|
Глава 26. Клинико-патофизиологические основы боли и обезболивания
430
по той же стороне на один—два сегмента и переходят на противоположную сторо-
ну, образуя спиноталамический путь, в составе бокового канатика белого вещества
спинного мозга и в его передних отделах поднимаются до продолговатого мозга
и далее — до ствола мозга.
Теория «воротного контроля боли» — одна из наиболее оригинальных кон-
цепций механизмов боли (Мелзак Р., 1981; Melzack R., Katz J., 2004). Основное
положение теории состоит в том, что импульсы, проходящие по тонким («боле-
вым») периферическим волокнам, открывают «ворота» в нервную систему, чтобы
достичь ее центральных отделов. Два обстоятельства могут закрыть ворота: 1) им-
пульсы, проходящие по толстым («тактильным») волокнам, и 2)определенные
импульсы, нисходящие из высших отделов нервной системы. Механизм действия
толстых периферических волокон, закрывающих ворота, заключается в том, что
боль, возникающая в глубоких тканях, таких как мышцы и суставы, уменьшается
путем контрраздражения — механического растирания поверхности кожи или ис-
пользования раздражающих мазей. Эти свойства имеют терапевтическое приме-
нение, например, использование высокочастотного низкоинтенсивного электри-
ческого раздражения толстых кожных волокон, известного как чрескожная элек-
тронейростимуляция или вибрационная стимуляция. Второй механизм (закрытие
ворот изнутри) вступает в действие в случае активации нисходящих тормозных
волокон из ствола мозга либо их прямой стимуляцией, либо гетеросегментарной
акупунктурой (низкочастотная высокоинтенсивная периферическая стимуляция).
В этом случае нисходящие волокна активируют интернейроны, расположенные
в поверхностных слоях задних рогов, постсинаптически ингибирующих желати-
нозные клетки, предотвращая тем самым передачу информации выше.
Ноцицептивная информация, поступившая в задние рога спинного мозга, по-
падает в мозг по восходящим ноцицептивным путям (спиноталамический тракт),
которые проходят в антеролатеральном (переднебоковом) квадранте спинного
мозга (см. рис. 26.1, с. 425).
В проведении боли важнейшее значение принадлежит спиноталамическому
тракту, который состоит из неоспино- и палеоспиноталамического путей. Пер-
вый его нейрон находится в спинномозговом узле. Его аксоны, соединенные
со свободными нервными окончаниями, проходят в задние рога спинного мозга
по задним спинномозговым корешкам. В заднем роге серого вещества спинного
мозга находится второй нейрон, аксоны которого начинаются от IV пластин за-
днего рога и многие переходят на противоположную сторону спинного мозга. Пе-
редний (вентральный) канатик белого вещества спинного мозга, смещаясь более
латерально восходящими волокнами этого пути, заканчивается в ядрах ствола
и зрительного бугра.
Считают, что более половины волокон спиноталамического тракта не достига-
ет таламуса. Он частично заканчивается в каудальной части ствола мозга, в основ-
ном в области гигантоклеточного ядра ретикулярной формации. Сюда стекается
световая и звуковая информация от конечностей тела. Эта область важна не столь-
ко для дискриминационной чувствительности, сколько для изменения чувстви-
тельности к ноцицептивному раздражителю. Повреждение гигантоклеточного ядра
ослабляет реакцию животных на боль, а его стимуляция усиливает ее. Кроме того,
спиноталамический путь отдает волокна, которые заканчиваются в среднем мозге,
особенно в клиновидном ядре и центральном сером околоводопроводном веще-
стве. Этот проводящий путь берет начало от I и V пластин заднего рога.
26.1. Физиология боли
431
26.1.2.3. Центральный аппарат системы боли
Большинство клеток спиноталамического пути проецируется в контрлатераль-
ный таламус, а нейроны спиноретикулярного тракта находятся в VII и VIII пла-
стинах заднего рога, в то время как спиноталамические и спиномезэнцефаличе-
ские нейроны концентрируются в I и V пластинах, а спиноцервикальный тракт —
в III, IV и V.
Спиноталамический тракт заканчивается в трех областях таламуса — вентро-
постеролатеральном ядре, задней группе ядер и медиальных таламических ядрах,
играющих различную функциональную роль в чувствительности. В вентропосте-
ромедиальном ядре заканчиваются также нейроны от ядер тройничного нерва.
В целом указанные ядра таламуса составляют так называемое вентробазальное
ядро, или вентробазальный комплекс, которому принадлежит важная роль в про-
ведении болевых импульсов.
Нейронное представительство туловища находится в вентропостеролатераль-
ном ядре таламуса, а лица — в вентропостеромедиальном.
Спиноталамические афференты разделяются на неоспиноталамический и па-
леоспиноталамический тракты. Неоспиноталамический тракт является филогене-
тически молодым, лежит в латеральных отделах спинного мозга (рис. 26.4). Нерв-
ные волокна этого пути поступают в вентропостеролатеральное ядро таламуса,
которое тесно связано с первой и второй соматосенсорными зонами коры.
Палеоспиноталамический путь (рис. 26.5), эволюционно более старый, лежит
в медиальной части ствола, связан с нейронами центрального серого околоводо-
проводного вещества, таламуса и ретикулярной формацией с различными зонами
коры.
Задняя группа ядер и ядра медиального таламуса также получают информацию
от лемнисковых путей о тактильной и глубокой чувствительности, но в значитель-
но меньшем объеме, чем вентропостеролатеральное ядро. Этот путь принимает
участие в передаче информации и формировании ощущения тупой локализован-
ной боли с обязательным участием надсегментарной реакции со стороны эндо-
кринной, сердечно-сосудистой системы, дыхания, мотиваций и защитной реакции.
Таким образом, спиноталамический тракт, достигая вентробазальных ядер та-
ламуса, образует специфическую систему боли.
Имеются сведения, что повреждение заднего таламуса у человека и животных
уменьшает болевую чувствительность, в то время как его электрическая стимуля-
ция вызывает ощущение жгучей боли.
В клинической практике при повреждениях таламуса у больных констатируют
развитие нарастающих с наступлением сна центральных или таламических болей,
крайне мучительных, с ощущением жжения в дистальных отделах руки, половине
лица, ногах. То, что эти боли нивелируются назначением бензодиазепинов (диа-
зепама, седуксена), свидетельствует о нарушении роли фильтра импульсов как в ре-
тикулярной формации, так и в самом таламусе.
В формировании болевых реакций организма значительную роль играет рети-
кулярная формация (см. рис. 26.5, с. 433) ствола и среднего мозга, обладающая
широкими функциональными связями с другими структурами головного мозга
и с обширными зонами его коры. Часть волокон спиноталамического тракта, окан-
чиваются на клетках ретикулярной формации на различных ее уровнях. Длинные
восходящие волокна спиноталамического тракта проходят через ретикулярную
формацию ствола мозга, оканчиваются непосредственно на ядрах ретикулярной
Do'stlaringiz bilan baham: |
