Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

Лечение. Мы привыкли к тому, что наши радикальные операции при
флегмонах вызывают удивление, а часто и сомнение у врачей. Предвижу
поэтому возражения читателей против тех огромных, непрерывных разре-
зов почти по всей голени и стопе, какие описаны в наших историях болез-
ней. Я делал эти радикальные операции задолго до прочтения статьи Кос-
тантини и Лиараса, в которой с удовольствием увидел полную солидарность
с моим образом действий. В первом встретившемся нам случае у Мих. К. я
начал с отдельных разрезов на подошве, позади медиальной лодыжки и на
голени, но очень скоро убедился, что они недостаточны, и соединил их в
один непрерывный. То же самое случилось с Лагросом и Коен-Салалом, так-
же начавшими с отдельных разрезов. Они пришли к убеждению, что если
бы сразу сделали непрерывный разрез по всей подошве и голени, то, веро-
ятно, у ребенка флегмона не осложнилась бы гнойным артритом. И это со-
вершенно справедливо. Вспомним, какая очевидная опасность грозит голено-
стопному суставу в том месте, где по обнаженной синовиальной оболочке
его проходит сухожилие сгибающей большой палец мышцы. Ясно, что необ-
ходимо как можно раньше выделить это сухожилие из его фиброзного кана-
ла, оттянуть его кзади от суставной капсулы и проложить между ними не-
сколько слоев йодоформной марли. Настаиваю на йодоформе, столь неза-
служенно забытом большинством хирургов, ибо ничто так мощно не защища-
ет ткани от инфекций, как йодоформная марля. Выделить сухожилие и за-
щитить синовиальную оболочку от гноя можно только при условии полного
рассечения пяточного канала на всем его протяжении. Опять предвижу воз-
ражение. Мне скажут, что я сам указывал на гомологию canalis calcanei и

---

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 585
canalis carpalis, а последний большинство хирургов считает вредным вскры-
вать при тендовагинальных флегмонах. Отвечу, что и по отношению к
canalis carpalis я не согласен с большинством, и по мере накопления опыта в
лечении тяжелых тендовагинитов я все чаще и чаще перерезаю lig. carpi
transversum. Обоснование этого своего взгляда я привел в главе о флегмо-
нах кисти, а теперь, возвращаясь к флегмонам стопы, скажу, что нечего
бояться омертвения сухожилий после вскрытия пяточного канала. Из боязни
этого Лагрос и Коен-Салал не рискнули сразу широко вскрыть пяточный
канал, но очень скоро убедились, что вследствие этого еще скорее наступил
некроз сухожилия m. flexoris hallucis. При глубоких срединных флегмонах
стопы неизбежно и всегда теряется функция сгибающих пальцы мышц.
Как можно скорее надо дать выход гною из пяточного канала еще и для
того, чтобы предотвратить распространение гноя вверх, по глубокому фас-
циальному ложу голени, или прорыв fasciae cruris profundae и образование
прогрессирующей флегмоны между ней и ахилловым сухожилием и дальше
вверх, между глубокой фасцией и m. soleus.
Итак, полное рассечение пяточного канала — это ключ операции про-
грессирующей глубокой флегмоны стопы и голени. Это не простой разрез, а
анатомическая препаровка canalis calcanei. Слегка дугообразный разрез про-
водится на половине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и
ахилловым сухожилием. Осторожно рассекается lig. laciniatum и непосред-
ственно под ним лежащая fascia cruris profunda, а ниже полностью перереза-
ется m. abductor hallucis, составляющий значительную часть медиальной
стенки пяточного канала. Осторожность необходима, потому что сосудисто-
нервный пучок расположен сейчас же под глубокой фасцией, более поверх-
ностно, чем сухожилия. Он может быть окружен уже гноем или вы найдете
только воспалительную инфильтрацию сосудистого влагалища. Распрепаро-
вав желобоватым зондом и отстранив сосуды и нерв, надо вскрыть фиброз-
ные и синовиальные влагалища сухожилий сгибателя большого пыльца и
общего длинного сгибателя пальцев и оттянуть их тупым крючком кзади. По
задней стороне капсулы голеностопного сустава прокладывается йодоформ-
ная марля.
Операцию можно начать с препаровки пяточного канала, если очевид-
но, что в него уже распространилась флегмона, но в большинстве случаев
ее следует начинать разрезом на подошве. Окулова предлагает срединный
разрез через подошвенный апоневроз, мотивируя это предложение опаснос-
тью ранения сосудов при боковых разрезах. Однако срединный разрез го-
раздо травматичнее, чем боковые, так как при нем нужно перерезать по всей
длине и во всю толщу не только апоневроз, но и m. flexor digitorum brevis;
на него почти невозможно ввести дренаж в глубину срединного ложа подо-
швы, под сухожилия общего длинного сгибателя, что именно и составляет
цель разреза. А главное — этот разрез не может оставаться зияющим; тол-
стый апоневроз и разрезанная вдоль волокон мышца тотчас сомкнутся и
ущемят дренаж. Поэтому срединный разрез должен быть совершенно отвер-
гнут, и правильными надо считать только разрезы по бокам средней, тол-
стой части подошвенного апоневроза, соответственно расположению меди-
альной и латеральной апоневротических перегородок, ограничивающих сре-
динное ложе. Это — типичные разрезы, предложенные Делормом (Delorme)
для обнажения подошвенных артерий и нервов. Для определения направле-

---

586
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ния перегородок Делорм предложил такой прием: проведите на пятке попе-
речную линию на уровне заднего края медиальной лодыжки; она пройдет на
три пальца кпереди от заднего края пятки. Разделите эту линию пополам и
полученную точку соедините прямой линией с третьим межпальцевым про-
межутком, и вы получите направление латеральной перегородки (рис. 134).
Для определения медиальной перегородки разделите пополам медиальную
половину поперечной пяточной линии и полученную точку соедините с пер-
Рис. 134. Латеральный разрез Рис. 135. Медиальный разрез на подо-
на подошве по Делорму. шве по Делорму.
1 — гл. abductor hallucisi; 2 — сухожилие m. fle-
xoris hallucis longi; 3 — сухожилие m. [lexoris
digitorum longi; 4 — край m. flexoris digitorum
brevis. Виден также п. plantaris medialis.
вым межпальцевым промежутком (рис. 135). По этим линиям и следует прово-
дить медиальный или латеральный разрез подошвы при флегмонах. Оба они
одинаково хороши и мало травматичны, и оба дают полную возможность
ввести дренажную трубку в самую глубину подошвы, к тому опасному кар-
ману под косой головкой мышцы, приводящей большой палец, о котором мы
упоминали в анатомической части (см. рис. 133, А). Ясное представление
об этих разрезах дают превосходные рисунки, заимствованные нами из кни-
ги Кадена. Выбор должен определяться положением инфицированной раны
подошвы. Техника обоих разрезов очень проста. По рассечении толстой
кожи и подкожного жира попадаем на слабую часть апоневроза, и остается
только рассечь его. Тогда средняя, толстая часть апоневроза вместе с корот-
ким сгибателем пальцев легко оттягивается в сторону, и тупым путем можно
проникнуть до самых межкостных мышц. При медиальном разрезе следует
сохранить неповрежденным п. plantaris medialis. Из этого разреза очень удоб-
но вскрыть и медиальное фасциальное ложе, что часто бывает необходи-

---

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ
587
мым. Из латерального разреза еще удобнее проникнуть под сухожилия сги-
бателей пальцев. Латеральной артерии и ее глубокой дуге не грозит никакая
опасность, так как они остаются на дне гнойной полости.
Вскрытие глубокой флегмоны голени под fascia cruris profunda произво-
дится по правилам перевязки задней большеберцовой артерии. Кожный раз-
рез проводят на палец кзади от внутреннего края tibiae, причем рассекают
поверхностную фасцию голени. После этого в нижней трети голени остает-
ся только вскрыть предлежащую
глубокую фасцию. На протяже-
нии верхних двух третей голени
дело сложнее. Здесь надо снача-
ла оттянуть назад медиальную
головку икроножной мышцы и
таким образом обнажить m. so-
leus; эта последняя, довольно
толстая мышца должна быть раз-
резана по всей длине ее при-
крепления к большеберцовой ко-
сти, и только тогда обнажается
глубокая фасция, при разрезе ко-
торой требуется осторожность,
так как непосредственно под ней
лежит сосудисто-нервный пучок.
Хорошее представление об
операции глубокой флегмоны
подошвы дает полусхематичес-
кий рисунок из статьи Костанти-
ни и Лиараса, который мы здесь
приводим с оговоркой, что в пе-
ререзке наружной подошвенной
артерии мы не видим надобнос-
ти (рис. 136). Если на голени
флегмона распространилась не
только в глубоком фасциальном
ложе, но и в промежутке между
m. triceps surae и глубокой фас-
цией или между т. soleus и т. gastrocnemius, TO эти затеки отлично вскры-
ваются и дренируются из того же медиального разреза. Только на уровне
голеностопного сустава, когда разрушается глубокая фасция и гной налива-
ется в промежуток между ней и ахилловым сухожилием, часто бывает необ-
ходим дополнительный латеральный разрез позади лодыжки, как это было у
больной Ф.
Большие трудности возникают при инфекции голеностопного сустава,
ибо передняя артротомия двумя боковыми разрезами только в свежих и
рано распознанных случаях приводит к излечению; при более или менее
запущенных артритах только удаление надпяточной кости может остановить
грозную инфекцию. Эту операцию пришлось сделать в случае Лагроса и
Коен-Солала и в одном нашем, который будет приведен ниже. Функциональ-
ные последствия этой операции, довольно широко практикуемой французс-
Рис. 136. Операция глубокой флегмо-
ны подошвы по Костантини и Лиарас.
1 — a., w и п. tibiales posteriores; 2 — сухожи-
лие m. flexoris digitorum communis longi; 3 —
а. и vv. plantares; 4 — aponeurosis plantaris; 5 —
m. flexor digitorum communis brevis; 6 — су-
хожилие m. flexoris hallucis longi; 7 — m. tibialis
posteriori; 8 — m. soleus.

---

588 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
кими хирургами, по различным показаниям далеко не всегда бывают удовлет-
ворительными. В дальнейшем необходимо очень тщательное последователь-
ное лечение, чтобы стопа не сдвинулась слишком далеко вперед или назад.
У ребенка, оперированного Лагросом и Коен-Салалом, образовалась доволь-
но значительная степень pes varus и потребовалась оперативная коррекция.
Все движения в суставе были возможны. В нашем случае операция сделана
очень недавно и функционального результата еще нельзя было предвидеть.
Присутствовавшие при наших операциях флегмон стопы с недоумением
спрашивали: «Неужели больная будет ходить после таких разрезов?» Татья-
на О. через полгода после операции пришла ко мне за 2 км без палки и
нисколько не хромая. Первые 2 месяца после операции она ходила на двух
костылях, вторые 2 месяца — на одном, а потом стала ходить свободно. На
подошве и тыле стопы несколько втянутые здоровые рубцы шириной в сан-
тиметр, совсем безболезненные. Ф. до сих пор ходит на костылях, но не
потому, что мешают рубцы, а вследствие анкилоза стопы в положении сги-
бания. Ей нужна корригирующая операция.
Флегмоны тыла стопы также близко напоминают флегмоны тыла кис-
ти. Они, как и на руке, локализуются в подфасциальном пространстве, кото-
рое ограничено дорзальной фасцией стопы. Эта фасция представляет собой
прямое продолжение фасции голени и прикрепляется на краях стопы к I и
V плюсневым костям. Дно фасциального ложа составляют покрытые связка-
ми кости предплюсны и плюсны и тыльные межкостные мышцы. Кроме су-
хожилий, разгибающих пальцы и стопу мышц, в нем находится m. extensor
digitorum brevis, которому грозит опасность гнойного миозита при тяжелых
флегмонах тыла стопы. Под lig. cruciatum cruris, гомологичной lig. carpi
transversum dorsale, рыхлая клетчатка тыла стопы непосредственно перехо-
дит в клетчатку переднего фасциального ложа голени, а потому дорзальные
флегмоны стопы могут распространяться на голень, подобно тому как дор-
зальные флегмоны кисти распространяются на предплечье.
Распространение флегмон подошвы на тыл стопы по червеобразным
мышцам происходит совершенно так же, как и на руке, но в отличие от
флегмон кисти возможно и непосредственное распространение гноя через
межплюсневые промежутки. Первичные флегмоны тыла стопы возникают
после инфицированных повреждений или инфекции лимфатических сосудов
пальцев и стопы. Однажды мы наблюдали вполне типичный случай тяже-
лой флегмоны вследствие гнойного воспаления сухожильных влагалищ раз-
гибателей пальцев. В истории болезни Ахмета Р. мы привели случай мета-
статической флегмоны, начавшейся на тыле стопы и распространившейся
через межкостные мышцы на подошву.
Несколько раз мы встречали опасные септические флегмоны тыла сто-
пы, которые не просто было распознать и оперировать. Вот два примера.
1. Т. Д., 24 лет, поступил в больницу 7/V 1935 г. Среди полного здоровья и без види-
мой причины 28/IV начались боли в области правого голеностопного сустава. До 5/V боль-
ной еще мог ходить и лечился амбулаторно, но с этого дня слег в постель и 7/V поступил в
терапевтическое отделение. При осмотре там в тот же день больной жаловался на боли в
стопе и очень оберегал ногу. На коже стопы, лоснящейся и блестящей, яркая пятнистая крас-
нота, похожая на рожистую, но без зазубренных краев, свойственных последней. Краснота и

---

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 589
отечность занимают наружную половину тыла стопы и наиболее резко выражены впереди и
позади лодыжки. Никакого намека на флюктуацию нигде нет. Движения в голеностопном
суставе ограничены, но безболезненны. Температура 39°, пульс 100. Лейкоцитоз — 11400.
Во время исследования больного был обнаружен неожиданный симптом: больного нельзя было
положить на спину, ибо у него тотчас же появлялось сильное головокружение и позыв на
рвоту; при лежании на боку этого не было. Предположен метастатический очаг в мозжечке,
но это не подтвердилось, так как уже на следующий день этот симптом исчез. Поставлен
диагноз подкожной флегмоны стопы с сопутствующим ретикулярным лимфангиитом. Два
опытных хирурга недоумевали и нерешительно склонялись к диагнозу рожи. Через 2 дня
можно было уже заметить неясную флюктуацию впереди и позади латеральной лодыжки.
Больной от операции отказался и согласился на нее только 11 /V. К этому времени припухли
уже паховые железы, но были мало болезненны. В моче 0.5%о белка. Резко ремиттирующая
лихорадка до 39,5°. 11/V операция под эфирным наркозом. Разрезом впереди лодыжки вскрыт
небольшой плоский гнойник под фасцией. Исследование показало, что он проникает до самой
синовиальной оболочки голеностопного сустава, но сустав еще не поражен. Вверх флегмона
распространялась вдоль сухожилий передних мышц голени, под фасцию, этот затек вскрыт
широким рассечением мягких тканей. Второй затек в виде тонкой прослойки гноя найден на
тыле стопы, под сухожилиями разгибающих пальцы мышц и над ладьевидной костью. Третий
разрез — над дистальным концом III плюсневой кости, где тоже был намек на флюктуацию,
гноя не дал, но отсюда палец легко проник во второй разрез, под сухожилиями разгибателей
пальцев. Все части флегмонозной полости, или, вернее, щели, дренированы выпускниками из
йодоформной марли. Посев гноя дал рост золотистого стафилококка. С 15/V температура
стала почти нормальной, боли прошли. 17/V удалены выпускники и начаты горячие лизоло-
вые ванны, так как грануляции были далеко не чисты и в ранах было много омертвевших
тканей. Уже после трех ванн раны очистились, но в них было много гноя. Рубцевание грану-
ляций шло быстро, и 17/VI больной выписан на амбулаторное лечение с полоской здоровых
грануляций на месте главного разреза. Однако позже здесь образовалась торпидная язва, не
зажившая еще к 12/VIII, когда больной уехал из Ташкента.
2. Галина Н., 23 лет, поступила 13/Х 1936 г. Считает себя больной с 10/Х, когда
появилась припухлость на тыле правой стопы. 12/Х почувствовала недомогание и боли в
стопе и на следующий день слегла в постель. Была высокая лихорадка. До этого на наружном
крае стопы имелась гноящаяся ссадина, теперь уже зажившая. Температура 39°, пульс 108.
На тыле стопы, в наружной его половине, резко ограниченная краснота, похожая на рожис-
тую, от которой начинаются полосы трункулярного лимфангиита, идущие по внутренней сто-
роне голени. Весь тыл стопы припух, причем здесь отмечается резкая болезненность. Около
наружной лодыжки небольшое цианотичное пятно. Кожа лоснится и блестит, точно полиро-
ванная. Самочувствие больной очень плохое. Распознана очень опасная подфасциальная флег-
мона тыла стопы, и 15/Х сделана операция под эфирным опьянением. Разрез длиной в 18 см
начат в латеральной половине тыла стопы и продолжен на голень. На всем протяжении этого
разреза была рассечена фасция стопы и голени и lig. cruciatum. Собственно флегмоны в
обычной форме не было, но подкожная клетчатка и фасция представляли редкую картину
ячеистого студенистого отека с явным переходом в нагноение. Экссудат помещался в резко
ограниченных крупных ячейках рыхлой клетчатки. На голени такого студенистого отека еще
не было, а лишь простой отек, но палец свободно проникал под фасцию. Рана выполнена
марлей с перекисью водорода, и нога фиксирована задней гипсовой шиной. После операции
быстро затихли боли и снизилась температура: на 6-й день она была уже нормальной. При
редких перевязках в ране находили много жидкого гноя, но она очень быстро очищалась и
отлично гранулировала, и 5/XI больную можно было выписать на амбулаторное лечение.
При исследовании гноя в мазке были найдены стрептококки. Посевы, обычные и анаэробные,
остались стерильными. Однако на основании клинической картины болезни и особенно харак-
терной красноты кожи с цианотическим пятном я не сомневаюсь, что это была анаэробная
флегмона. Найденный в мазках стрептококк, вероятно, анаэробный, на питательных средах
вырастить не удалось.
В обеих этих историях болезни надо отметить характерную черту, ко-
торую я считаю весьма важной для диагноза подфасциальных септических
флегмон, — это розовая яркая краснота кожи с очень определенными, почти
зубчатыми краями и своеобразный блеск кожи; кроме того, разлитая, часто

---

590 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
очень небольшая припухлость в области красноты и немного дальше за ее
пределами. Этот признак доминировал над всеми другими симптомами в
следующем случае смертельной септической флегмоны, пограничной между
флегмонами тыла стопы и флегмонами промежутка между ахилловым сухо-
жилием и глубокой фасцией голени, к которым мы сейчас перейдем.
Зин. П., 27 лет, поступила 2/VIII 1935 г. После перенесенного гриппа появилась силь-
ная боль в области левого голеностопного сустава. При поступлении сильнейшие боли, не-
большая отечная припухлость, розовая, сильно блестящая кожа во всей области голеностоп-
ного сустава и предплюсны. Движения в голеностопном суставе особенной боли не вызывают.
Очень тяжелое общее состояние: температура 39,6°, пульс 120; больная не спит по ночам,
бредит. Сердце и легкие в порядке, селезенка не прощупывается. Кровь: л. 9400, п. 7%,
с. 74%, лимф. 11%, мон. 8%. Распознана септическая параартикулярная флегмона, и 3/VIII
произведена операция под кратковременным эфирным наркозом. Сделаны разрезы позади обе-
их лодыжек; в промежутке между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени найде-
но немного гноя, имевшего необычный вид и очень похожего на крем. Третий разрез сделан
спереди, распрепарованы сухожилия разгибающих мышц, сосуды и нервы, и здесь найдено
ничтожное количество такого же гноя. Сзади проведена дренажная трубка и йодоформный
выпускник, а спереди — только выпускник. Состояние больной после операции не улучши-
лось. 3/VIII у нее констатирована плевропневмония, и в ночь на 5/VIII она умерла.