KLİNİK Çalişma rehberi Çalişma konusu baş AĞrisi dönem V eğİTİm yili

KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ

Çalışma Konusu : Unutkanlık

Dönem : 5

Eğitim programının yer aldığı tarih :

1. Konunun tanımı
Unutkanlık, yaşlı populasyonda, demansiyel sendromlar olarak anılan kognitif bozuklulara yol açan hastalıkların çoğunun ortak belirtisidir. Demans, en az iki kognitif alanın, hastanın günlük yaşam aktivitelerini olumsuz etkileyecek derecede bozulması olarak tanımlanır.
2. Önemi
Demansiyel hastalıklar genellikle 60 yaşından sonra ortaya çıkarlar. Beklenen yaşam süresinin giderek uzaması nedeniyle görülme sıklığı giderek artan hastalıklardandır. Doğru ve erken tanı koymak tedavi başarısını olumlu etkilemektedir. Toplumda, yaşlı bireylerde görülen unutkanlıkların normal olduğuna ilişkin yaygın bir kanı vardır. Bu açıdan demans sendromları önemli bir halk sağlığı sorunudurlar.

3. Genel Bilgiler

Demans sendromları primer ve sekonder demanslar olarak ikiye ayrılarak incelenir. Primer demanslar, şu an için kesin nedeni bilinmeyen nörodejeneratif hastalıları oluşturur; Alzheimer hastalığı, frontotemporal demanslar, Lewy cisimcikli demans gibi. Sekonder demanslar ise demans nedeninin gösterilebildiği durumları betimler; Vitamin B₁₂ eksikliği, hipotiroidi, vasküler demans gibi.

Alzheimer hastalığı (AH): İstisnaları olmakla birlikte, ileri yaş grubunda görülür. En en sık demans nedenidir (Tüm demans olgularının 2/3’ü). Ülkemizde 70 yaşın üzerindeki kişilerde yaklaşık %8 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Sinsi başlaması ve yavaş ilerlemesi en önemli özelliğidir. Yakın bellek kusuru ile yeni bir bilginin öğrenilmesinin zorlaşması ve giderek olanaksız hale gelmesi en belirgin başlangıç belirtisidir. Yakın bellek kaybı yanı sıra kelime bulma güçlüğü şeklinde dil bozuklukları, dikkat, frontal yürütücü işlevler ile görsel mekânsal işlevler gibi kognitif alanlarda bozuklular klinik tabloya zamanla katılır. Bunların yansıması olarak; eşya kayıpları, işte-alışverişte unutkanlıklar, isim anımsayamama, yemek yaparken yemeğin altını tutturma ya da yakma, sorulan soruların tekrar tekrar sorulması gibi yakınmalar görülür. Davranışsal sorunlar, tabloya daha sonra eklenir.

AH’nin patolojik belirleyicileri nörofibriler yumaklar ve senil plaklardır. Patolojik süreçten en çok etkilenen nörotransmitter asetilkolindir. Asetilkolin AH’li hastaların beyinlerinde giderek azalır. Belirti ve bulgular azalan asetilkolin ile orantılı olarak şiddetlenir.

Beyinde görülen patolojik değişikler rastgele olmayıp, hastalığın klinik belirti ve bulgularını yansıtır şekilde öncelikle bellekle ilgili nöral şebekelerde (mezial temporal yapılardan) başlar. Bu bölgelerden paryetal ve frontal bölgelere yayılır.

AH’nin kesin tanısı biyopsi/otopsi materyalinde nörofibriller yumakların ve senil plakların gösterilmesi ile konur. Ancak öykü ve mental muayene özelliklerine dayanarak klinik tanıyı doğru koyma olasılığı %95-97’dir. Tanı koyma sürecinde öykü vazgeçilmezdir. Öykü hem hastadan, eğer hastanın yakınmalarını unuttuğu ya da gizlediği izlenimi alınırsa hem de onu yakından tanıyan birinden ayrı ayrı alınmalıdır. Bazen hastanın yanında onunla ilgili öykü almak hastayı rahatsız edebilir. Bu durumda, hasta yakını ile daha sonra görüşülmelidir.

Hastaya nörolojik muayeneden sonra mental muayene yapılmalıdır. Mental muayenede, özellikle tanıma sürecinin de bozulduğu bellek bozukluğunun saptanması, AH tanısı için çok değerlidir. Bellek bozukluğu yanı sıra, hastalığın evresine göre çeşitli şiddetlerde dikkat, dil, görsel mekansal işleve yürütücü işlev bozuklukları saptanır.

Laboratuvar incelemeleri AH için tanıya ulaşmaktan ziyade, benzer tablolara yol açma potansiyeli taşıyan klinik durumları dışlamak ve başka risk faktörlerini belirlemek amacıyla kullanılır. İstenecek incelemeler, kan biyokimyası, kan sayımı, B₁₂ vitamin düzeyi, tiroih hormon düzeyleri, sifilis serolojisi, kraniyal görüntüleme (Bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme). Şüphe duyulduğunda HIV, lomber ponksiyon, EEG.

Kesin tedavisi yoktur. Tedavide kolinesteraz inhibitörleri kullanılır. Bu ilaçlar hastalık sürecine kısmen ılımlı etkide bulunur.

Tanısı konulan AH’li bir hastadan yavaşça ilerleyen bir klinik tablo sergilemesi beklenir. Bu ilerleme tarzına aykırı bir durum, hastalık sürecine başka bir durumun karıştığını (enfeksiyon, dehidratasyon, vs.) düşündürür. Bu durumda yeni olayın saptanması ve tedavi edilmesi, AH’nı eski seyrine döndürmeye yeter.

Lewy Cisimcikli Demans (LCD)
Demans, parkinsonizm bulguları, görsel halüsinasyonlar ve klinik tablonun dalgalı seyretmesi temel belirtilerdir. AH gibi 60 yaşından sonra ortaya çıkar. Demans belirtileri ve buna ilişkin muayene bulguları AH’den ayrılamayabilir. Bu durumda halüsinasyonlar, parkinsonizm belirtileri ve dalgalanma tanı için yardımcıdır.

Patolojik olarak beyinsapı ve kortikal bölgelerde Lewy cisimcikleri bulunur.

AH’de olduğu gibi, LCD’da da kolinerjik defisit belirgindir. Tedavisinde, AH gibi kolinesteraz inhibitörleri kullanılır. LCD için önemli olan bir durum da nöroleptiklerin kullanımıdır. Hastalık seyri boyunca ortaya çıkması olası davranışsal belirtiler için nöroleptik ilaçlar kullanılmak zorunda kalınabilir. Nedeni kesin bilinmemekle beraber, nöroleptik ilaçların yan etkilerine karşı LCD hastaları özellikle duyarlıdırlar. Bu durumda yan etki proıfilleri nispeten daha az olan atipiknöroleptikler tercih edilmelidir.
Frontotemporal demans
Sıklıkla 45-65 yaş arasında başlar. Kişilik değişiklikleri, disinhibisyon, sosyal uygunsuzluk, yerinde duramama, sürekli dolaşma, uyarana bağımlılık temel klinik özelliklerdendir. AH’nin tersine bellek bozukluğu erken dönemde görülmez. Bu hastalarda iç görü de bozulmuştur. Hastalar genellikle kendileri hastaneye başvurmazlar, yakınları tarafından getirilirler. Muayeneye de koopere olmaları zordur. Yürütücü işlev bozuklukları, dikkat bozuklukları saptanır. Primitif refleksler sıklıkla bulunur.

Tipik öykü, muayene bulguları olduğunda tanı koymak zor değildir. Beyin görüntüleme ve diğer incelemeler, AH’de olduğu gibi, benzer durumları dışlamak amacıyla kullanılır. Tedavisi yoktur. Davranışsal belirtilere yönelik atipik nöroleptiklerden yararlanılabilir.

Vasküler demans
Beyin damar hastalığına sekonder gelişir. Her ne kadar hemorajik beyin damar hastalığına bağlı olabileceği gibi sıklıkla iskemik beyin damar hastalığına bağlı gelişir. Tıkalı damar büyükse, tıkalı damarın yol açtığı klinik tablo daha ağır olacağından demans tablosu anlamını yitirir ve saptanması olanaksızlaşır. Eğer tıkanan damarlar küçükse, ciddi bir fiziksel defisite yol açmadan önplanda zihinsel işlevleri bozar. Başlangıcı anidir. Başka beyin damar hastalığı gelişinceye kadar tablo stabil gider. Yeni bir beyin damar hastalığı gelişirse yeniden ani bir kötüleşme olur. Tablo bu şekilde basamaksı tarzda seyreder. Dikkat bozukluğunun ön planda olduğu demans, Parkinson hastalığına benzer belirtiler, idrar inkontinansı, temel belirti ve bulguları oluşturur. Tedavisi, bir başka beyin damar hastalığından hastayı korumaya yöneliktir.
Subdural hematom
Dura altına kanama sonrasında gelişen subakut demans nedenidir. Demans karakteri dikkat bozukluğunun önplanda olması şeklindedir. Fokal nörolojik muayene bulguları saptanabilir.
Depresyon
Depresyon tek başına görülebileceği gibi bazen demans sendromunun bir parçası olarak da ortaya çıkabilir. Dikkat bozukluğunun önplanda olduğu kognitif defisit görülür. Bazen depresyon ve demans iç içe geçebilir. Ayrım mental muayenede bellek bozukluğunun tipine göre yapılır. Depresyona özgü bellek bozukluğunda belleğin tanıma süreci korunmuşken AH’de tanıma süreci bozulmuştur. Bazı durumlarda demans-depresyon ayrımı depresyon tedavisine alıınan yanıta göre yapılır. Depresyon tedavisi ile düzelme olursa demansdan uzaklaşılır.
Bağlantılı konular-Anımsanacak bilgiler

Kognitif işlevler nelerdir? Bellek şebekesinin elemanları nelerdir? Lisan şebekesinin elemanları nelerdir? Yürütücü işlevler nelerdir? Yürütücü işlevler şebekesinin elemanları nelerdir? Dikkat şebekesinin elemanları nelerdir? Görsel mekansal işlevler şebekesinin elemanları nelerdir? Mental muayene

Unutkanlık yakınması ile başvuran bir olguda neler yapılmalı ve neler öğrenilmeli?

AŞAĞIDAKİ BASAMAKLARI ÇALIŞILAN KONU ÖZELİNDE UYGULAYIP ÖĞRENİNİZ. BUNU YAPARKEN HER BASAMAK İÇİN KUTU İÇİNDEKİ SORULARA YANIT ARAYINIZ

1. Doğru öykü al, öykü alırken konuya özgü önemli noktaları öğren

- Hastadan ve gerekirse bir yakınından öykü alınmalı. - Ne iş yapıyor, kimlerle kalıyor? - Yakınmalar ne zaman başladı? - Yakınmalar nasıl başladı; ani, sinsi, subakut? - Günlük yaşam aktivitelerini ne derecede etkiliyor? - Belleğin hangi komponenti etkilenmiş; yakın, orta, uzak bellek? - Yeni bir bilgiyi öğrenme kapasitesi nasıl? - Daha önce tanı almış mı? - Başka hastalığı var mı? - Yakın zamanda kafa travması geçirmiş mi? - Sosyal uygunluğu nasıl? - Yakınmalarının farkında mı? - Disinhibisyon belirtileri var mı? - Halüsinasyon var mı? - Yakınmaların seyri nasıl; hızlı, basamaksı, yavaş, dalgalı? - Tedavi almış mı? - Yürüme bozukluığu var mı? - İnkontinans var m? - Aile öyküsü var mı?

2. Çalışma konusuna özgü fizik bakı uygulamalarını öğren ve uygula

- TA, nabız, ateş parametrelerine bakılmalı - Nörolojik muayene - Mental muayene

3. Gerekli olan incelemeleri öğren

Kan biyokimyası Kan sayımı Vitamin B12 Tiroid hormon düzeyleri Sifilis serolojisi Beyin görüntüleme (BT veya MRG) Risk gruplarında HIV Gerekirse LP ve EEG

4. Klinik değerlendirme yap

Öykü güvenli alınabildi mi? Hipertansiyon, diyabet ya da kalp hastalığı var mı? Yakınmaların başlangıcı ve seyir özellikleri nasıl? Hangi kognitif işlev önplanda tutulmuş? Fokal nörolojik bulgu var mı? Yakınmalar günlük yaşam aktivitelerini ne derecede etkiliyor? Daha önce, kognitif bozukluk nedeniyle tanı almış mı? İlaç kullanmış mı? Tedaviye yanıt nasıl? İnkontinans var mı? Klinik tabloda dalgalanma var mı? Düşme, yürüyüş bozukluğu var mı?

5. Ayırıcı tanı yapmayı öğren

Klinik tablo demans mı? Primer ya da sekonder demans ayrımını yap. Ön planda hangi kognitif işlev bozulmuş? Vasküler risk faktörleri var mı?

6. İlişkili pratik girişimleri öğren

Mental durum muayenesi

7. Tedavi ilkelerini öğren

Kesin tedavinin olası mıdır? Hangi ilaçlar kullanılır? İlaçların komplikasyonları nelerdir? İlaç seçiminde nelere dikkat edilmelidir? İlaç dozları ne zaman, hangi gerekçeyle artırılır ya da azaltılır? Ne zaman ikinci ilaca geçilir? İlaç dışı tedaviler var mıdır? Tedavide fizik tedavi girişimlerinin rolünedir?

8. Konu ile ilgili toplumsal boyutu irdele

Demans türlerine göre, görülme sıklığı nedir? Demansın ileri yaşlarda normal olduğunu ilişkin kanını dayanağı nedir? İleri evre demansı olan hastalardaki bakım zorlukları nelerdir? Demanslı bir hastaya bakmanın bakıcıya getireceği yük nedir? Bakımevlerine hasta bırakmak konusunda kültürel eğilimiz nasıldır? Bunun avantajları ya dezavantajları nelerdir?

9. Konu ile ilgili mesleki değerler ve etik sorunları belirle

Hastalık ile ilgili hasta ve yakınlarına tanıyı açıklamak. Hastalığın doğası hakkında bilgi vermek Tedaviden beklentileri açıkça anlatmak. Tedavi sırasında oluşması muhtemel komplikasyonlar karşısında neler yapılabileceğini anlatmak. Hastaya nasıl davranılması gerektiği konusunda hasta yakınlarına bilgi vermek. Kognitif işlevleri giderek bozulan hastanın mali, sosyal sorumlulukları hakkında gerçekçi karar verme kapasitesinin de giderek bozulacağı konusunda uyarıcı olmak. İleride çıkması olası hukuki sorun ve sorumlulukların çözümlenmesine de yardımcı olması açısından, hastanın muayene bilgilerini iyi tutmak. Olası ise muayene sırasında hastanın kaleminden çıkmış muayene biçimlerine de yönelmek. Hastanın tercih edeceği tek bir Davranış Nörolojisi-Demans polikliniğinden izlenmesinin, hastalığın yönetilmesi açsından çok değerli olduğu konusunda bilgi vermek Evde yapılabilecek değişiklikler konusunda bilgi vermek. Hastalıkla ilgili eğitim broşürleri sunmak. Demans derneklerinden hasta ve yakınını haberdar etmek. İletişim kurmak konusunda yardımcı olmak.

10. Konu ile ilgili bilinmesi gereken klinik protokoller

- Demans evreleme ölçekleri nelerdir?

11. Tartışma konuları

Kognitif işlevler nelerdir? Kognitif işlevlerin nöral alt yapısı nasıldır? Kognitif bozukluklarla seyreden hastalıklar nelerdir? Demans nedir? Mental muayene nasıl yapılır?

12. Kaynaklar

- İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Ders Kitabı. Editör: A. Emre Öge Nobel Tıp Kitapevleri, 2004. - Davranışsal ve Kognitif Nörolojini İlkeleri Çeviri Editörüğ. Dr. Hakan Gürvit, 2000

13. Unutmadım –Yaptım-Öğrendim

Mental muayene Mini mental durum muayenesi