Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 591
fascia cruris profunda и m. triceps surae. Между нижним концом ахиллова
сухожилия и бугром пяточной кости заложена небольшая слизистая сумка,
воспаление которой, вероятно, может давать начало задним флегмонам шей-
ки стопы. Казалось бы, что эти флегмоны скорее всего должны распростра-
няться вверх, под m. triceps surae, но наши наблюдения показывают, что
чаще всего гной прокладывает себе путь кнаружи через фасцию голени, и
образуется абсцесс позади латеральной лодыжки. Однажды мы наблюдали
и разрушение гноем глубокой фасции, сопровождавшееся гнойным артритом,
восходящей глубокой флегмоной голени и нисходящей флегмоной срединно-
го ложа подошвы.
Три истории болезни, которые мы приводим, ярко изображают симпто-
матологию, трудности диагностики и оперативное лечение задних флегмон
шейки стопы.
1. Мария Л., 69 лет, поступила 8/V 1937 г. В октябре прошлого года она ушибла левую
ногу, а через 1V4 месяца снова повредила ее. После этого нога стала болеть, и хирург назначил
энергичный массаж, который применялся в течение 2 недель и прекращен 10 дней тому
назад, так как сразу же вызвал резкое ухудшение; боли очень усилились, появилась опухоль,
которой прежде не было, началась лихорадка, правда, невысокая. Несмотря на это, хирург
настаивал на продолжении массажа, но больная запротестовала. Уже около месяца она лежит
в постели. Ногу она постоянно держит согнутой в коленном суставе; разгибание ноги вызы-
вает боль. Позади голеностопного сустава большая тестоватая опухоль с покрасневшей ко-
жей, очень болезненная при ощупывании и обнаруживающая ясное зыбление позади обеих
лодыжек. Впереди лодыжек также имеется небольшая тестоватая опухоль; движения в суста-
ве почти невозможны вследствие сильной боли. У больной тяжелый миокардит со значитель-
ным расширением сердца и постоянной аритмией пульса. Распознана задняя флегмона шейки
стопы. Вынужденное положение сгибания в коленном суставе объяснено тем, что при этом
расслабляется m. triceps surae и уменьшается боль. Боль при движениях в голеностопном
суставе объяснена флегмоной позади него, и гнойный артрит исключен уже в силу давности
болезни. 8/V операция. Ввиду миокардита наркоз был противопоказан, и потому применена
регионарная анестезия. 2% раствор новокаина с адреналином впрыснут к седалищному нерву
по моему способу, но анестезии при этом не удалось получить, и потому сделана вторая
инъекция в п. tibialis в верхнем углу подколенного ромба; при этом больная чувствовала, что
по ноге разливается теплота. Анестезирован также п. saphenus ниже колена. Минут через
20 наступила полная анестезия и без всякой боли сделаны разрезы позади обеих лодыжек.
В промежутке между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени найдены дряблые
грануляции и жидкий серый гной. При движениях в голеностопном суставе гной не вытекал.
Гнойная полость имела высоту около 6 см; она дренирована марлевым выпускником, а стопа
иммобилизована гипсовой шиной. После операции флегмона затихла, боли прекратились, нога
разогнулась и температура скоро стала нормальной. Однако раны заживают вяло ввиду ста-
рости больной.
2. Рашид Б., 17 лет, 1/V 1937 г. внезапно почувствовал острую боль в левом паху и в
нижнем конце правой голени с внутренней стороны. Прислан 7/V в первое отделение Ста-
линабадской больницы с диагнозом ишиаса. В истории болезни с самого начала отмечено,
что у больного яркая краснота с резкими фестончатыми границами позади медиальной лодыж-
ки. Температура 38,9°, пульс 100. Боли в левой ноге, в правой стопе и голеностопном суста-
ве. Резкая боль при давлении на левую пупартову связку. Жидкие испражнения раза три в
день. Больной пролежал в нервном отделении 7 дней. По мнению консультанта-терапевта, у
него было рожистое воспаление позади медиальной лодыжки и токсический энтерит. Продол-
жалась неправильная лихорадка до 39,3°. К 11/V боль в левой паховой области почти пре-
кратилась, а на правой ноге краснота, прежде ограничивавшаяся областью позади лодыжки,
распространилась на тыл стопы. 13/V консультант-хирург поставил диагноз ограниченной
флегмоны позади медиальной лодыжки, и больной был переведен в хирургическое отделение.
14/V ординатор сделал разрез позади медиальной лодыжки при замораживании эфиром; выш-
ло много гноя с пузырьками газа. После временного улучшения состояние больного опять
ухудшилось. 26/V старший хирург оперировал больного под эфирным наркозом. Углубив
сделанный ординатором разрез, он нашел флегмону между ахилловым сухожилием и голенос-

---

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
топным суставом, сделал разрез позади сухожилий малоберцовых мышц и, кроме того, нашел
затек гноя по canalis calcaneus в глубину среднего фасциального ложа стопы и сделал не-
большой разрез на подошве, в который провел дренажную трубку по пяточному каналу. При
операции он заметил, что задняя сторона надпяточной кости шероховата и изъедена. И после
этой операции температура продолжала давать большие размахи. При осмотре больного 30/V
я нашел распространенную флегмону тыла стопы. При немедленно произведенной операции
найдено следующее. На протяжении шейки стопы глубокая фасция голени расплавлена гноем,
сухожилие m. flexoris hallucis longi омертвело, talus изъеден. Сделан разрез глубокой фасции
голени и m. solei до половины голени. Здесь найдено небольшое и довольно вялое распрост-
ранение флегмоны. Разрез продолжен вниз, через пяточный канал на подошву, почти до пер-
вого межпальцевого промежутка; в глубине стопы найдена небольшая задержка гноя и влаж-
ный некроз клетчатки. Большой разрез на середине тыла стопы, продолженный через lig.
cruciatum на голень, показал, что подфасциальная флегмона с омертвением клетчатки занима-
ет большую часть тыла стопы, но еще не распространилась под lig. cruciatum. Исходным
пунктом ее оказалось гнойное воспаление сустава между надпяточной и ладьевидной костями,
над которым связки были разрушены гноем. Talus сильно изъеден и спереди и сверху, где
хрящевой покров его в значительной мере разрушен. Эта кость рассечена долотом в сагит-
тальном направлении на две половины, удалить которые было очень легко вследствие гнойно-
го расплавления связочного аппарата. Острой ложкой соскоблен изъеденный хрящ медиаль-
ной лодыжки и снесен долотом также изъеденный sustentaculum tali. Раны рыхло выполнены
марлей, и нога уложена в жестяную шину.
В этом случае несомненно была первичная, вероятно, анаэробная, зад-
няя флегмона шейки стопы, поздно распознанная и осложнившаяся вслед-
ствие этого гнойным артритом и прогрессирующими флегмонами стопы и
голени. Операция понадобилась еще более обширная, чем у наших больных
с первичными глубокими флегмонами подошвы.
Третий наш случай задней флегмоны шейки стопы интересен в том
отношении, что здесь надо было провести дифференциальный диагноз меж-
ду этой локализацией флегмоны и глубокой флегмоной подошвы.
3. Петя Ш., 3 лет, поступил 10/V 1936 г. По словам матери, болен около 2 недель. Без
всякой видимой причины появилась опухоль голеностопного сустава, боли и лихорадка. Вся
область голеностопного сустава представляется увеличенной в объеме, а тыл стопы в значи-
тельной мере отечен. Кожа позади лодыжек и на тыле стопы слегка покраснела. При ощупы-
вании определяется значительный воспалительный инфильтрат над медиальной лодыжкой и
позади нее. Позади латеральной лодыжки ясная флюктуация. В области пяточного канала
заметная припухлость и болезненность. На подошве также имеется припухлость, но не осо-
бенно значительная.
Толковать эти симптомы можно было различно. Ясно было, что гнойник локализуется
позади голеностопного сустава, но нельзя было с уверенностью распознать первичную зад-
нюю флегмону шейки стопы, так как воспалительный инфильтрат позади медиальной лодыж-
ки не доходил до ахиллова сухожилия и между ними оставался свободный промежуток. Ввиду
припухлости подошвы можно было допустить, что дело началось с глубокой флегмоны стопы
от незамеченного повреждения и гной распространился в пяточный канал. Температура у
ребенка была 39,5°, пульс 120, поэтому можно было предполагать, что гной уже проник сзади
в голеностопный сустав.
11 /V операция под эфирным наркозом. Сделан пробный прокол голеностопного сустава,
но гноя не получено. Дугообразный разрез позади латеральной лодыжки и сухожилий мало-
берцовых мышц; из-под фасции вытекло около 1 мл густого гноя, помещавшегося между глу-
бокой фасцией голени и ахилловым сухожилием. Сюда введен марлевый выпускник. Большим
дугообразным разрезом позади медиальной лодыжки вскрыта глубокая фасция, распрепарова-
ны сосуды, нерв и сухожильные влагалища, проведен желобоватый зонд через пяточный
канал на подошву, но нигде гноя не оказалось. Рана припудрена йодоформом и зашита с марле-
вым выпускником. Температура после операции быстро снизилась до нормы. 14/V удалены
выпускники, a 16/V сняты швы. Раны чисты, отек стопы исчез, ребенок весел. 20/V он
выписан с близкими к полному заживлению ранами.

---

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ $93
В одном из наших случаев после операции задней флегмоны шейки
стопы очень долго, более 3 месяцев, не заживали разрезы, не исчезала опу-
холь, продолжалась неправильная лихорадка и без конца тек в очень боль-
шом количестве жидкий гной. Причиной этого было омертвение передней
части ахиллова сухожилия, клочья которого постоянно приходилось удалять.
Такое тяжелое осложнение мы неоднократно наблюдали и при гнойном го-
ните после радикального вскрытия затека между m. triceps surae и глубокой
фасцией голени.
Мы закончили разбор флегмон стопы. Но следует упомянуть еще о
воспалении суставов предплюсны и плюсны, так как знание их необходимо
для правильной диагностики флегмон. Кроме того, эти артриты могут давать
начало флегмонам стопы, как мы видели в истории болезни С. и как, по-
видимому, было в следующем случае.
Ахмет Г., 55 лет, болен 2 месяца. Вначале появились боли в левой стопе без всякой
видимой причины. Опухоли не было, но наступать на ногу больной не мог вследствие сильной
боли. С 21/X 1935 г. больной находился в больнице и пролежал там месяц. За это время на
тыле стопы появились опухоль и покраснение кожи. Все время была неправильная температу-
ра, не поднимавшаяся выше 38°. Лечили сперва салициловым натрием, потом йодистым калием
и ихтиоловыми компрессами. К нам поступил 21/XI. Общее состояние больного удовлетвори-
тельно, питание пониженное, легкие в норме, тоны сердца глухи, границы нормальны. Пульс
68, температура нормальна, пищеварение и мочеиспускание нормальны, в моче ничтожные
следы белка. Левая стопа увеличена в объеме за счет твердой опухоли над предплюсной.
Кожа на тыле стопы и на внутреннем крае ее покраснела. Ощупывание опухоли и в особенно-
сти движения в суставах плюсны и предплюсны вызывают сильную боль. В голеностопном
суставе движения свободны и безболезненны. Рентгенограмма показала очень резкий остео-
пороз всех костей средней части стопы (кубовидной, ладьевидной, клиновидных и оснований
плюсневых костей) и крайнюю неясность суставных линий между ними. Распознано воспале-
ние суставов стопы неизвестной этиологии. Лечение состояло в применении сперва спирто-
вых компрессов, потом сухого тепла и протеинотерапии в виде инъекций молока, после кото-
рых температура доходила до 38° и выше, а боли в стопе усиливались. В результате боли в
течение дня прекратились и беспокоили больного только ночью. Был назначен йодистый ка-
лий в большой дозе. Почти через месяц после поступления больной заболел рожей лица, и
его пришлось перевести в инфекционную больницу. В последнее время замечена болезненная
припухлость на подошве с краснотой кожи и неясной флюктуацией. По-видимому, воспаление
суставов осложнилось флегмоной подошвы.
Мы имели еще два случая множественных артритов стопы, очень похо-
жих на только что приведенный. На первый взгляд можно было предполо-
жить дорзальную флегмону стопы, так как у больных была очень чувстви-
тельная опухоль с покраснением кожи. У женщины, 39 лет, болезнь нача-
лась после двукратного ушиба стопы. Рентгенограмма была очень похожа на
ту, которую мы описали в истории болезни Ахмета Г., но остеопороз кос-
тей был выражен еще более резко: клиновидные кости и основания плюсне-
вых почти совсем растаяли. На профильном снимке видно очень заметное
расширение суставной щели между ладьевидной и клиновидными костями и
неровность суставной поверхности ладьевидной кости. Исследованиями
были исключены гоноррея, сифилис и бруцеллез. После полуторамесячного
лечения гипсовой повязкой и инъекциями молока боли прошли и больная
начала ходить. Как и у Г., боли в стопе у нее были особенно сильны по
ночам.

---

594 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ