ею отлич-
но достигается уменьшение размеров полости, как это видно на рис. 99.
Однако о внеплевральной торакопластике может быть речь только в не
слишком застарелых случаях, так как очень утолщенная плевра мешает запа-
дению грудной стенки после удаления ребер и должна быть вырезана.
1
Как показал опыт Великой Отечественной войны, наилучшее очищение гнойной полости от гноя
и бактериального загрязнения осуществляется не промываниями, а надлежащим раскрытием ее и дрени-
рованием. С этой целью приходится расширять плевральные свищи, прибегая обычно к иссечению руб-
цов, к резекции ребра или удалению реберных разрастаний, имеющихся около свищевого хода.
После оттока гноя значительно улучшаются грануляции, покрывающие плевру, и объем остаточной
полости иногда уменьшается. Возможно даже излечение хронической эмпиемы, если остаточная полость
невелика (Ред.).

---

Гнойный ПЛЕВРИТ 293
Операцию, подобную операции Буафэна, но с вырезыванием плевры,
очень часто приходится делать при ограниченных эмпиемах, локализующих-
ся преимущественно в реберно-позвоночном жело-
бе. А такая локализация наиболее часта. Таким об-
разом нам часто удавалось излечивать тяжелые
травматические эмпиемы у раненых.
При всякой торакопластике, по какому бы
способу она ни производилась, важно удалить са-
мые задние части ребер, от их углов до попереч-
ных отростков позвонков, так как они образуют
реберно-позвоночный желоб, составляющий в
большинстве случаев самую глубокую часть гной-
ной полости. Но эти части ребер покрыты сзади
n n r
.