Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

слизистой оболочкой последнего; она была разрезана над введенным во влагалище корнцангом
и во влагалище введена дренажная трубка.
И эта операция не помогла. Через 3 недели после нее начались частые позывы на моче-
испускание и рези при нем. Мочи было мало, но при повторных исследованиях ее в осадке
находили лишь 2-8 лейкоцитов в поле зрения. Через 10 дней цистоскопия: емкость пузыря
уменьшена, слизистая нормальна и только в области дна имеется буллезный отек. В проме-
жутке между двумя последними операциями больная перенесла пневмонию.
При третьем обследовании было найдено, что спереди, т. е. в брюшной стенке, палеи
проникал глубже, чем прежде, и попадал, по-видимому, в предбрюшинную клетчатку. Моче-
вой пузырь был окружен гноем, и его легко можно было подтянуть пальцем кверху.
При спринцевании влагалища вода вытекала через боковой разрез (первый разрез) брюш-
ной стенки. Исследованием через влагалище ничего существенного в матке и параметриях не
найдено: матка подвижна, в параметриях инфильтратов нет.
Только после этой последней операции температура начала постепенно снижаться, выде-
ление гноя все уменьшалось. В конце июня больная, наконец, выздоровела.
Попробуем разобраться в трудных вопросах, поставленных нам болез-
нью Анисы С.
В ее анамнезе, как у Марии Ч., нельзя найти поводов к возникновению
параметрита, и при исследовании до операции мы не нашли связанной с
маткой воспалительной опухоли, мы нашли только инфильтрат у стенки
малого таза, который можно было истолковать как затек из флегмоны под-
вздошной ямы, которая у Анисы С, несомненно, была. Был найден и пер-
вичный очаг на стопе как повод для этой флегмоны.
Итак, не параметрит, а флегмона подвздошной ямки. Эта болезнь обыч-
ная, но необычны особенности ее, которые мы нашли у Анисы С. Их три:
отсутствие сгибательной контрактуры бедра, локализация воспалительной
опухоли в медиальной части подвздошной ямки и в брюшной стенке и ран-
ние симптомы раздражения мочевого пузыря. Обсудим их поочередно.
Флегмоны предбрюшинной клетчатки подвздошной ямки не всегда от-
личают от псоита и обычно думают, что сгибание бедра, всегда наблюда-
ющееся при этих заболеваниях, зависит от воспалительной контрактуры
подвздошно-поясничной мышцы. Это верно относительно псоита, но сгиба-
нию бедра при флегмоне подвздошной клетчатки можно дать другое объяс-
нение.
При сгибании бедра расслабляются брюшные мышцы и уменьшается
давление их на расположенный под ними гнойник, а следовательно, и боли.
Это бывает тогда, когда гнойник замкнут и еще ограничен пределами под-
вздошной ямы. У нашей же больной он не был ни замкнут, ни ограничен, а
далеко распространялся в толщу брюшной стенки и в малый таз. При раз-
гибании бедра, когда повышалось давление в подвздошной ямке, гной мог
переливаться в другие части обширной полости, и потому даже ходьба не
вызывала боли.
Теперь о необычной локализации флегмоны. Как правило, флегмона под-
вздошной клетчатки первично развивается в латеральной половине fossae
iliacae и лишь позже распространяется в медиальную ее половину, а иногда
последняя и вовсе остается незатронутой. У Анисы С, наоборот, первичная
локализация флегмоны была в медиальной части ямки, а латеральная оста-
лась незатронутой. В толщу брюшной стенки гной может проникнуть и из
обыкновенной подвздошной флегмоны через паховый канал, который начи-
нается в передней части подвздошной ямки, однако это бывает очень редко,
и гнойный затек при этом распространяется кнаружи, между косыми и попе-

---

400 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
речными мышцами живота. А у Анисы С. флегмона брюшной стенки лока-
лизовалась главным образом в передней и нижней частях живота. Значит,
мы должны найти другое объяснение этим брюшным затекам. Какое же?
При операции мы с несомненностью констатировали у Анисы С.
флегмону предпузырного пространства, хотя и не такую типичную, как у
Марии Ч. Вместе с тем мы считаем, что причиной ее болезни был пере-
нос по лимфатическим сосудам инфекции из гнойного очага на тыле стопы
в лимфатические железы корня нижней конечности. Как же это связать?
Имеют ли эти железы прямое отношение к предпузырному пространству?
Да, имеют, ибо мы уже знаем из разбора истории болезни Марии Ч., что
клетчатка бедренного канала сообщается с клетчаткой предпузырного про-
странства, а во внутреннем отверстии этого канала расположена одна из
глубоких паховых лимфатических желез — g\. lymphatica Rosenmulleri.
У Анисы С. именно эта железа могла быть гнойно воспалена, а не повер-
хностная группа паховых лимфатических желез с дальнейшим переходом
процесса на подвздошные, как это обычно бывает. От gl. Rosenmulleri и
началась у нее первичная флегмона превезикального пространства, а лока-
лизации в медиальной части подвздошной ямки и в толще брюшной стен-
ки были уже вторичными.
При разборе истории болезни Марии Ч. мы упоминали, что, по мне-
нию Старкова и Введенского, вполне возможен переход гноя из предпузыр-
ного пространства в подвздошную ямку по линии бокового прикрепления
laminae praevesicalis, ибо в их опытах на трупах желатина нередко шла этим
путем. Так могло случиться у Анисы С, и тогда вполне понятна локализа-
ция гноя в медиальной части подвздошной ямки. Возможен, однако, и дру-
гой путь. При всех операциях мы находили гной в клетчатке малого таза,
и очень ранние симптомы раздражения мочевого пузыря дают основание
думать, что эта клетчатка уже вскоре после начала болезни была инфициро-
вана из предпузырного пространства через слабую нижнебоковую часть
laminae praevesicalis. А из пристенной клетчатки малого таза гной легко
переходит через linea terminalis в клетчатку подвздошной ямки, образуя
боковые затеки (по терминологии Старкова). С этими затеками нам еще не
раз придется встречаться и потому сделаем небольшое отступление для опи-
сания их, а также и других возможных затеков из пристенного простран-
ства таза.
Старков вводил окрашенную желатину через трепанационное отвер-
стие в крестцовой кости. Она попадала прежде всего в ретроректальную
клетчатку, отсюда направлялась вдоль передней поверхности крестца вверх
и доходила до promontorium или до места деления аорты. Изредка она подни-
малась еще выше, до IV поясничного позвонка и до нижнего полюса почки.
Если количество желатины не превышало 600 мл, то она выше не поднима-
лась, а быстро разливалась вперед по пристенной клетчатке малого таза и
останавливалась у преграды — задней поверхности предпузырной пластин-
ки. В немногих случаях она прорывала эту фасцию и в небольшом количе-
стве проникала в предпузырное пространство. Это Старков называет перед-