32
Российский кардиологический журнал
№ 7 (135) | 2016
32
Следует рассмотреть возможность
выполнения катетерной аблации
после первого эпизода устойчивой ЖТ
у пациентов с ИБС и ИКД.
IIа
B
184-186
Примечание:
а
— класс рекомендаций,
b
— уровень доказательности,
с
— ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
Сокращения: ЖТ — желудочковая тахикардия, ИБС — ишемическая болезнь
сердца, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
4.5.1.1. Пациенты со структурными заболеваниями сердца
(субстрат-ассоциированные тахикардии)
Катетерная аблация имеет большое значение
в лечении ЖТ или ФЖ на фоне рубцовых изменений
миокарда. По данным двух проспективных рандоми-
зированных многоцентровых исследований на паци-
ентах с ИБС, катетерная аблация при ЖТ уменьшает
вероятность последующих импульсов от ИКД и пре-
дотвращает повторные эпизоды ЖТ [187, 188]. Кате-
терная аблация часто применяется для устранения
непрерывной ЖТ
или электрического шторма
(повторные эпизоды ЖТ/ФЖ с частыми адекват-
ными импульсами от ИКД) и для уменьшения
частоты или предотвращения повторных эпизодов
стойкой ЖТ [183, 184, 187, 188].
ИКД-терапия эффективно устраняет ЖТ у паци-
ентов с ишемической и неишемической кардиомио-
патией, но не может предотвратить повторных эпизо-
дов аритмии. Согласно данным исследований, частые
срабатывания ИКД с нанесением шоков сопряжены
с высокой смертностью и ухудшением качества жизни
[189, 190]. Лечение ББ в сочетании с амиодароном
уменьшает число срабатываний ИКД, но
побочные
эффекты потенциально могут потребовать отмены
препаратов [156]. Как правило, субстратом ЖТ явля-
ется рубцовая ткань [191]. Целью катетерной аблации
в данном случае является перешеек с медленным
проведением (критическая точка) в круге ре-энтри
ЖТ. Круг ре-энтри может занимать несколько санти-
метров с вовлечением эндокарда, миокарда и эпи-
карда и иметь сложную трехмерную структуру [192,
193]. Субстрат-ассоциированная ЖТ в типичных слу-
чаях является мономорфной, и
у одного пациента
могут быть индуцированы несколько типов морфоло-
гии ЖТ. Морфология QRS зависит от точки выхода,
где волны ре-энтри уходят от зоны рубца и деполяри-
зуют миокард желудочков. Анализ поверхностной
ЭКГ с эпизодами клинически значимой ЖТ может
быть полезным во время картирования и выполнения
процедуры аблации. В случае неишемической кардио-
миопатии морфология QRS позволяет выявить паци-
ентов, которым с большей долей вероятности потре-
буется эпикардиальная аблация [194-197]. Выполне-
ние МРТ сердца перед процедурой аблации
обеспечивает неинвазивную оценку аритмогенного
субстрата у пациентов с ИМ в анамнезе [198] и у паци-
ентов с эпикардиальной ЖТ [199].
О полиморфной ЖТ говорят при постоянно меня-
ющейся морфологии QRS, часто в сочетании с острой
ишемией миокарда,
приобретенными или наслед-
ственными каналопатиями или желудочковой гипер-
трофией. У части таких пациентов, не отвечающих
на медикаментозную терапию, полиморфная ЖТ
с триггером в системе Пуркинье может быть устра-
нена с помощью катетерной аблации [200, 201].
Неинвазивное исследование структуры сердца,
наиболее предпочтительно выполненное МРТ, может
быть использовано для планирования и ведения про-
цедуры аблации при ЖТ [198]. Картирование и абла-
ция могут выполняться во
время продолжающейся
ЖТ (активационное картирование). Система трех-
мерного электроанатомического картирования
позволяет локализовать патологические рубцовые
изменения миокарда и выполнить катетерную абла-
цию на синусовом ритме (аблация субстрата) без
индукции ЖТ, которая может сопровождаться нару-
шениями гемодинамики. У пациентов с ЖТ и неста-
бильной гемодинамикой можно использовать некон-
тактную систему картирования. Существует
несколько техник, в
том числе точечная аблация
в области выхода возбуждения из круга ре-энтри
(деканалирование рубцовой ткани), нанесение
линейных поражений или аблация в зоне патологиче-
ской активности миокарда с целью гомогенизации
рубца [202-205]. Картирование и аблация ЖТ из эпи-
кардиального доступа наиболее часто выполняются
пациентам с ДКМП [206] или АКПЖ [207]. Потенци-
альные осложнения процедуры — повреждение КА
или случайная пункция расположенных рядом орга-
нов, паралич левого диафрагмального нерва и серьез-
ное кровотечение с последующей тампонадой сердца.
Пациенты с постинфарктными ЖТ имеют более
благоприятный прогноз
после выполнения катетер-
ной аблации по сравнению с нарушениями ритма при
кардиомиопатиях неишемического генеза [208]. Роль
процедуры в лечении устойчивой ЖТ оценивалась
в рамках пяти проспективных многоцентровых
исследований [184-188]. Почти у половины пациен-
тов были отмечены благоприятные исходы (т. е. отсут-
ствие клинических рецидивов ЖТ в период наблюде-
ния), при этом катетерная аблация была более эффек-
тивна, чем противоаритмические препараты.
Успех катетерной аблации ЖТ в каждом конкрет-
ном случае зависит от размеров постинфарктного
рубца, который можно оценить при анализе областей
низкоамплитудных сигналов в ходе электроанатоми-
ческого картирования [209]. Также исход операции
зависит от уровня и подготовки центра [210] и опыта
команды. Следует отметить,
что в литературе все
публикации по данной тематике принадлежат специ-
ализированным центрам.
Осложнения катетерной аблации у пациентов
с ЖТ и заболеваниями сердца могут включать инсульт,
33
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ
33
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
повреждение клапанов сердца, тампонаду сердца или
развитие АВ-блокады. Летальность, связанная с опе-
рацией, находится в пределах от 0% до 3% и наиболее
часто обусловлена наличием неконтролируемой ЖТ
в случае неуспешной процедуры [183-185, 187, 211].
Катетерная аблация считается общепризнанной
методикой для устранения различных субстратов ЖТ,
однако в настоящее время недостаточно данных про-
спективных рандомизированных исследований, под-
тверждающих уменьшение смертности после выпол-
нения операции у данной группы пациентов.
4.5.1.2. Пациенты без структурной патологии сердца
ЖТ у пациентов без структурной патологии сердца
наиболее часто наблюдается из зоны выходного
тракта (ВТ) ПЖ или ЛЖ. На поверхностной ЭКГ в 12
отведениях регистрируется морфология желудочко-
вых комплексов по типу блокады левой ножки пучка
Гиса (БЛНПГ) во время тахикардии из ВТ ПЖ,
в то время как при
тахикардии из ВТ ЛЖ наблюда-
ются изменения желудочковых комплексов по типу
БПНПГ с отклонением электрической оси сердца
влево. У данной группы пациентов катетерная абла-
ция является высокоэффективной, в то время как
риск ВСС обычно низкий. Достаточно редко встреча-
ется идиопатическая ЛЖТ с вовлечением дистальной
части системы Пуркинье. Катетерная аблация в боль-
шинстве случаев позволяет полностью излечить забо-
левание и редко сопровождается осложнениями.
Do'stlaringiz bilan baham: 
